李妍婧,聶晶,賀玉紅（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 郴州 432000）

隨著人口老齡化的不斷加劇，截止2017年末，我國已有1.5億以上的老年人口，而且據(jù)有關研究指出[1]，原發(fā)性高血壓的發(fā)病率與年齡具有極大的關系，尤其當年齡達80歲以上時，發(fā)病率可達90%。當血壓過高時，會帶來一系列的不良影響，例如組織灌注量不足、腦出血等，而老年患者又極易并發(fā)其他疾病，部分嚴重者需行手術進行治療[2]，因此，原發(fā)性高血壓的老年患者在術中應將血壓維持在怎樣的水平就顯得至關重要，通過對既往的研究查閱，原發(fā)性老年高血壓患者麻醉方式的選擇對于疾病的轉(zhuǎn)歸沒有明顯的區(qū)別[3]，但局部麻醉下患者極易產(chǎn)生各種不良情緒，如焦慮、緊張等，從而造成血壓不穩(wěn)定；雖然全身麻醉無該顧慮，但在其拔管時亦會引起明顯的血流動力學變化[4]。因此，本研究在綜合考慮后，為更好地比對不同血壓下麻醉的復蘇效果，決定選取單純?nèi)砺樽淼幕颊邽檠芯繉ο?，來探討不同血壓狀態(tài)對患者術后蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與對象

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會批準通過，選取2020年1月-2021年12月期間我院收治并需在氣管插管全身麻醉下行手術治療的120例老年高血壓患者為研究對象。納入標準：①年齡在65歲-80歲之間；②以ASA分級，為Ⅱ-Ⅲ期的原發(fā)性高血壓；③符合高血壓的相關診斷標準[5]；④患者及其家屬自愿參與并簽署知情同意書；⑤對該手術所使用的麻醉藥物無過敏；⑥METs評分＞5分。排除標準：①伴有嚴重的肝腎功能異常；②伴有休克、嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂；③伴有嚴重心腦血管疾病病史；④收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；⑤有阿片類藥物成癮史；⑥體重指數(shù)低于18kg/m2或高于24kg/m2。對患者按照1∶1進行分組，正常組和控制組各60例。正常組男34例、女26例，年齡67-78歲，平均（74.83±5.27）歲，體重57-74kg，平均（62.49±8.03）kg，高血壓病程5-8年，平均（7.12±2.54）年，ASA分級：Ⅱ期47例、Ⅲ期13例?？刂平M男32例、女28例，年齡65-79歲，平均（74.88±5.34）歲，體重55-72kg，平均（62.42±7.95）kg，高血壓病程4-8年，平均（7.17±2.56）年，ASA分級：Ⅱ期44例、Ⅲ期16例。兩組患者在年齡、體重、病程等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的麻醉方式均為氣管插管全身麻醉；在手術前，均常規(guī)禁飲禁食，以防術中嘔吐、反流等，引起窒息；在送入手術室后，常規(guī)進行心電圖監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等，并使用面罩對患者進行供氧（5L/h）；建立兩條靜脈通路以用于術中進行給藥和輸注麻醉藥物。采用丁卡因?qū)獾辣砻孢M行麻醉，隨后使用丁卡因凝膠均勻地涂抹在氣管導管的表面，以減少對患者進行插管時產(chǎn)生的不適感以及避免其清醒后出現(xiàn)耐管反應。在靜脈輸注咪達唑侖0.03-0.06mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1-0.15mg/kg以及舒芬太尼2.5-3.5μg進行快速麻醉誘導，行人工輔助通氣3min后，采取雙腔支氣管氣管插管，并在纖維支氣管鏡下檢查位置是否良好。術中采用復合吸入七氟醚1%-3%，靜脈微量持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1-0.2mg·kg-1·h-1、丙泊酚3-5mg·kg-1·h-1進行麻醉維持。術中每隔30min給予順苯磺酸阿曲庫銨1-3mg，具體用量根據(jù)患者的肌松恢復情況而定，以維持患者肌松。使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）對患者的麻醉深度進行監(jiān)測，使其維持在40-60之間，以保證其處于合適的麻醉深度中。在整個手術過程當中，應隨時與主刀醫(yī)生進行溝通，并對手術步驟有充分的了解，從而在患者受到較大的刺激時，可及時進行輸液速度的調(diào)節(jié)，并根據(jù)刺激的強度酌情增減麻醉藥物和血管活性藥物的用量。在手術結(jié)束前30min停用順苯磺酸阿曲庫銨，在手術結(jié)束前20分鐘停用七氟醚，在手術結(jié)束時停用丙泊酚和瑞芬太尼。當兩組患者自主呼吸恢復后，使用新斯的明1mg和阿托品0.5mg對順苯磺酸阿曲庫銨的殘留作用進行拮抗。待患者的VT＞8ml/kg、RR＞14次/分、吸空氣下SpO2＞95%，喚之睜眼，出現(xiàn)吞咽反射、嗆咳反射，眼球?qū)饷黠@，患者蘇醒，送入麻醉恢復室。

