付金香，祁 爍，陳曉珩，李 哲，李會(huì)龍，黃 盛，張 磊，丁治國(guó)△

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種自身免疫性疾病［1］。由日本九州大學(xué)Hakru Hashimoto 1912年在德國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上首先報(bào)道而得名［2］。近年來(lái)發(fā)病率呈逐年增多趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）升高。可損害甲狀腺濾泡，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退（Hypothyroidism），為甲減的主要原因之一［3］。由于HT 發(fā)病機(jī)制不明，故指南中缺乏有效的治療方法，國(guó)際公認(rèn)建議每半年到1 年隨訪(fǎng)1次，發(fā)展為甲減則需甲狀腺素替代治療，需終身服藥且副作用大［4］?，F(xiàn)代研究［5］發(fā)現(xiàn)，本病與情緒障礙、甲狀腺惡性腫瘤及其他自身免疫性疾病關(guān)系密切，常同時(shí)患病，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康。

HT在中醫(yī)中沒(méi)有對(duì)應(yīng)的病名，由于HT患者頸前甲狀腺區(qū)域腫大，故將其歸為中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇［6］。大量臨床研究［7］表明中醫(yī)中藥治療HT 在降低甲狀腺抗體滴度、改善臨床癥狀等方面效果顯著。丁治國(guó)教授根據(jù)甲狀腺疾病的臨床特點(diǎn)，創(chuàng)新性提出了“靨本相應(yīng)”理論，即癭病的發(fā)生與身體之本（機(jī)體內(nèi)環(huán)境）功能失調(diào)密切相關(guān)，一方面“靨”影響“本”的功能，另一方面“本”失調(diào)又可誘導(dǎo)“靨”發(fā)病，并適時(shí)提出“窗口期”概念，認(rèn)為應(yīng)在甲狀腺疾病發(fā)現(xiàn)早期、病情尚輕階段及時(shí)辨證施治，糾正人體內(nèi)環(huán)境紊亂，避免HT 對(duì)甲狀腺結(jié)構(gòu)及功能造成的不可逆損害?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)

1.1 情志因素《諸病源候論·癭候》記載“癭者，由憂(yōu)恚氣結(jié)所生?！弊钤缰赋霭`病的主要病因是情志。《三因極一病證方論·癭瘤證治》云：“此（癭）乃因喜怒憂(yōu)思有所郁而成也”“隨憂(yōu)愁消長(zhǎng)”。明確指出了癭病的發(fā)生發(fā)展與情志變化關(guān)系密切。丁教授認(rèn)為：情志因素為HT 發(fā)生的首要原因，大多數(shù)HT 患者臨床表現(xiàn)為情志抑郁、憂(yōu)思郁結(jié)，導(dǎo)致肝失條達(dá)、脾失健運(yùn)、氣機(jī)郁結(jié)影響氣血津液正常輸布，有形實(shí)邪聚結(jié)于頸前而發(fā)為癭??；情緒急躁、難以自控，或暴怒傷肝，肝失疏泄，氣郁日久化火，灼傷津液而成痰，痰火壅結(jié)于頸前而成癭。

1.2 飲食水土《諸病源候論》言：“諸山水黑土中，出泉流水者……常食令人做癭病?！闭f(shuō)明飲食水土為癭病的重要致病原因。丁教授指出：飲食水土對(duì)甲狀腺疾病起至關(guān)重要作用，尤其碘元素的攝入。碘為甲狀腺素合成原料，體內(nèi)碘含量過(guò)多或過(guò)少均可影響甲狀腺功能。HT 呈現(xiàn)沿海地區(qū)密集發(fā)病，隨著碘鹽的普及以及各種含碘調(diào)味料的問(wèn)世，全國(guó)各地均存在碘攝入過(guò)多問(wèn)題，現(xiàn)代研究［8］表明飲食含碘量過(guò)高可致HT。此外，硒元素、維生素D［9］的缺乏均與HT 發(fā)病密切相關(guān)。飲食水土影響脾胃功能，脾失健運(yùn)，痰飲內(nèi)生，進(jìn)而痰壅結(jié)頸前而成癭。

