劉翔峰（四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 攀枝花 617000）

冠心病心絞痛是心臟病中的常見類型。隨著社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，以往在中老年人群中常見的冠心病心絞痛發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢。硝酸甘油、復(fù)方丹參滴丸均為臨床常用的治療冠心病心絞痛藥物。其中硝酸甘油是目前臨床公認(rèn)的抗心絞痛藥物中療效確切、可靠的藥物[1-3]。近年來硝酸甘油劑型相繼出現(xiàn)油膏、膜劑、TTS貼片和氣霧劑等新劑型。研究認(rèn)為硝酸甘油氣霧劑有顯著緩解心絞痛的速效作用[4]?，F(xiàn)探討本院臨床應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合硝酸甘油氣霧劑治療冠心病心絞痛的情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入100例冠心病心絞痛患者。類型：穩(wěn)定型心絞痛28例，不穩(wěn)定型心絞痛72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有心絞痛發(fā)作，12導(dǎo)聯(lián)心電圖有缺血性T改變，提示冠狀動(dòng)脈供血不足，診斷為缺血性心臟病[5]；無合并急性、陳舊性心肌梗死。100例中，男性59例，女性41例。年齡39-78歲，平均（56.34±3.59）歲。病程5小時(shí)-2周。合并癥：32例合并高血壓病，19例合并糖尿病，44例合并高脂血癥。

按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，A組34例、B組33例、C組33例。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)備案。本研究內(nèi)容符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》中關(guān)于人體臨床試驗(yàn)倫理學(xué)的相關(guān)要求。

1.2 方法 根據(jù)《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于冠心病心絞痛內(nèi)科治療常規(guī)。3周為1個(gè)療程。氣霧劑使用前，指導(dǎo)患者掌握正確的使用方法。A組（34例）：單用復(fù)方丹參滴丸舌下含服，每次10丸，3次/d。B組（33例）：單用硝酸甘油氣霧劑。硝酸甘油氣霧劑：用藥時(shí)向舌下噴射，每次1-2噴（0.5mg-1mg），囑患者舌下吸收，不能將藥液咽下。C組（33例）：聯(lián)用復(fù)方丹參滴丸（方法同A組）與硝酸甘油氣霧劑（方法同B組）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[7-8]。比較治療前后3組的療效（癥狀、心電圖，癥狀控制時(shí)間），硝酸甘油用量，藥物副作用。療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：無心絞痛發(fā)作或減少≥80%，正常生活不受影響，靜息心電圖正常；②有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均明顯減少，心電圖示心肌缺血明顯改善（減少50%-80%），相關(guān)導(dǎo)聯(lián)降低ST段回升≥0.1mV但未達(dá)正常水平，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺≥50%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間減少均未達(dá)50%，心電圖無明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，多組組間比較用F檢驗(yàn)，兩組組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)。非等級(jí)計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛癥狀、心電圖的改善對(duì)比 A組的癥狀、心電圖改善的總有效率分別為79.41%（27/34）和73.53%（25/34），心絞痛癥狀得到控制的時(shí)間為（3.57±0.41）d；B組癥狀及心電圖改善的總有效率分別為93.94%（31/33）和81.82%（27/33），心絞痛癥狀得到控制的時(shí)間為（3.46±0.38）d；C組癥狀及心電圖改善的總有效率分別為100.0%（33/33）和87.88%（29/33），心絞痛癥狀得到控制的時(shí)間為（3.13±0.19）d。3組如上癥狀改善的總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.410，P＜0.05）；心絞痛癥狀得到控制的時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.965，P＜0.05）；C組如上指標(biāo)的改善均優(yōu)于A組、B組（P均＜0.05）。3組心電圖改善的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.070，P＞0.05）。

2.2 硝酸甘油氣霧劑用量對(duì)比 B組硝酸甘油氣霧劑用量為每人次（123.20±14.48）mg，C組為每人次（92.59±16.05）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.135，P＜0.05），C組硝酸甘油氣霧劑用量少于B組。

2.3 治療副作用的對(duì)比 A組1例出現(xiàn)短暫惡心，未影響治療。B組1例出現(xiàn)短暫頭痛，未影響治療。C組1例出現(xiàn)短暫頭痛，未影響治療。3組治療副作用比較無差異。

3 討論

復(fù)方丹參制劑中含有丹參、降香的有效組分。其組分可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減慢心率，增加血流量；并促進(jìn)心肌細(xì)胞再生、耐缺氧。復(fù)方丹參制劑的有效組分可清除氧自由基，阻止氧自由基對(duì)冠狀動(dòng)脈的損傷，以及抑制血液黏度和增高的循環(huán)阻力。常用的復(fù)方丹參制劑包括針劑、滴丸等。院內(nèi)治療冠狀動(dòng)脈缺血常用復(fù)方丹參針劑。復(fù)方丹參針劑的作用強(qiáng)度弱，但是藥效持續(xù)時(shí)間長[9-10]。對(duì)患者而言日常使用復(fù)方丹參針劑并不便利。復(fù)方丹參滴丸于患者方便攜帶、適用于家庭自備和保存。其可活血化瘀、理氣止痛。通常復(fù)方丹參滴丸用于患者院前自救[11]。

