張雅靜

天津市公安醫(yī)院心內(nèi)科 (天津 300000)

原發(fā)性高血壓會(huì)導(dǎo)致患者頭暈、頭疼、心悸、疲乏等，是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。原發(fā)性高血壓需長(zhǎng)期控制血壓水平，多數(shù)患者通過(guò)一個(gè)完整的治療計(jì)劃可使血壓控制在目標(biāo)水平，但部分患者依從性較差，用藥過(guò)程中往往存在漏服、隨意調(diào)整劑量和次數(shù)等情況，可導(dǎo)致病情加重，甚至發(fā)展為頑固性高血壓。目前，頑固性高血壓被定義為：使用3種以上降壓藥(包括利尿劑)聯(lián)合治療仍不能使血壓降到140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，或需使用4種降壓藥血壓才可達(dá)標(biāo)的疾病[1]。頑固性高血壓會(huì)增加心肌梗死、卒中、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的身心危害較大。本研究旨在對(duì)頑固性高血壓的發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病原因

頑固性高血壓的發(fā)病原因較復(fù)雜，其中高齡、女性、左心室肥厚基線收縮壓水平高以及頑固性高血壓家族史都是頑固性高血壓的易患因素，此外，還有許多因素可促使頑固性高血壓的發(fā)生。

1.1 生活方式

不良的生活方式會(huì)增加高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)，如高糖、高脂與高鹽飲食，飲酒等。其中高糖、高脂飲食可導(dǎo)致患者血糖、血脂升高，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(rein-angiotensin-aldosterone system，RAAS)，導(dǎo)致下丘腦-垂體軸紊亂、壓力反射障礙、低脂聯(lián)素血癥、高瘦素血癥等，并可能引發(fā)內(nèi)臟脂肪病變，導(dǎo)致血壓升高，并逐步發(fā)展為頑固性高血壓[2]。而過(guò)量攝入食鹽可造成體內(nèi)水和鈉鹽的潴留，導(dǎo)致血管平滑肌腫脹，管腔變細(xì)，增加血管阻力，加重腎與心臟的負(fù)擔(dān)，引起排出障礙，進(jìn)而導(dǎo)致納潴留而出現(xiàn)高血壓。大量飲酒可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)皮素及腎素-血管緊張素系統(tǒng)等，會(huì)導(dǎo)致患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)增加，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血壓升高，且炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)相互作用，加重對(duì)靶器官及血管內(nèi)皮的傷害，導(dǎo)致血壓難以控制，發(fā)展為頑固性高血壓。張俊等[3]的研究證實(shí)了高鹽飲食、飲酒等是高血壓的危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者需注意改善不良生活方式，以免發(fā)展為頑固性高血壓。

1.2 藥物因素

藥物引起的高血壓較為常見(jiàn)，但易被忽略。臨床上有許多藥物可升高血壓或有拮抗降壓藥物的作用，此外，在停用某些抗高血壓藥物時(shí)，可引起高血壓反彈，導(dǎo)致頑固性高血壓。這是血壓難以控制的一個(gè)較隱蔽的原因，較常見(jiàn)的藥物有如下3種。(1)避孕藥：口服類(lèi)型的避孕藥物中含有雌孕兩種激素，其中雌激素可導(dǎo)致肝膽增加腎素底物的分泌，增強(qiáng)血漿腎素活性，使血管緊張素分泌量升高，引起血管收縮導(dǎo)致血壓不斷升高；孕激素可直接作用于腎小管，導(dǎo)致水、鈉潴留，從而促使血壓難以控制。因此，高血壓女性可改用其他避孕方式，以此避免出現(xiàn)頑固性高血壓。(2)非甾體消炎藥：非甾體消炎藥可影響鈉利尿并引起擴(kuò)容，抑制腎臟內(nèi)擴(kuò)容管的前列腺素，進(jìn)而對(duì)抗利尿劑、β受體阻滯劑的降壓效果，導(dǎo)致血壓難以控制。因此，高血壓患者服用非甾體消炎藥時(shí)必須進(jìn)行咨詢(xún)，盡量選擇比較安全、副作用較小的藥物。(3)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素會(huì)造成水鈉潴留，降低利尿劑與其他降壓藥物的療效，導(dǎo)致血壓控制不佳[4]。因此，高血壓患者使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需注意藥物使用的禁忌證。此外，臨床還有其他藥物也可影響血壓水平，如甘草、興奮劑、免疫抑制劑等，加上新藥的不斷出現(xiàn)，可能對(duì)血壓產(chǎn)生影響，臨床仍需不斷進(jìn)行探討、分析。

1.3 繼發(fā)疾病

大多數(shù)頑固性高血壓發(fā)生在原發(fā)性高血壓患者中，部分患者血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，即繼發(fā)性高血壓。臨床研究發(fā)現(xiàn)，嗜鉻細(xì)胞瘤會(huì)引發(fā)陣發(fā)性高血壓，使患者的血壓突然升高，并伴有心悸、心律失常癥狀，其原因?yàn)?，嗜鉻細(xì)胞瘤為起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織的腫瘤，可持續(xù)性或間斷釋放兒茶酚胺，致使血壓水平升高[5]。此外，原發(fā)性醛固酮增多癥是由腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多引起的，可導(dǎo)致體內(nèi)鈉潴留、低血鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低動(dòng)脈血管舒張功能，使血壓升高。Lai等[6]研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征引發(fā)交感神經(jīng)活性增加，導(dǎo)致體液潴留、外周血管阻力及心排血量增加，導(dǎo)致血壓不斷升高。值得注意的是，臨床還有較多繼發(fā)性疾病可導(dǎo)致頑固性高血壓，針對(duì)此情況需積極治療原發(fā)疾病，采用合理的藥物控制血壓。