1.2.1 控制組 使患者的血壓保持在其日常安靜狀態(tài)下血壓范圍的80%。

1.2.2 正常組 使患者的血壓保持在其日常安靜狀態(tài)下的血壓范圍。

1.3 觀察指標

1.3.1 蘇醒質(zhì)量 觀察兩組患者在行全身麻醉后的蘇醒質(zhì)量，包括呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間以及蘇醒時間。四者的時間計算方式為，以停止使用麻醉藥物為起始時間，至出現(xiàn)呼吸、定向力恢復等為截止時間。其中，患者蘇醒的指標為可以精準的回答護理人員提出來的簡單問題；拔管為去除氣管導管。

1.3.2 手術及麻醉時間 比較兩組患者的平均手術時間以及平均麻醉時間。

1.3.3 術后麻醉相關并發(fā)癥 觀察并比較兩組患者在術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括煩躁、惡心、嘔吐、譫妄。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學處理，年齡、病程等計量資料使用（±s）表示，采用t檢驗，性別等計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒質(zhì)量 比較兩組患者呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間以及蘇醒時間，正常組明顯短于控制組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間以及蘇醒時間比較(±s,min)

表1 兩組患者呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間以及蘇醒時間比較(±s,min)

組別 例數(shù) 呼吸恢復時間 定向力恢復時間 拔管時間 蘇醒時間正常組 60 7.25±1.05 10.32±2.18 9.22±1.37 8.46±1.29控制組 60 11.16±1.12 16.54±3.27 13.94±2.28 13.52±2.34 t - 19.728 12.259 13.745 14.669 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組手術及麻醉時間 比較兩組患者手術平均時間以及麻醉平均時間，正常組與控制組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術平均時間以及麻醉平均時間比較(±s,min)

表2 兩組患者手術平均時間以及麻醉平均時間比較(±s,min)

組別 例數(shù) 手術平均時間 麻醉平均時間正常組 60 132.48±45.18 197.62±54.18控制組 60 134.27±46.52 199.26±55.07 t-0.214 0.164 P-0.831 0.870

2.3 兩組術后麻醉相關并發(fā)癥 比較兩組患者術后煩躁、惡心、嘔吐、譫妄的發(fā)生率，正常組均顯著低于控制組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后煩躁、惡心、嘔吐、譫妄的發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

高血壓是臨床上最常見的一種血管退行性病變，常由多種因素所誘發(fā)，可分為繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性高血壓。由于老年病人出現(xiàn)血管彈性減弱、血管壁增厚及硬度增加、順應性降低等病變，導致其對于血壓的調(diào)節(jié)能力逐漸衰弱，因此，上了年紀的老年人極易自發(fā)產(chǎn)生原發(fā)性高血壓[6-7]。而高血壓也是充血性心衰、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等重大疾病的主要危險因素，由此，多數(shù)老年人還會合并其他種類的疾病。部分疾病可以通過藥物來控制，但也有另一部分需要采用手術來進行治療[8]，目前臨床上一個共識是，對于老年患者，在麻醉下實行手術時應盡可能地保證其血流動力學穩(wěn)定，避免過高過低[9]。相關研究指出，高血壓患者的血容量本就較常人要低近10%[10]，又加上老年患者本身機能情況較差，各個器官對于缺血缺氧耐受較差，當其血壓進一步降低時，極易引起各種不良后果。由于血壓過高對患者影響更大，因此在結(jié)合相關文獻的研究結(jié)論后，綜合考慮將控制組血壓控制在其正常血壓水平的80%，以避免術中長時間的低血壓造成老年患者顱腦灌注量不足，進而出現(xiàn)腦損傷。

在本次研究結(jié)果中，正常組患者全麻術后的蘇醒質(zhì)量明顯優(yōu)于控制組，分析其原因，可能同控制組由于血壓偏低，因此導致肝、腎、腦的血流量減少，一方面是導致麻醉藥物的代謝速度慢于控制組，另一方面是，麻醉藥物在腦內(nèi)的留存時間延長，從而影響了患者的蘇醒時間；并且兩組患者的手術平均時間和麻醉平均時間差異無統(tǒng)計學意義，說明血壓的高低并不會影響手術和麻醉時間，而兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較正常組又明顯低于控制組，說明若將老年患者手術、麻醉的血壓目標保持在其日常時的血壓水平，更有助于患者的健康安全。

需注意的是，本文中所指的是患者日常安靜狀態(tài)下的血壓范圍，并非嚴格的某一數(shù)值，因此，該值具有個體化差異，在臨床實際應用中，也應當確保對患者血壓的控制采用個體化的原則，而非統(tǒng)一標準。并且雖然本文的研究結(jié)果證實，處于基礎狀態(tài)下血壓的患者在進行麻醉手術時更具有益處，但一是由于樣本數(shù)較少；二是由于排除標準較多，并不一定適合其他嚴重、極端的高血壓患者；三是僅比較了基礎血壓和80%的基礎血壓時對患者的影響，這其中是否存在另外一個或多個對患者更有益處的血壓標準，暫時并不清楚。因此，本研究還需更進一步，加大樣本量進行研究探討。

綜上所述，保持在基礎血壓狀態(tài)下的原發(fā)性高血壓老年患者進行麻醉手術時，其術后的蘇醒質(zhì)量好，且麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率低。