胡 蓉，梁建慶，李金田，李 娟，趙小強，杜雪洋，孫 雪，馬利芳

1 甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省高校人文社科重點研究基地敦煌醫(yī)學文獻整理與應用研究中心；3 甘肅中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院；4 甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科；5 河西學院附屬張掖人民醫(yī)院

《周易·系辭下》曰：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之，故六。六者非它也，三才之道也?！保?-2］這是現(xiàn)存文獻記載最早的“三才”思想，在六爻的位序中，五、上爻象征“天”位，三、四爻象征“人”位，初、二交象征“地”位，此六爻合天、地、人而言，即是“三才”。就六爻的位置而言，上、中、下即天、地、人，天、地、人三要素統(tǒng)一完整方成六爻，三者相輔相成，缺一不可。這種一分為三的思維模式貫穿整個中醫(yī)學理論與實踐，三焦理論作為中醫(yī)學的一部分，三才思想貫徹其中，《醫(yī)學發(fā)明》說：“三焦，有名無形，主持諸氣，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往來，皆待此以通達?！保?］三焦分為上焦、中焦、下焦，以象三才之用，可以說三才思想成就了三焦理論，現(xiàn)研究分析敦煌醫(yī)學卷子中的三焦理論，就其具體應用展開討論。

敦煌醫(yī)學作為敦煌學的重要分支，是中醫(yī)學理論研究的瑰寶。其涵蓋的內容十分廣泛，其中涉及三焦相關理論的醫(yī)書共六類，有《明堂五臟論》《平脈略例·甲本》《玄感脈經》《七表八里三部》《亡名氏脈經第二種》和《傷寒論·甲本》。三焦的部位、脈診、經脈循行及三焦辨證詳見于上述典籍，其中《亡名氏脈經第二種》中關于三焦的論述更是在傳世醫(yī)籍中沒有相似記載［4］，其論述豐富了三焦理論，《傷寒論·甲本》是未經宋臣校改過的最早《傷寒論》現(xiàn)存?zhèn)鞅?，其保存了大量早期關于三焦病的相關理論。

1 “三才”思想與部位三焦

《明堂五臟論》（P·3656）言：“人心以上至頭為上焦，心以下到臍為中焦，臍以下到足是下焦。上焦名三管，中焦名霍亂，下焦名走甫。三焦者，有名無形，內有五臟，以象五行；合于六腑，以應六律?！保?］人與天地相應，根據(jù)部位將人體劃分為上、中、下三部分，分別象天、地、人。上焦包括心、肺、頭、手等，心以上至頭居于人體上部，在上象天，清陽之氣在上焦，故上焦心、肺及上焦所主的皮膚大多與呼吸相關，主宣發(fā)、升散。中焦包括脾、胃、肝、膽等，心以下到臍的中部，中焦象人，《禮記·禮運》云：“人乃‘天地之德，陰陽之交，鬼神之會，五行之秀色’?！保?］人者天地之心，居天地之間，中焦位于人體中央，不上不下，主水谷之往來，《難經·三十一難》云：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”。下焦包括腎、膀胱、胞宮、足等，臍以下到足的下部，在下象地，其性陰斂，位居人體下部，主納氣，楊泉《物理論》：“地者，底也。底之言著也。陰體下著也。地者，卦曰坤，其德曰母，其神曰祗”?！峨y經》對三焦部位的劃分：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，當膀胱上口……故名三焦”。可見《明堂五臟論》（P·3656）與《難經》中關于五臟六腑分屬于的三焦位置大抵相同。三焦實為一個三焦，只不過根據(jù)其部位將五臟六腑劃分為三部分，人體的上、中、下三焦猶如天、地、人映照與人體。三焦一體，體現(xiàn)了天地人合而為一的思想，天、地、人三才缺一不可，三合一是古人哲學思想整體觀的重要表現(xiàn)，《道德經》第二十五章：“人法地，地法天，天法道，道法自然”［7］，在“三才”思想中三者是相互依存、高度統(tǒng)一的，這種哲學思想投射于人體，體現(xiàn)在五臟一體觀，三焦一體，天地人將自然與人融合成為一個整體，三焦將人體的五臟六腑又歸于一個整體，正如《潛夫論·本訓篇》言：“天本諸陽，地本諸陰，人本中和。三者才異務，相待而成。”［8］這三個本原之間相互支撐，彼此獨立而又相互影響，使得看似獨立的五臟系統(tǒng)相互聯(lián)系，成為整體，正是中醫(yī)學的整體觀念。

