王雪青

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (天津 300451)

胃穿孔屬于臨床常見急腹癥，主要由胃潰瘍、胃癌等導(dǎo)致，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快等特點，可造成胃內(nèi)容物流入腹腔引發(fā)中毒和炎癥等不良情況[1]。急性胃穿孔常發(fā)生于夜間空腹或飽食后，可出現(xiàn)突發(fā)刀割樣劇烈腹痛，且疼痛可迅速蔓延至全腹，加重患者痛苦，若未得到及時有效的治療，還易引發(fā)腹腔感染、急性腹膜炎等并發(fā)癥，危及患者的生命安全[2]。因此，對急性胃穿孔患者實施安全有效的治療至關(guān)重要。既往臨床治療胃穿孔患者以保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸分泌等綜合治療方式為主，雖可改善患者的臨床癥狀，但胃穿孔急性發(fā)作后易加快中毒、感染和炎癥進(jìn)展，藥物治療無法有效控制病情進(jìn)展，進(jìn)而影響患者預(yù)后。因此，對于急性胃穿孔患者，臨床應(yīng)早期行手術(shù)治療，這對控制病情進(jìn)展、改善患者預(yù)后具有積極的意義。本文即對急性胃穿孔患者的手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)

傳統(tǒng)開腹手術(shù)是臨床治療急性胃穿孔患者的常用術(shù)式，手術(shù)操作空間大，可為操作醫(yī)師提供寬闊的手術(shù)視野，利于醫(yī)師在短時間內(nèi)完成手術(shù)操作；同時，傳統(tǒng)開腹手術(shù)可發(fā)現(xiàn)胃部或消化道其他病灶并進(jìn)行對癥處理，有助于預(yù)防病情復(fù)發(fā)，降低二次手術(shù)風(fēng)險[3]。但是，開腹手術(shù)切口較大，術(shù)中出血量較多，且術(shù)后易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，影響康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限；此外，開腹手術(shù)易傷及患者腹部內(nèi)臟、神經(jīng)、血管等組織，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程，不利于患者預(yù)后[4]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)開腹手術(shù)會在影響患者康復(fù)進(jìn)程的同時增加住院費用，進(jìn)而增加經(jīng)濟(jì)壓力，影響患者康復(fù)依從性，進(jìn)而影響預(yù)后[5]。

2 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)是目前外科常用的微創(chuàng)術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有切口小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點。在手術(shù)過程中，醫(yī)師可通過腹腔鏡放大功能發(fā)現(xiàn)細(xì)微病灶，利于清除小病灶，預(yù)防病情復(fù)發(fā)[6]；同時，腹腔鏡手術(shù)不易傷及其他臟器和神經(jīng)組織，與開腹手術(shù)相比，安全性更高[7]。相關(guān)研究指出，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，采用腹腔鏡手術(shù)治療急性胃穿孔患者，可縮短患者術(shù)后康復(fù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善胃腸動力學(xué)指標(biāo)[8]。經(jīng)分析，腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)優(yōu)于開腹手術(shù)的原因可能為：(1)腹腔鏡小切口優(yōu)勢可減輕應(yīng)激反應(yīng)對胃腸動力的刺激作用，還可減輕應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)的兒茶酚胺釋放，從而減少胃泌素合成，利于增強(qiáng)機(jī)體抑酸能力，減輕胃腸黏膜損傷；(2)腹腔鏡手術(shù)可減輕交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的胃腸運(yùn)動抑制，促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動，進(jìn)而縮短胃腸功能恢復(fù)時間?？傊?，腹腔鏡手術(shù)治療急性胃穿孔患者的價值較高。目前，臨床常用的腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡胃大部切除術(shù)。

2.1 腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)是治療急性胃穿孔患者常用且效果較佳的一種術(shù)式，術(shù)中可在不牽動、拉扯各器官的情況下進(jìn)行多角度觀察，誤診、漏診風(fēng)險較低，且該術(shù)式受內(nèi)環(huán)境的干擾小，可避免空氣中細(xì)菌對腹腔的刺激，進(jìn)而降低術(shù)中、術(shù)后感染風(fēng)險[9-10]；此外，該術(shù)式操作相對簡單，手術(shù)時間短，且對胃部造成的創(chuàng)傷較小，有助于患者術(shù)后胃腸功能盡早恢復(fù)[11]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)對急性胃穿孔患者胃腸功能的影響較小，可縮短患者術(shù)后康復(fù)時間[12]。但是，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)僅適用于穿孔時間短、出血程度輕、無幽門梗阻的患者，近期療效顯著[13]，不適用于胃穿孔合并腹腔膿腫、化膿性腹膜炎等患者[14]；此外，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，易增加二次手術(shù)率，從而加重患者痛苦[15]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，穿孔直徑、腹膜炎均是腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素[16]。由此可見，針對具有上述危險因素的患者，臨床應(yīng)為其選擇更為合理的術(shù)式，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2.2 腹腔鏡胃大部切除術(shù)

腹腔鏡胃大部切除術(shù)是治療急性胃穿孔患者的另一重要手術(shù)方式，通過將患者部分胃切除，可減輕胃部主細(xì)胞和胃壁細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而抑制胃酸過度分泌，減輕胃刺激，實現(xiàn)臨床治療的目的[17]。該術(shù)式需切除患者約60%全胃，可有效清除潰瘍及穿孔病灶，在達(dá)到治療目的的同時預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，最終達(dá)到治療的目標(biāo)[18]。此外，腹腔鏡胃大部切除術(shù)適用于長期反復(fù)發(fā)作或難治性胃穿孔患者，尤其對于穿孔面積較大的患者療效顯著[19]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡胃大部切除術(shù)治療急性胃穿孔患者，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[20]，因此，對于穿孔面積較大的急性胃穿孔患者，可考慮行腹腔鏡胃大部切除術(shù)。但是，腹腔鏡胃大部切除術(shù)會在一定程度上影響患者的胃容量及術(shù)后進(jìn)食，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[21]；此外，腹腔鏡胃大部切除術(shù)后患者出血量較多，不利于切口愈合，且術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)較慢，需長期行腸外營養(yǎng)支持，在一定程度上影響術(shù)后恢復(fù)?？傊?，腹腔鏡胃大部切除術(shù)對急性胃穿孔患者術(shù)后康復(fù)及安全性均有一定的不良影響[22]。由此可見，腹腔鏡胃大部切除術(shù)治療急性胃穿孔患者雖可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，達(dá)到治療的目標(biāo)，但術(shù)后康復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，安全性有待提升，建議未來臨床在實施腹腔鏡胃大部切除術(shù)時，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測，術(shù)后加強(qiáng)對患者的康復(fù)管理，以保證手術(shù)安全性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3 小結(jié)

急性胃穿孔患者的預(yù)后與穿孔面積、穿孔部位等有關(guān)，大部分患者需通過手術(shù)治療改善病情。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，在治療急性胃穿孔患者中具有顯著的優(yōu)勢。其中，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)是臨床常用的術(shù)式，主要適用于穿孔面積較小、無腹腔并發(fā)癥及輕中度病情的患者，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，利于早期康復(fù)；但受多種因素的影響，該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。腹腔鏡胃大部切除術(shù)適用于穿孔面積較大，合并感染、梗阻等并發(fā)癥的患者，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；但該術(shù)式對胃腸功能的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，可能會影響患者遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況。因此，臨床在治療急性胃穿孔患者時，應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的術(shù)式，在保證療效的同時，提高手術(shù)安全性，以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。