謝民 武志 李立超 丁濤 鄭茂華

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化的趨勢凸顯，慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)病人逐年增多，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。目前對于CSDH多數(shù)采用頭皮下切開鉆孔引流術(shù)或經(jīng)頭皮錐顱置管引流，極少數(shù)病人需要行開顱清除術(shù)。在治療中發(fā)現(xiàn)，部分高齡病人難以配合，術(shù)后仍可能出現(xiàn)不良并發(fā)癥。頭皮下切開引流和經(jīng)頭皮錐顱置管引流在臨床均為常規(guī)術(shù)式，本研究對以上兩種手術(shù)方式進(jìn)行對比，以期為此類高齡病人的治療提供更多依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 臨床資料 回顧分析蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2013年8月至2020年8月收治的80歲以上CSDH病人79例，其中男49例，女30例，年齡80～91歲，≥85歲以上者35例。既往明確外傷史57例，不明確者22例。主要臨床表現(xiàn)：均有不同程度頭痛頭暈感，意識輕度障礙7例，肢體肌力減弱52例，反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知功能障礙17例，精神行為異常6例。主要術(shù)前合并癥：糖尿病17例，高血壓31例，既往腦梗死29例，心臟手術(shù)史5例，肺部感染11例。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組44例和對照組35例。2組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確硬膜下血腫；(2)年齡≥80歲；(3)發(fā)病緩慢，有臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度昏迷；(2)嚴(yán)重凝血功能障礙；(3)急性腦外傷或大面積腦梗死。

表1 2組病人術(shù)前一般情況比較(n)

1.2 治療方法 所有病人均于24 h內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)后均口服阿托伐他汀鈣片，20 mg/d；術(shù)前收縮壓超過160 mmHg，舒張壓超過100 mmHg者給予口服降壓藥物，無法配合者給予微量泵控制血壓。觀察組采用經(jīng)頭皮直接錐顱引流：局麻后于血腫最厚處切開頭皮，以撐開器撐開頭皮，使用手搖鉆或者電動(dòng)鉆鉆顱骨形成一約1 cm骨孔，電凝硬腦膜后以尖刀片十字切開硬腦膜，后沿骨孔斜向上置入引流管，深度約3～4 cm，生理鹽水反復(fù)沖洗至顏色變淡，排氣滿意后填塞骨孔，常規(guī)縫合頭皮并連接負(fù)壓引流袋。引流管位置CT影像等見圖1。對照組采用局麻下頭皮下切開引流術(shù)：方向?yàn)檠[最厚處稍向后0.5～1 cm(血腫大部分位于額顳頂)或最厚處(血腫大部分位于前額)，顱錐稍向后(或向前)傾15°～20°，T型或者直錐依次刺透頭皮-顱骨，然后迅速刺透硬腦膜，引流管前端稍彎曲后置入，經(jīng)頭皮置管長度2.5～3.5 cm。要求術(shù)前測量血腫厚度，做好解剖標(biāo)識，避開重要血管，置管成功后可見暗黑色血性液體流出，緩慢釋放部分后，生理鹽水反復(fù)沖洗至顏色變淡，術(shù)中注意沖洗緩慢，頭位可適當(dāng)調(diào)整。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)48 h，注意監(jiān)測血壓、血糖。術(shù)后24、48 h復(fù)查頭顱CT，2組病人均于48 h內(nèi)拔除引流管。

注：a、b、c示2例病人術(shù)后CT及骨窗像引流管位置(紅色箭頭)，引流管向前傾斜，避開腦組織，a、c均可見明顯腦萎縮征象；d為經(jīng)頭皮錐顱后置管引流，頭皮及硬腦膜均無需切開圖1 經(jīng)頭皮錐顱后置管引流術(shù)CT骨窗像引流管位置及手術(shù)圖

1.3 評價(jià)內(nèi)容 比較2組術(shù)前一般情況、手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間、術(shù)后48 h頭顱CT及臨床癥狀緩解情況。

1.4 出院后隨訪 術(shù)后均通過電話隨訪，門診復(fù)查頭顱CT或MRI，時(shí)間為1月至2年不等。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)后48 h臨床癥狀緩解情況比較 2組術(shù)后48 h血腫減少、肌力恢復(fù)、頭痛緩解的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組病人術(shù)后48 h臨床癥狀緩解情況比較(n,%)