1.3 個(gè)人體質(zhì)《圣濟(jì)總錄》中首次提出：“婦人多有之，緣憂(yōu)恚有甚于男子也。”指出婦人易患癭病，現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查亦顯示HT 女性患者為男性患者的5-10 倍。丁教授指出：肝經(jīng)循行過(guò)頸部，女子以肝為先天，女性特有的生理結(jié)構(gòu)決定HT 的易感性。此外，HT 亦呈家族密集發(fā)病，可見(jiàn)，先天稟賦不足、肝腎虧虛亦為HT發(fā)病的重要原因。

1.4 六淫邪毒《外科真詮》云：“癭瘤多外因六邪，營(yíng)衛(wèi)氣血凝郁”。HT 亦可因外感六淫及毒邪而發(fā)病。丁教授認(rèn)為甲狀腺位于頸部體表，易受風(fēng)、熱、濕邪侵襲，亦或受邪毒侵犯，發(fā)為癭腫。現(xiàn)代研究表明病毒感染、射線(xiàn)、外傷均可致HT。

情志因素、飲食水土、個(gè)人體質(zhì)、六淫邪毒為HT 主要致病因素，肝氣郁滯、脾虛痰阻、氣滯血瘀為HT 基本病機(jī)，氣、痰、瘀壅滯頸前為基本病理因素。各醫(yī)家治療HT 大多采用疏肝解郁、理氣散結(jié)、化痰祛瘀治法。丁教授認(rèn)為陰虛火旺、熱毒熾盛、濕濁內(nèi)阻、脾腎陽(yáng)虛亦為HT 基本病機(jī)，肝郁氣滯日久化熱傷陰、肝火上濁津液，陰虛火旺，臨床表現(xiàn)為口干燥熱、心煩失眠；外感熱毒之邪，則口燥咽痛，頸旁瘰疬腫痛；脾氣虧虛，則神疲乏力、升清降濁失司，濕濁內(nèi)阻，大便黏膩不暢；日久及腎，脾腎陽(yáng)虛，則畏寒肢冷，肢體浮腫。HT 病程較長(zhǎng)，初期病位在肝，中期在肝脾，后期及腎，病性虛實(shí)夾雜，因此在HT 發(fā)現(xiàn)早期及時(shí)辨證施治為本病治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

2 臨床癥狀

HT 為甲狀腺慢性炎癥性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為早期臨床癥狀常不典型。甲狀腺?gòu)浡阅[大、血清TGAb及TPOAb升高往往需要甲狀腺專(zhuān)項(xiàng)檢查才能發(fā)現(xiàn)。丁教授認(rèn)為甲狀腺（靨）為人體重要內(nèi)分泌器官，其發(fā)病與身體之本（機(jī)體內(nèi)環(huán)境）功能失調(diào)密切相關(guān)，即“靨本相應(yīng)”理論的內(nèi)核，為中醫(yī)學(xué)“整體觀(guān)念”的延伸?！坝兄T內(nèi)，必形諸外”，HT 發(fā)病，必然存在全身臟腑功能失調(diào)情況。丁教授總結(jié)出HT 患者的10 大臨床表現(xiàn)：1）情志不暢，HT 患者多見(jiàn)脾氣急躁、難以自控，或情緒抑郁、心情低落，抑或生活中曾出現(xiàn)過(guò)高壓力階段，曾經(jīng)歷重大打擊，致使肝郁氣滯；2）睡眠欠佳，肝郁日久，郁而化火，致使肝火擾心，則心煩失眠，常見(jiàn)入睡困難，抑或眠淺多夢(mèng)，早醒后難以入睡；3）正氣不足，睡眠不足，陰陽(yáng)失調(diào)，進(jìn)而神疲乏力、少氣懶言；4）瘀血內(nèi)停，氣滯、氣虛均致血瘀，癥見(jiàn)舌質(zhì)暗、舌下絡(luò)脈迂曲，女性多見(jiàn)月經(jīng)色深有血塊、痛經(jīng)；5）脾虛濕盛，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)停，故見(jiàn)舌體胖大，肢面浮腫；6）衛(wèi)氣不固，怕風(fēng)怕冷，易于感冒，自汗不止；7）大便欠暢，脾虛不運(yùn)，脾胃不和，腑氣不通，則大便秘結(jié)，或便溏不爽；8）肝火擾動(dòng)心神，則心慌心悸，氣滯心胸，則胸悶甚則胸痛；9）陰虛潮熱，久病傷陰，抑或邪毒侵體，化燥傷陰，癥見(jiàn)五心煩熱，潮熱汗出，口干口渴；10）咽部異物感，癭病，因于氣、痰、瘀阻滯頸前而患病，故咽部不適，吞之不下，吐之不出，如有異物。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