2 “三才”思想與三焦脈診

《平脈略例·甲本》（S·5614）：“三部和同，雖病困不死。三部者，寸、關、尺也。寸主上焦，從頭及皮毛竟手。關主中焦，腹及腰。尺主下焦，從小腹至足?！保?］寸部近掌，為上部，主候人體上焦，為陽之所治，即《玄感脈經》言：“從關至魚，是寸內也，陽之所治?！保?］心、肺、頭處人之上蓋，皮毛處人體之表，似自然界的天，法天，屬陽，歸上焦，其生理病理反映于寸部。中部為關，主候人體中焦，上承陽，下聯(lián)陰，即《亡名氏脈經第二種》（P·3287）言：“關者，陰陽之畔界也。鑒如陰陽上下出入?！保?］腹部的脾、胃、肝、膽處人體中部，為氣機的樞紐，處陰陽之界，似居天地之中的人，法人，歸中焦，其生理病理反映于關部。下部為尺，主候人體下焦，為陰之所治，即《玄感脈經》言：“從關至尺，是尺內也，陰之所治?！保?］小腹的腎、膀胱、胞宮等在下，法地，歸下焦，其生理病理反映于尺部。與《難經》記載的三部診查三焦疾病大致相同，《難經》：“三部者，寸關尺也。九侯者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也。審而刺之者也”。人合天地之德，人就是一個小宇宙，與天地相應，載天地之道。脈象得天地之氣，稟自然之性，關前為陽，寸為陽，法天，天氣變化多端，自強不息，在人合于上焦，在脈合于寸部，候心、肺及衛(wèi)陽等；關后為陰，尺為陰，法地，其性厚德載物，在人合于下焦，在脈合于尺部，候左右腎、膀胱等；陽入陰出，以關為界，關部法人，天地合氣，命之曰人，人處天地之交關部，合于中焦，在脈合于關部，候脾、胃等；寸、關、尺三部恰如上、中、下三焦在人體肌表上的投射，相互交融，相互影響［9-10］。

3 “三才”六位與三焦六部

《易·說卦》曰：“是以立天之道，曰陰與陽；立地之道，曰柔與剛；立人之道，曰仁與義——兼三才而兩之，故《易》六畫。”三才又各有陰陽，合而成六位，三才互通，六位一體，人參天地，與天地相應，三焦又各分左右，合而成六部?！镀矫}略例·甲本》（S·5614）：“凡診脈法，肝、心出左，脾、肺出右，腎與命門俱出尺部。腑為陽。心部在左手為寸口也，以小腸合為腑，合于上焦也……肺部在右手寸口是也，以大腸合為腑，于上焦，在呼吸之腑?！保?］心肺居膈上，位于上焦，法天，屬陽，寸部候之，左為陽，右為陰，故左寸候心，陽中之陽，右寸候肺，陽中之陰。天氣通于肺，《靈樞·九針論》篇曰：“肺者，五臟六腑之蓋也?！本由辖龟栁?，其用為陰，主收斂肅降，是故右寸部候之。心為陽臟而主通明，心陽氣為用，《醫(yī)學真?zhèn)鳌ゎ^痛》曰：“蓋人與天地相合，天有日，人亦有日，君火之陽，日也?！保?1］強調心以陽氣為用，是故左寸候心。