2 治療方法

2.1 生活方式調(diào)整

不良的生活方式會(huì)加重高血壓患者的病情，誘發(fā)頑固性高血壓。堅(jiān)持低脂及低鹽飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽、控制體質(zhì)量并保持良好的作息習(xí)慣、平和的心態(tài)可有效降低血壓水平。有研究表明，在短期內(nèi)對(duì)頑固性高血壓患者采取強(qiáng)化定期隨訪管理可加強(qiáng)醫(yī)患交流，提高患者的依從性，使其改善不良的生活方式，進(jìn)而強(qiáng)化血壓的控制效果[7]。因此，堅(jiān)持健康的生活方式對(duì)于頑固性高血壓的治療具有重要意義。

2.2 藥物治療

利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、交感神經(jīng)抑制劑、鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blockage，ARB)、β受體阻滯劑等均為臨床常用的高血壓治療藥物[8]。但頑固性高血壓患者常需多種藥物聯(lián)合治療才能有效控制血壓，如ACEI/ARB+CCB+利尿劑或擴(kuò)血管藥物+利尿劑+減緩心率藥物，若患者的血壓控制效果仍不理想，可靜脈推注α1受體阻滯劑+β1受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑、醛固酮拮抗劑等藥物，以強(qiáng)化降壓效果。郭浩等[9]的研究結(jié)果顯示，ARB+利尿劑+β受體阻滯劑聯(lián)合治療頑固性高血壓患者的效果較好。但臨床選擇藥物聯(lián)合治療時(shí)，需依據(jù)頑固性高血壓患者的自身情況合理用藥，如血容量增多者可加用利尿劑治療，周?chē)茏枇ι哒呖杉佑肁CBI治療，心搏量升高者可加用β受體阻滯劑治療，必要時(shí)可聯(lián)用第4種降壓劑。

除西藥治療外，中醫(yī)療法也逐漸被用于頑固性高血壓的臨床治療中。中醫(yī)將高血壓歸于“眩暈”范疇，通過(guò)辨證治療對(duì)頑固性高血壓患者采取中藥湯劑、針灸、按摩等療法輔助西醫(yī)治療，以便強(qiáng)化治療效果。曾望遠(yuǎn)等[10]研究表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用祛瘀活血中藥治療頑固性高血壓患者可降低血壓水平。劉寶宏等[11]研究顯示，西藥結(jié)合針灸對(duì)高血壓有顯著療效。上述研究均提示，中醫(yī)療法對(duì)頑固性高血壓患者有一定的療效，但有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合的療法仍需進(jìn)一步探究，以便為患者提供更有效的降壓方案。

2.3 基因治療

頑固性高血壓的基因治療包括正義基因治療、反義基因治療。正義基因治療是將血管舒張基因經(jīng)相關(guān)載體導(dǎo)入患者體內(nèi)，使其表達(dá)特定蛋白，從而降低血壓水平。反義基因治療是通過(guò)抑制血管收縮來(lái)達(dá)到降壓目的，療效顯著，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、安全性高[12]。但目前基因治療受價(jià)格昂貴、載體種類(lèi)少、操作技術(shù)復(fù)雜、基因多態(tài)性等影響，停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，具體臨床應(yīng)用效果有待進(jìn)一步研究。

2.4 手術(shù)治療

經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)去除術(shù)是臨床治療頑固性高血壓患者的常用術(shù)式。腎交感神經(jīng)在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保障腎功能、維持血壓方面具有重要作用。腎交感消融術(shù)是通過(guò)對(duì)抗交感神經(jīng)的過(guò)度興奮來(lái)降低血壓。高東來(lái)等[13]于研究中對(duì)11例頑固性高血壓患者進(jìn)行腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)患者3個(gè)月后血壓均下降。馬龍和鄭雨婷[14]的研究也證明，經(jīng)導(dǎo)管去腎臟交感神經(jīng)治療頑固性高血壓患者的效果顯著。

顯微血管減壓術(shù)、頸動(dòng)脈竇壓力反射刺激治療等也被用于治療頑固性高血壓患者。其中顯微血管減壓術(shù)常用于治療三叉神經(jīng)痛，但該術(shù)式因解除局部血管壓力的效果被用于高血壓患者的臨床治療中。郝玉軍等[15]、宗強(qiáng)等[16]均于研究中證實(shí)顯微血管減壓術(shù)治療頑固性高血壓患者的療效顯著。而頸動(dòng)脈竇壓力反射刺激治療主要通過(guò)植入Rheos壓力反射高血壓治療系統(tǒng)、利用電刺激激活頸動(dòng)脈竇壓力反射來(lái)達(dá)到激活患者自身血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)、降低血壓的目的。蔣琳琳和王增武[17]于研究中證實(shí)壓力感受性反射激活療法可有效治療頑固性高血壓患者。但有關(guān)該療法如何與藥物聯(lián)用強(qiáng)化療效、如何提高手術(shù)安全性等方面仍需進(jìn)一步探究。

3 小結(jié)

頑固性高血壓的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)。臨床治療頑固性高血壓患者時(shí)，除了囑患者改變常規(guī)的生活方式外，常采用聯(lián)合用藥的方法治療頑固性高血壓患者，且中醫(yī)輔助西醫(yī)治療也逐漸被用于臨床治療中，可強(qiáng)化降壓效果。此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因治療、手術(shù)治療也逐漸成為研究熱點(diǎn)，有望成為治療頑固性高血壓的新方式。