HT 為自身免疫性疾病，可伴隨甲狀腺功能異常，隨著甲狀腺濾泡的破壞，部分甲狀腺激素進(jìn)入血液，可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退。多數(shù)醫(yī)家提倡分期論治，但本病在臨床并非按分期發(fā)展［10］。丁教授指出HT 為全身內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)紊亂的局部表現(xiàn)，治療HT 需重視整體觀(guān)，但不應(yīng)局限于中醫(yī)辨證論治，開(kāi)創(chuàng)了以飲食調(diào)護(hù)、中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)內(nèi)外合治的“三位一體”的HT 診療體系。在改善患者臨床癥狀、降低甲狀腺抗體滴度、調(diào)節(jié)甲狀腺功能、減小甲狀腺腫脹程度等方面療效顯著。

3.1 強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)護(hù)，限制高碘食物攝入HT 高發(fā)于沿海地區(qū)，高碘為HT 重要病因之一。碘的過(guò)量攝入，不僅導(dǎo)致HT 發(fā)病，而且促使HT 加重。丁教授建議HT 患者低碘飲食，嚴(yán)格限制高碘食物攝入，并向患者普及高碘食物品類(lèi)：1）海鮮：海帶、紫菜、海魚(yú)、蝦、蟹等；2）海鮮制品：魚(yú)丸、蝦丸、海鮮火鍋料等；3）高碘調(diào)料：海鮮醬油、雞精、蠔油等。同時(shí)建議患者清淡均衡飲食，避免外出就餐，禁食辛辣、肥甘等內(nèi)生火熱之品，忌飲酒。

3.2 推崇中、西醫(yī)結(jié)合治療丁教授重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，以觸診甲狀腺腫大、血清TGAb 及TPOAb 升高為主要診斷依據(jù)，以甲狀腺超聲為輔助診斷。HT 合并明顯甲狀腺功能異常時(shí)丁教授主張中西醫(yī)結(jié)合治療，即在中藥基礎(chǔ)上，合并甲亢時(shí)予甲巰咪唑片或丙硫氧嘧啶片，合并甲減時(shí)予優(yōu)甲樂(lè)片聯(lián)合治療。雖然西藥存在副作用大的問(wèn)題，且諸多醫(yī)家及患者均認(rèn)為需終身服藥，但丁教授認(rèn)為，西藥能調(diào)整甲狀腺功能，隨著甲狀腺功能逐漸恢復(fù)，配合能中藥，能夠在保證甲狀腺功能正常的前提下逐漸下調(diào)西藥用量，最終停用西藥，達(dá)到臨床治愈。

3.3 中醫(yī)內(nèi)外合治，整體與局部辨證相結(jié)合甲狀腺為頸部體表器官，位于氣管兩旁，中醫(yī)外治有作用迅速，直達(dá)病灶的優(yōu)點(diǎn)。丁教授根據(jù)HT 的臨床特點(diǎn)，將該病分為肝郁氣滯證、陰虛內(nèi)熱證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證，以疏肝理氣、滋陰清熱、疏肝健脾、溫補(bǔ)脾腎為基本大法，同時(shí)重視清熱解毒、逐瘀利濕、通利二便。對(duì)患者頸部進(jìn)行局部辨證，分為氣滯血瘀型、氣壅痰阻型、熱毒熾盛型、痰瘀互結(jié)型，首創(chuàng)理氣祛瘀消癭膏、理氣散結(jié)消癭膏、清熱解毒消癭膏、化痰祛瘀消癭膏等外用中藥膏膜，為HT提供了有效治療手段。