《平脈略例·甲本》（S·5614）：“肝部在左手關上也，以膽合為腑，食于中焦……脾部在右手關上是出，以胃合為腑，合于中焦?！保?］肝、脾居腹部，位于中焦，交通陰陽，關部候之，左為陽，右為陰，故左關候肝，陰中之陽，右關候脾，陰中之至陰。肝、脾同居中焦，功能上共主氣機升降，肝木疏土，助其運化之功，脾土營木，成其疏泄之用，肝木調達，總領氣的出、入、升、降，楊上善云：“肝臟……主守神所出入，通塞悲樂?！逼⑽柑幰簧碇校瑸殛庩柦唤又?、升降平衡之所，交通上下，上承陽，下聯(lián)陰，為人身之樞紐［12］。

《平脈略例·甲本》（S·5614）：“腎部在左手尺中是，以膀胱合為腑，合于下焦，在胞門……腎部在右手尺中是，以膀胱合為腑，合于下焦，在子戶?！保?］左右腎位于人體下部，居下焦，尺候下焦，《備急千金要方》言：“左腎壬，右腎癸，循環(huán)玄宮?！保?3-14］壬為陽水，左尺候之，癸為陰水，右尺候之，關后屬陰，左右腎為陰中之陰，法地，《管子·水地》曰：“地者，萬物之本原，諸生之根菀也。”地可吐生萬物，孕育萬物，是萬物生存的根基，為萬物繁衍生息提供基石。腎為先天之本，主司機體的生長發(fā)育，主生殖，是人類繁衍、發(fā)育的根本。

4 “三才”思想與三焦經脈

《張載集》曰：“《易》一物而三才備……一物而二體者，其太極之謂歟……以萬物本一，故一能合異；以其能合異，故謂之感；若非有異則無合，天性，乾坤，陰陽也，二端故有感?！保?5］三才思想不僅包含天、地、人，同時強調物體之間存在對立統(tǒng)一，物有兩端，映照于人體三焦，體現(xiàn)在右腎、心均與三焦相表里，三焦經脈又有手三焦經和足三焦經之別，《亡名氏脈經第二種》（P·3287）：“右腎及手心主合三焦，三焦氣有名無形，在手名少陽，在足名巨陽。并伏形不見?！保?］本段關于三焦的論述在傳世醫(yī)籍中沒有相似記載，三焦氣在手名少陽，即手少陽三焦經，《靈樞·本輸》篇云：“三焦者，上合手少陽”，認為三焦上與手少陽經脈相合，而手少陽經與手厥陰經心包經為表里經，即《亡名氏脈經第二種》所言的手心主合三焦［4］?！峨y經·二十五難》曰：“心主與三焦為表里，俱有名而無形?！睆堩w等提出，三焦代五臟六腑行事、受邪，心包代心行事、受邪，心又為君主之官，為十二官之主，一陰一陽，經脈絡屬，功能相互協(xié)調［16-17］。

三焦氣在足名巨陽，足太陽又名巨陽，足三焦與足太陽膀胱經并伏行不見，這是現(xiàn)存文獻關于足三焦的經脈最早的論述，田合祿［18］認為三焦相火主持諸陽，所過穴多名“陽”，提出其經脈循足大趾足少陽經所起，經沖陽穴、陽輔穴、光明穴……膝陽關，隨后并太陽之正，入絡膀胱。雖然關于其循行的具體路徑并未詳述，仍需進一步探討研究，但是經絡上二者相互關聯(lián)，此外，二者在人體津液代謝中一運一藏，彼此配合，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉?！比怪鬟\，膀胱主藏?！端貑枴つ嬲{論篇》曰：“腎者水藏，主津液。”與足三焦、巨陽相表里的腎，主津液，與三焦、膀胱的功能密不可分，彼此不僅經絡相連，功能上更是相互配合，缺一不可。

三焦于上合于心，于下合于腎，正如三才的天、地、人，心法天，為陽臟而主通明，腎法地，為陰臟，主藏精，三焦法人，溝通上下，連接心腎，使五臟歸一，彼此之間取得聯(lián)系互為一體。道生一，一生二，物有兩端，于人體三焦，體現(xiàn)在三焦有手三焦經和足三焦經之別。