2.2 2組病人手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組病人手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間比較

2.3 2組病人術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組術(shù)后并發(fā)癥主要有頭皮血腫、新發(fā)顱內(nèi)出血、惡心嘔吐、顱內(nèi)感染，2組總的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(n, %)

2.4 隨訪情況 隨訪中共13例復(fù)發(fā)，其中觀察組7例，對照組6例，復(fù)發(fā)率分別是15.9%、17.1%，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。9例再次手術(shù)治療，效果亦明顯，無不良并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

絕大多數(shù)CSDH病人都有輕微頭部外傷史，尤以老年人多見，由于老年人腦組織減少，顱腔空間增大，腦與尖銳不平的顱底骨性結(jié)構(gòu)容易相對運(yùn)動(dòng)，當(dāng)額前及后枕部著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)度較大，容易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈；其次，靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒或者硬腦膜下積液也是血腫發(fā)生的原因[1-2]。也有部分老年病人無明顯外傷史，可能與營養(yǎng)不良、腦萎縮、用力活動(dòng)(如急剎車、用力大便)、長期口服抗凝藥物或血管性病變等有關(guān)[3-4]。CSDH在硬膜下血腫中約占25%，占顱內(nèi)血腫的10%，其中雙側(cè)血腫發(fā)生率高達(dá)14.8%[5]，在普通人群中發(fā)病率約為0.05%，而70歲以上人群發(fā)病率達(dá)5.8%[6]。

高齡CSDH病人癥狀具有多樣性，輕微腦外傷病人常有數(shù)周、數(shù)月的中間緩解期，甚至可以沒有癥狀，當(dāng)血腫逐步增大時(shí)病人早已遺忘病史，易誤診，影響及時(shí)治療[7]。頭顱CT檢查常為首選，CT及MRI的廣泛應(yīng)用提高了CSDH的早期診斷率，MRI檢查對于頭顱CT呈等密度的血腫或積液圖像顯示更加良好[8-9]。因高齡病人身體耐受性多較差，目前多建議采用微創(chuàng)手術(shù)治療，局麻下錐顱或鉆孔引流術(shù)使絕大多數(shù)病人獲益明顯[10]。和年輕病人不同，高齡病人多伴有腦萎縮等，腦與硬膜間隙的存在或擴(kuò)大，導(dǎo)致術(shù)后腦膨起困難，幾乎很難達(dá)到影像學(xué)上硬膜下血腫的完全消失。

本研究中手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，由于高齡病人常伴有骨質(zhì)疏松或鈣流失，顱骨較易刺透，故觀察組手術(shù)時(shí)間短，無需切開頭皮和硬腦膜，創(chuàng)傷更小，和對照組頭皮切開鉆孔引流效果無差異，但手術(shù)時(shí)間、切口長度和住院時(shí)間均明顯縮短，對高齡病人而言更易耐受。術(shù)后均要求絕對臥床至拔管后，囑逐步活動(dòng)，同時(shí)積極控制高血壓、糖尿病等合并癥；保持大小便通暢，適當(dāng)靜脈補(bǔ)液，鼓勵(lì)多飲水，疼痛明顯者可行靜脈泵止疼藥物治療。2組均無病人死亡，全部病人臨床癥狀均有不同程度緩解，手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥亦非致命性的，經(jīng)保守治療后均恢復(fù)良好。

本研究隨訪過程中有16.46%的病人血腫復(fù)發(fā)，主要影響因素包括：(1)病人自身因素，如糖尿病、單側(cè)或雙側(cè)血腫；(2)血腫影像學(xué)表現(xiàn)如術(shù)前CSDH的血腫量和血腫厚度與復(fù)發(fā)有關(guān)，且血腫量和血腫厚度值越大，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性越高；(3)藥物的影響，如長期服用抗凝藥物或血液系統(tǒng)疾病等；(4)再次顱腦外傷或腦卒中病史等。但因病人均處于高齡，部分病人死于其他基礎(chǔ)疾病或意外傷害等，難以進(jìn)行長期有效隨訪，病人的中、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍需要跟蹤研究。