4 典型病例

案患者，女，65 歲，2019 年4 月4 日主因“頸部腫脹伴乏力1 年余”來(lái)診。患者平素嗜食海鮮，1 年余前與人爭(zhēng)吵后自覺(jué)頸部腫脹不適，疲乏無(wú)力且逐漸加重。兼見(jiàn)食欲減退，脅肋脹痛，胸悶不舒，惡風(fēng)怕冷，偶有腹脹，眠一般，多夢(mèng)易醒，小便量少，大便欠暢，2 日1 行，質(zhì)黏。查體：患者雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，雙下肢輕度水腫，舌淡暗胖大，苔白中央厚膩，脈弦滑。查甲狀腺功能示：TT3 0.85 ng/mL，TT4 8.53 μg/dL，F(xiàn)T3 3.00 pg/mL，F(xiàn)T4 0.79 ng/dL，TSH 10.60 μIU /mL，TPOAb 50.13 IU/mL，TGAb 308 IU/mL；甲狀腺超聲示：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，甲狀腺左葉前后徑1.8 cm，右葉前后徑1.8 cm，峽部厚0.3 cm。中醫(yī)診斷：癭病肝郁脾虛證；西醫(yī)診斷：1）橋本氏甲狀腺炎，2）甲狀腺功能減退。治以清肝健脾、化痰消癭，予自擬清肝健脾消癭方加減，藥物組成：夏枯草20 g，白芍15 g，柴胡20 g，合歡花30 g，炙香附12 g，郁金18 g，黨參15 g，生黃芪35 g，炙黃芪35 g，澤瀉15 g，炒棗仁30 g，首烏藤30 g，茯神20 g，生牡蠣（先煎）30 g，貓爪草20g，黃芩25 g，蒲公英40 g，木蝴蝶15 g，石菖蒲15 g，桔梗15 g。共14 劑，顆粒劑，開(kāi)水沖服，早晚各1 次。同時(shí)予優(yōu)甲樂(lè)片25 μg 晨起口服。局部予理氣散結(jié)消癭膏外敷頸前甲狀腺覆蓋范圍，厚度2 mm，外覆蓋敷料，早晚各1 次，每次2 h。向患者健康宣教，嚴(yán)格低碘飲食。

1 月后復(fù)診，患者訴頸前腫脹不適明顯好轉(zhuǎn)，乏力較前減輕，睡眠較前改善，稍口干，小便可，大便較前通暢，成形。甲狀腺功能，TSH 4.81 μIU/mL，TPOAb 40.13 IU/mL，TGAb 264.9 IU/mL；甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉前后徑1.6 cm，右葉前后徑1.6 cm，峽部厚0.3 cm。前方基礎(chǔ)上加麥冬10 g，白花蛇舌草15 g，中藥顆粒劑，用法同前。減優(yōu)甲樂(lè)片為12.5 μg，用法同前。繼續(xù)外敷理氣散結(jié)消癭膏。

2 月后復(fù)診，患者訴已無(wú)明顯頸前腫脹，仍稍有咽部異物感，乏力明顯減輕，無(wú)肢體困重感。食欲明顯改善，眠佳，二便調(diào)。甲狀腺功能，TSH 3.40μIU/mL，TPOAb20.16IU/mL，TGAb148.3IU/mL；甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉前后徑1.5 cm，右葉前后徑1.5 cm，峽部厚0.3 cm。前方基礎(chǔ)上減黨參為10 g，生黃芪為15 g，去炙黃芪，中藥顆粒劑，用法同前。停用優(yōu)甲樂(lè)片。繼續(xù)外敷理氣散結(jié)消癭膏。

3 月后復(fù)診，患者訴已無(wú)明顯頸前腫脹，咽部異物感減輕，無(wú)神疲乏力，無(wú)肢體困重感。食欲可，眠佳，二便調(diào)。甲狀腺功能，TSH 4.0 μIU/mL，TPOAb 15.36 IU/mL，TGAb 85.3 IU/mL；甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉前后徑1.4 cm，右葉前后徑1.4 cm，峽部厚0.3 cm?，F(xiàn)患者頸部腫脹不適明顯緩解，乏力納差等癥狀均好轉(zhuǎn)，停用優(yōu)甲樂(lè)片后復(fù)查甲狀腺功能仍正常，甲狀腺抗體恢復(fù)正常水平，達(dá)到臨床治愈。囑患者停服中藥及外用藥膏，仍低碘飲食。

停藥1、3 月后復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺超聲均未見(jiàn)異常，囑患者逐漸恢復(fù)含碘食物攝入，但不宜高碘飲食。