5 “三才”思想與三焦病

《傷寒論·甲本》是未經宋臣校改過的最早《傷寒論》現(xiàn)存?zhèn)鞅?，其保存了早期關于三焦感邪的相關理論，《傷寒論·甲本》（S·202）：“清邪中上焦，濁邪中下焦。清邪中上，名曰潔。濁邪中下，名曰渾?！保?］人法天地，順應自然，自然邪氣從其類中人，清邪乃無形霧露之陽邪，同氣相求，陽邪傷上焦陽位，濁邪乃有形水濕之邪，同類相召，陰邪傷下焦陰位。人生于天地間，一方面，三才互參，相互影響，人與自然相關聯(lián)，受天地之氣影響，另一方面人即是一個小天地，小三才的縮影，霧露陽邪行于上中上焦，水濕陰邪行于下中下焦。

《傷寒論·甲本》（S·202）：“三焦相溷，內外不通。上焦怫郁，臟氣相熏，口爛食斷?！保?］溷，混亂之意，三焦功能紊亂，三焦部位不同，其病理表現(xiàn)不同，上焦天部，主宣發(fā)，溫養(yǎng)腠理，其氣郁而不散，猶午后，滿天烏云，清氣不能外達敷布，內郁于里，同邪怫郁，與臟相熏，口爛食斷，針對上焦病癥，張仲景提出了“上焦得通”，上焦天部得通得氣機順暢，功能正常?！秱摗ぜ妆尽罚⊿·202）：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁。榮衛(wèi)不通，血凝不流。衛(wèi)氣前通，小便赤黃，與熱相搏、因熱作使，游于經絡，出入臟腑，熱氣所過，則為癰膿。陰氣前通，陽氣厥微，陰無所使，客氣入內，嚏而出之，聲嗢咽塞，寒厥相追，為熱所推，血凝自下，狀如豚肝，陰陽俱厥，脾氣孤弱，五液注下。”［5］中焦人部，上承陽，下銜陰，升降平衡之所，其功能失常，則天地無法交泰，胃氣應降反上沖，濁氣不降，脾氣應運反不轉，清氣不升，榮衛(wèi)不行，衛(wèi)陽郁滯化熱，衛(wèi)氣通則熱隨衛(wèi)達，游溢于經絡、臟腑之間，至于前陰，則小便不利，下焦有熱。衛(wèi)陽不足，營陰先通，則客邪內入，出現(xiàn)噴嚏、聲音難出，咽部噎塞等上焦部病變。若陰陽氣乖戾不和，陰陽不相順接，中焦脾胃氣衰，五液注下。針對中焦病癥，張仲景提出了“理中焦”，中焦得理，陰陽出入正常，則中焦運轉自如?！秱摗ぜ妆尽罚⊿·202）：“下焦不盍，清溲下重，令便數(shù)難，臍筑湫痛，命將難全?！保?］下焦地部，陰斂持重，主藏而不泄，若下焦氣脫，腎之封藏氣化失司，如地失載物之能，二便不利，臍筑湫痛，生氣欲絕。三才之道，各有其道，然有三者互互參、密不可分，充分理解這種“天、地、人”關系，有利于我們分析理解三焦之間的相互聯(lián)系，三焦各部的生理以及其各部感邪性質又存在不同，進一步根據(jù)天、地、人之不同選擇有差別性的針對性的治療方案，這正是我們中醫(yī)學強調的整體觀和辨證論治。

綜上所述，天地人“三才”思想對中醫(yī)三焦理論的構建具有重要意義，其在敦煌醫(yī)學三焦理論中有多方位的體現(xiàn)，三焦分部、三焦一體、五臟一體、三焦六部以及三焦病，無一不貫徹三才思想，對于三焦理論的理解以及三焦臨床診治，其作用不容小覷，其在敦煌醫(yī)學典籍中的體現(xiàn)，進一步強調了中醫(yī)學的整體觀和辨證觀。三才一體，只有充分理解自然運行的規(guī)律，將其投射于人體，才能進一步理解三焦理論。