欒彥軍， 薛 亮， 段明明， 白東煜， 畢偉明， 劉金成

延安大學(xué)附屬醫(yī)院1.關(guān)節(jié)外科；2.創(chuàng)傷骨科；3.脊柱外科，陜西 延安 716000

老年是骨折的高發(fā)人群，股骨粗隆間骨折是最常見(jiàn)的骨折類型之一。由于股骨粗隆間骨折位置特殊，患者活動(dòng)能力下降，有效固定骨折處、促進(jìn)骨折愈合、盡早恢復(fù)患者活動(dòng)能力是治療的關(guān)鍵[1-2]。老年群體中，骨質(zhì)疏松者較多，常發(fā)生粉碎性骨折，股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，股骨距易失去支撐，傳統(tǒng)的固定系統(tǒng)壓應(yīng)力傳遞困難，鋼板表面張應(yīng)力增大，易出現(xiàn)鋼板疲勞斷裂、內(nèi)固定釘滑脫等并發(fā)癥。目前，多種方法可治療股骨粗隆間骨折，主要分為髓內(nèi)與髓外固定。動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)是典型的髓外固定術(shù)，而股骨近端聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)(TriGen InterTAN hip fracture nailing system，InterTan)是常見(jiàn)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[3-4]。本研究旨在比較兩種術(shù)式在老年性股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2019年6月至2022年1月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的62例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；CT檢查確診為股骨粗隆間骨折；接受InterTan或DHS手術(shù)；神志清楚；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病理性骨折者；開(kāi)放性骨折者；陳舊性骨折者；就診前接受其他相關(guān)手術(shù)治療者；應(yīng)用InterTan或DHS系統(tǒng)以外的內(nèi)固定治療者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為InterTan組(n=33)與DHS組(n=29)。InterTan組中，男性11例，女性22例；年齡60～87歲，平均年齡(65.58±13.25)歲；AO分型：穩(wěn)定型21例，不穩(wěn)定型12例；合并心血管疾病11例，呼吸系統(tǒng)疾病7例，糖尿病6例；致傷原因：摔傷28例，交通事故傷3例，其他2例；術(shù)前住院時(shí)間2～13 d，平均住院時(shí)間(5.12±1.03)d。DHS組中，男性7例，女性22例；年齡60～91歲，平均年齡(66.97±14.05)歲；AO分型：穩(wěn)定型21例，不穩(wěn)定型8例；合并心血管疾病9例，呼吸系統(tǒng)疾病10例，糖尿病7例；致傷原因：摔傷27例，交通事故傷1例，其他1例；術(shù)前住院時(shí)間2～12 d，平均住院時(shí)間(5.24±1.11)d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 DHS固定術(shù) 患者取仰臥位，于患肢外側(cè)股骨大粗隆頂點(diǎn)向其遠(yuǎn)端做長(zhǎng)10～15 cm手術(shù)切口，逐層將皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉等組織切開(kāi)進(jìn)行復(fù)位。C型臂透視下向股骨頸頭部打入一枚導(dǎo)針，使其位于股骨頸中央，頭軟骨下5～10 mm，此時(shí)將空心電鉆沿導(dǎo)針鉆入，動(dòng)力髖螺釘沿導(dǎo)針擰入。根據(jù)患者下肢長(zhǎng)度及骨折線部位狀況，選擇4～6孔DHS，頭端插入髖螺釘，再擰入其余板孔螺釘，擰入髖螺釘頂帽，在切口處放置一枚引流管，逐步縫合切口[5]。