硝酸甘油治療心絞痛為1867年Brtmtoii首次應(yīng)用。硝酸甘油自問世以來在臨床已應(yīng)用多年。迄今為止硝酸甘油仍被認(rèn)為是抗心絞痛藥物中療效較為確切、可靠的常用藥物。研究表明，硝酸甘油的藥理作用主要有：擴(kuò)張外周靜脈，使回心血量減少，減輕心臟前負(fù)荷；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈灌注量；增加缺血區(qū)血流量，改善心肌代謝，縮小心肌損傷面積。其促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成，但不會(huì)引起“冠狀動(dòng)脈竊血”現(xiàn)象。因此硝酸甘油被用于臨床減輕心臟的前后負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈供血；解除冠狀動(dòng)脈痙攣；減少心肌耗氧量。硝酸甘油制劑在多數(shù)心絞痛患者中均可迅速緩解癥狀，獲得較好的療效[12]。常見的硝酸甘油制劑有針劑、片劑等。其中硝酸甘油針劑作用強(qiáng)度大，但藥效持續(xù)時(shí)間短；應(yīng)用不方便、患者接受度有限，不具備在臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。硝酸甘油片劑為舌下含化給藥，其起效時(shí)間多在用藥后的1-3min內(nèi)[13]。

硝酸甘油氣霧劑是硝酸甘油的新型給藥途徑[14]，應(yīng)用起來更為方便。1981年柏林國際冠心病技術(shù)會(huì)議上首次報(bào)告硝酸甘油氣霧劑。近年來硝酸甘油氣霧劑新劑型的發(fā)展擴(kuò)大了該藥物的使用范圍。國內(nèi)外研究顯示[15]，硝酸甘油氣霧劑治療心絞痛有效率達(dá)100%，可于給藥后最快30s內(nèi)起效。約50%心絞痛患者可在應(yīng)用硝酸甘油氣霧劑治療后1min內(nèi)起效。研究數(shù)據(jù)[16]顯示硝酸甘油氣霧劑具有與常規(guī)劑型硝酸甘油一致的藥理、毒理的實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)，并且其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也一樣高。硝酸甘油易從黏膜和皮膚吸收。硝酸甘油氣霧劑用藥時(shí)噴于口腔黏膜，口腔黏膜的吸收較胃腸道及皮膚更快、更穩(wěn)定。不過，關(guān)于硝酸甘油氣霧劑聯(lián)合其他藥物治療冠心病心絞痛的近期療效，尚無太多的相關(guān)研究數(shù)據(jù)。因此，本研究將100例冠心病心絞痛的患者納入臨床觀察，擬驗(yàn)證硝酸甘油氣霧劑聯(lián)合常用藥物復(fù)方丹參滴丸有無臨床協(xié)同作用及其安全性。

一般硝酸甘油片劑舌下含化給藥后在2-3min起效。硝酸甘油氣霧劑噴射給藥，作用迅速、療效確切。大部分患者噴射給藥后40-50s胸悶、憋氣等心絞痛立即緩解、減輕。國內(nèi)學(xué)者通過Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)[17]。其研究觀察到，心絞痛患者在使用硝酸甘油氣霧劑后3min內(nèi)其心內(nèi)壓（肺楔嵌壓、肺動(dòng)脈壓和右心房壓）和肢體血壓均不同程度下降。表明硝酸甘油氣霧劑有擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈的作用。本研究結(jié)果表明: C組心絞痛癥狀得到控制的時(shí)間優(yōu)于B組（P＜0.05）?？梢姳狙芯拷Y(jié)果與已有研究相同。本研究結(jié)果表明復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合硝酸甘油氣霧劑對(duì)控制心絞痛改善缺血的起效時(shí)間更快。筆者分析認(rèn)為，硝酸甘油氣霧劑可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，從而迅速改善心肌缺血、缺氧，故起效時(shí)間早。

本研究C組癥狀及心電圖改善的總有效率優(yōu)于A組、B組（P＜0.05）。且本研究C組硝酸甘油氣霧劑用量少于B組（P＜0.05）。此結(jié)果顯示復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合硝酸甘油氣霧劑，可通過降低血小板聚集率和血黏度及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管的協(xié)同作用來達(dá)到迅速控制、治療心絞痛癥狀及改善心電圖的目的。

復(fù)方丹參滴丸的藥效持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油的藥效持續(xù)時(shí)間短。臨床聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸和硝酸甘油，可協(xié)同擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減輕心肌缺血，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立。因此本研究C組的臨床總有效率優(yōu)于A組、B組（P＜0.05）。

硝酸甘油氣霧劑治療后對(duì)心率無明顯影響[18-20]。本研究3組治療副作用的對(duì)比無差異，表明復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合硝酸甘油氣霧劑協(xié)同用藥，并未增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)。復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合硝酸甘油氣霧劑治療能減少后者的用量，患者耐受性好。且復(fù)方丹參滴丸與硝酸甘油聯(lián)用，可協(xié)同擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立。故復(fù)方丹參滴丸與硝酸甘油協(xié)同治療可克服硝酸甘油藥效消失快的不足。

本研究將復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合硝酸甘油氣霧劑用藥于口腔。口腔黏膜的吸收面大，吸收速度快，使得局部的血藥濃度高；用藥后迅速被口腔黏膜吸收，無需再溶解。故復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合硝酸甘油氣霧劑可縮短硝酸甘油有效峰值時(shí)間，顯示出起效快的特點(diǎn)。此為本研究的創(chuàng)新之處。

綜上所述，硝酸甘油氣霧劑治療冠心病心絞痛使用方便，作用確切，具有高效、速效的作用，與復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合可增強(qiáng)療效、縮短癥狀有效控制時(shí)間，有利于患者預(yù)后，推薦其可作為冠心病心絞痛患者院前自救、急救的首選藥物治療方案。