按患者平素嗜食海鮮，脾胃受損，運(yùn)化無(wú)力，痰濁內(nèi)生。復(fù)因情緒刺激，致肝氣郁滯，氣、痰郁于頸前，發(fā)為癭腫。木郁克土，則脾胃虛弱更甚，故見(jiàn)疲乏無(wú)力，日漸加重；肝失條達(dá)，氣郁胸脅，則見(jiàn)脅肋脹痛，胸悶不舒，日久擾及心神，則多夢(mèng)易醒；脾胃氣虛，升清降濁失司，則食欲減退，脘腹脹滿(mǎn)，小便量少，大便不暢；脾氣虧虛，津液疏布失調(diào)，痰濕內(nèi)生，則下肢水腫。據(jù)癥舌脈，四診合參，辨為肝郁脾虛證。予清肝健脾消癭方加減。方中重用夏枯草為君，長(zhǎng)于疏肝解郁、化痰散結(jié)，善治肝郁痰凝之癭病，祛痰濕而消癭腫。柴胡、白芍、合歡花、制香附、郁金皆歸肝經(jīng)，治肝經(jīng)之病，舒肝經(jīng)之郁；黨參、黃芪、炙黃芪、澤瀉，皆健脾益氣，祛濕化痰，令水谷精微可傳，使津液運(yùn)行有度，共為臣藥。炒棗仁、首烏藤、茯神養(yǎng)血安神，黃芩、蒲公英、木蝴蝶、貓爪草解毒利咽；生牡蠣、石菖蒲軟堅(jiān)豁痰散結(jié)共為佐藥。桔梗載諸藥上達(dá)頸部為使藥?；颊哳i部局部彌漫性Ⅰ度腫大，觸診可及，質(zhì)地稍韌，脹痛不適，咽部異物感，吞之不下，吐之不出，系氣痰壅滯頸前所致，局部辨為氣壅痰阻證，外用理氣散結(jié)消癭膏，藥物組成：青皮、大黃、仙鶴草、黃藥子等。復(fù)診見(jiàn)患者頸部腫脹好轉(zhuǎn)，疲勞緩解、情緒好轉(zhuǎn)，每月復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺超聲，均見(jiàn)甲狀腺功能逐漸恢復(fù)，甲狀腺自身抗體滴度下降，甲狀腺腫脹縮小，達(dá)到臨床治愈。1 個(gè)月、4個(gè)月隨訪(fǎng)均未復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

說(shuō)文解字載：“癭者，頸前飾也。”癭病，即發(fā)為頸前正中的疾病。肝經(jīng)循行過(guò)喉嚨，女子以肝為先天，肝藏血，遇到飲食及情志改變時(shí)，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，氣不行則血不行，氣滯常引起血瘀，瘀血久而化熱，蒸騰肝血，肝失所養(yǎng)，故癭病好發(fā)于女性。肝主疏泄，以通為順，故癭病與情志因素和個(gè)人體質(zhì)相關(guān)，同時(shí)又受飲食水土、六淫邪毒的影響。

“靨本相應(yīng)”學(xué)說(shuō)是丁治國(guó)教授在從肝論治癭病的基礎(chǔ)上提出的創(chuàng)新性理論，認(rèn)為癭病的發(fā)生與身體之本（機(jī)體內(nèi)環(huán)境）發(fā)生紊亂密切相關(guān)，同時(shí)受自然因素的影響。丁教授根據(jù)HT 的臨床特點(diǎn)，對(duì)HT 患者癥狀進(jìn)行歸納，總結(jié)出10 大臨床癥狀，以協(xié)助診斷及精準(zhǔn)辨證，并將該病分為肝郁氣滯證、陰虛內(nèi)熱證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證，以疏肝理氣、滋陰清熱、疏肝健脾、溫補(bǔ)脾腎為基本治療大法，同時(shí)重視清熱解毒、逐瘀利濕、通利二便。對(duì)患者頸部進(jìn)行局部辨證，分為氣滯血瘀型、氣壅痰阻型、熱毒熾盛型、痰瘀互結(jié)型，首創(chuàng)理氣祛瘀消癭膏、理氣散結(jié)消癭膏、清熱解毒消癭膏、化痰祛瘀消癭膏等外用中藥膏膜，為中醫(yī)藥治療HT 提供了新的治療思路。