1.2.2 InterTan固定術(shù) 患者體位及切開(kāi)復(fù)位方式與DHS組一致。于患側(cè)股骨粗隆頂部起向上作3～4 cm的縱向切口，在C型臂透視下，于大粗隆頂端略向內(nèi)位置打入一枚導(dǎo)針，鉆孔，使用擴(kuò)髓器沿導(dǎo)針向下擴(kuò)髓。擴(kuò)髓后插入InterTan主釘。大粗隆基底部向下作2～3 cm的切口，分別經(jīng)股骨頸中央及其下1/3處打入2枚導(dǎo)針，確定導(dǎo)針位置合適后，沿上下2枚導(dǎo)針?lè)謩e擰入拉力螺釘與加壓螺釘，拉力螺釘應(yīng)位于尖頭軟骨下5～10 mm，接著在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下，鎖入遠(yuǎn)端螺釘[6]。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，低分子量肝素7 d。術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者坐起，開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。InterTan組患者術(shù)后3 d在醫(yī)師指導(dǎo)下下床進(jìn)行患肢負(fù)重練習(xí)，術(shù)后1～2周下床扶雙拐站立或行走[7]。DHS組中，穩(wěn)定骨折者術(shù)后3 d開(kāi)始患肢負(fù)重練習(xí)，不穩(wěn)定骨折者術(shù)后6～8周開(kāi)始患肢負(fù)重練習(xí)。分別于術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月拍攝X線影像，觀察股骨粗隆間骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo) 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后患肢負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染、肺部感染、泌尿感染、骨不連、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等。術(shù)后4周股骨頭旋轉(zhuǎn)率：股骨頭旋轉(zhuǎn)率測(cè)量方法為在X線正位片鞍部轉(zhuǎn)折處選擇一點(diǎn)為N點(diǎn)，作與固定釘軸線垂直的延長(zhǎng)線，與股骨頸另一側(cè)交于N′，在股骨頭表面外上部取一點(diǎn)為H點(diǎn)，作與固定釘軸線垂直的延長(zhǎng)線與股骨頸另一側(cè)交于H′，術(shù)后4周，H′:H或N′:N較術(shù)后即時(shí)明顯改變則可判定股骨頭旋轉(zhuǎn)。術(shù)后4周固定釘滑脫量：滑脫量測(cè)量方式為在X線正位片上，AB為固定釘長(zhǎng)軸，C為固定釘與主釘交點(diǎn)，固定釘?shù)闹行拈L(zhǎng)度=AC/AB×固定釘實(shí)際長(zhǎng)度，術(shù)后4周固定釘滑脫量為術(shù)后即時(shí)的固定釘中心長(zhǎng)度-術(shù)后4周固定釘中心長(zhǎng)度。臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛，也無(wú)縱向叩擊痛；局部無(wú)異?；顒?dòng)；X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；固定物解除后，上肢能平舉持重1 kg達(dá)1 min，下肢可在不扶拐情況下平地行走3 min，且步數(shù)≥30步，達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)后連續(xù)觀察2周，骨折處不變形[8]。術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：從疼痛、步態(tài)、日常生活、畸形及活動(dòng)范圍5個(gè)維度評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，Harris總分>90分為髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，總分<70分為差[9-10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 InterTan組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后患肢負(fù)重時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于/少于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 InterTan組發(fā)生肺部感染2例，泌尿感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(3/33)。DHS組發(fā)生傷口感染1例，肺部感染1例，泌尿感染2例，骨不連1例，髖內(nèi)翻1例，內(nèi)固定松動(dòng)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.59%(8/29)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.618，P=0.057)。

2.3 兩組患者術(shù)后股骨頭旋轉(zhuǎn)率比較 InterTan組術(shù)后4周股骨頭旋轉(zhuǎn)率為6.06%(2/33)，低于DHS組的13.79%(4/29)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.056，P=0.304)。InterTan組患者術(shù)后4周固定釘滑脫量為(4.05±0.65)mm，少于DHS組的(4.43±0.73)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.168，P=0.034)。

2.4 兩組患者臨床骨折愈合時(shí)間比較 InterTan組患者臨床骨折愈合時(shí)間為(3.46±0.27)個(gè)月，短于DHS組的(3.87±0.31)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.567，P<0.001)。

2.5 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分結(jié)果比較 兩組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分結(jié)果比較/例(百分率/%)

3 討論

老年人群易發(fā)生髖部骨折，其中以股骨粗隆間骨折占比較高。股骨粗隆間骨折的保守治療易誘發(fā)墜積性肺炎、深靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥，增加患者病死率[11]。有效固定骨折處，促進(jìn)骨折部位愈合，盡早恢復(fù)患者活動(dòng)能力，是老年性股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵。

DHS是常見(jiàn)的髓外固定技術(shù)，DHS固定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)以滑槽加壓螺釘為基礎(chǔ)，能對(duì)骨折端產(chǎn)生壓力，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)，DHS系統(tǒng)具有對(duì)抗旋轉(zhuǎn)與彎曲的能力，可為骨折愈合提供良好的環(huán)境[12]。本研究中，DHS組患者術(shù)后3 d左右均能下床活動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harriss評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到86.21%，與Arshad等[13]研究結(jié)果一致，提示DHS系統(tǒng)在老年股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果較好。本研究中，DHS組術(shù)后出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻，出現(xiàn)2例內(nèi)固定松動(dòng)。老年性股骨粗隆間骨折患者多為女性，存在骨質(zhì)疏松癥狀，不穩(wěn)定骨折占比較高，患者股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，股骨距失去支撐，導(dǎo)致DHS系統(tǒng)壓應(yīng)力傳遞困難，鋼板表面張應(yīng)力增大，易出現(xiàn)鋼板疲勞斷裂、近端骨碎片內(nèi)翻塌陷等并發(fā)癥，降低治療效果[14-16]。

本研究中，InterTan組術(shù)后患肢負(fù)重時(shí)間更早，臨床骨折愈合時(shí)間更短，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率更高，與孫振亞等[17]研究結(jié)果相似。InterTan屬于新一代髓內(nèi)固定釘，除一般髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有的手術(shù)切口小、出血量少、軸心內(nèi)移等優(yōu)勢(shì)外，InterTan系統(tǒng)中的近端聯(lián)合交鎖釘還能加強(qiáng)頭頸旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，對(duì)骨折塊的齒輪樣線性加壓，并通過(guò)穩(wěn)定釘與主釘形成的結(jié)構(gòu)整體降低術(shù)后拉力釘切出、頭頸內(nèi)翻塌陷、股骨頸縮短等并發(fā)癥[18-19]。本研究中，InterTan組術(shù)后無(wú)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生，且患者術(shù)后4周股骨頭旋轉(zhuǎn)率較低，固定釘滑脫量也較少，提示InterTan系統(tǒng)在治療老年股骨粗隆間骨折中的安全性較高。此外，InterTan系統(tǒng)中的主釘近端截面更符合髓腔解剖形態(tài)，主動(dòng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性強(qiáng)，可有效降低外側(cè)壁皮質(zhì)應(yīng)力；遠(yuǎn)端發(fā)夾樣式設(shè)計(jì)能減少應(yīng)力遮擋，在置入主釘時(shí)避免主釘末端靠前，減少遠(yuǎn)端對(duì)骨的杠桿效應(yīng)，減少因應(yīng)力集中所導(dǎo)致的骨折；主釘近端4°翻角設(shè)計(jì)能實(shí)現(xiàn)大粗隆微創(chuàng)進(jìn)針，減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，更利于其術(shù)后恢復(fù)[20-21]。

綜上所述，InterTan固定術(shù)與DHS固定術(shù)均能有效治療老年性股骨粗隆間骨折，幫助患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，利于其早期下床活動(dòng)。與DHS固定術(shù)相比，InterTan固定系統(tǒng)設(shè)計(jì)更優(yōu)，能更好地減少固定釘滑脫量，控制股骨頭旋轉(zhuǎn)，避免固定釘切出，降低術(shù)后髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率，促進(jìn)臨床骨折愈合。