謝發(fā)榮,程強,孫簫,丁自超,方益春△（.南京市一民醫(yī)院,江蘇 南京 0000;.南京市中醫(yī)院,江蘇 南京 0000）

髕下脂肪墊（infrapatellar fat pad，IPFP）又稱Hoffa脂肪墊，是一塊位于股骨髁下、脛骨髁前和髕韌帶后方楔形間隙內(nèi)的脂肪團（見圖1的D區(qū)域），一般認為其具有緩沖膝關(guān)節(jié)機械壓力的作用[1]。研究發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中切除髕下脂肪墊會導(dǎo)致術(shù)后髕腱攣縮以及膝前痛的發(fā)生[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在膝關(guān)節(jié)半月板損傷等疾病治療中運用越來越廣泛，其術(shù)后并發(fā)癥如關(guān)節(jié)腫脹、膝前痛等也逐漸引起人們的重視。其中膝前痛是一類無明顯誘因、位置局限于膝前部的疼痛，髕骨不穩(wěn)、髕股關(guān)節(jié)高壓綜合征以及髕股關(guān)節(jié)炎都可能導(dǎo)致膝前痛發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)鍛煉[3-4]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最常見的手術(shù)入路是膝前方入路，該入路緊貼于髕腱內(nèi)外側(cè)，緊鄰髕腱后方的IPFP，在一定程度上IPFP會影響手術(shù)視野暴露和鏡下操作，手術(shù)時可采取刨刀清理髕下脂肪墊。此外，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后易出現(xiàn)髕下脂肪墊腫脹，這可能是引起髕股關(guān)節(jié)對線異常進而導(dǎo)致膝前痛的原因之一[5]。既往研究在保留或清理髕下脂肪墊方面存在爭議，無明確定論，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的研究尚未見報導(dǎo)。本研究采用隨機對照方法，將60名接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，分別給予清理或保留IPFP處理，記錄患者術(shù)后發(fā)生膝前痛情況，通過測量Insall-Salvati指數(shù)以及VAS評分、滑車角度，探討IPFP在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生膝前痛中的影響并探討可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月-2021年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者納入本研究，其中男44例，女16例；平均年齡為（25±6.7）歲。將60膝分為IPFP清理組和IPFP保留組，各30膝。按照入院順序依次編號，計算機生成隨機數(shù)字表，任意選取起始點，編號對應(yīng)的隨機數(shù)字為偶數(shù)者納入IPFP清理組，隨機數(shù)字為奇數(shù)者納入IPFP保留組。術(shù)前均征得患者同意，簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并簽署知情同意書；②術(shù)前下肢力線正常無畸形；③手術(shù)采用膝前方髕腱旁入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形等下肢力線異常者；②合并有交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷者；③不符合醫(yī)學(xué)倫理要求者。

1.3 手術(shù)方法 患者實施腰麻或者硬膜外麻醉，仰臥位，患肢大腿根部綁好止血帶，驅(qū)血后充氣壓強為250-300mmHg，于膝髕腱旁行標(biāo)準(zhǔn)前路縱行標(biāo)準(zhǔn)雙切口，常規(guī)開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，具體流程不再贅述。IPFP清理組在手術(shù)過程中使用刨刀和等離子電凝器，將手術(shù)視野中能看到的髕下脂肪墊均清理干凈，確保手術(shù)視野良好。而IPFP保留組則完整保留IPFP，影響手術(shù)視野時可切除少量滑膜。術(shù)后使用吸引器抽取關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余沖洗液，充分擠壓后縫合手術(shù)切口，傷口覆蓋無菌敷料，繃帶輕度加壓固定，兩周后拆線。所有手術(shù)均由本文通信作者按同一標(biāo)準(zhǔn)流程實施，術(shù)后均納入標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑進行圍手術(shù)期管理和功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 Insall-Salvati指數(shù) 膝關(guān)節(jié)屈曲30°以上時，髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的長度與髕骨長軸長度的比值稱為Insall-Salvati指數(shù)，常用于評價髕股關(guān)節(jié)排列情況，本研究中主要用于評價膝關(guān)節(jié)髕腱的相對長度，正常范圍0.8-1.2，高于1.2稱為高位髕骨，低于0.8稱為低位髕骨[6]。本研究收集60名患者術(shù)前和術(shù)后1個月時拍攝的膝關(guān)節(jié)屈曲30°的X線側(cè)位片進行對比，測量髕骨關(guān)節(jié)面下極到脛骨結(jié)節(jié)的長度和髕骨關(guān)節(jié)面的長度，計算Insall-Salvati指數(shù)=BC/AB（見圖1）。

1.4.2 視覺模擬評分（VAS） 本研究通過髕骨研磨法測試髕骨疼痛度，具體做法如下：患者臥位膝關(guān)節(jié)伸直，將髕骨往遠端推，收縮股四頭肌，保持向遠端推以抵抗髕骨上移的力量，使用VAS評價痛感，完全沒有疼痛為0分，無法忍受的疼痛為10分，患者可根據(jù)自我感覺情況打分。

1.4.3 滑車角度 為評價手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)滑車形態(tài)，選擇髕骨滑車外側(cè)傾斜角度（簡稱為滑車角度，見圖2）。方法如下：患者軸位MRI成像序列中股骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁最靠后邊緣的連線稱為后髁線，在髕骨寬度最寬的斷面通過髕骨內(nèi)、外側(cè)邊緣之間畫一條直線稱為髕骨線，滑車角度就是這兩條線之間的夾角α[6-7]。正常情況下，滑車角度在3.5°-5.5°之間，度數(shù)偏高表明髕骨向外側(cè)脫位，度數(shù)偏低表明髕骨向內(nèi)側(cè)脫位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS公司，美國）處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對t檢驗進行組間比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪1-3個月，平均2個月，所有患者術(shù)后傷口均愈合良好未發(fā)生感染，康復(fù)鍛煉按照要求進行。IPFP清理組術(shù)后1個月時有4例出現(xiàn)膝前痛；IPFP保留組術(shù)后1個月有13例出現(xiàn)膝前痛。術(shù)前對兩組患者在年齡、性別等均質(zhì)性指標(biāo)方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組患者Insall-Salvati指數(shù)和VAS評分、滑車角度進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。IPFP清理組和IPFP保留組術(shù)后1個月Insall-Salvati指數(shù)兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。IPFP清理組和保留組術(shù)后1個月VAS評分兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.46，P＜0.05，見表2）。IPFP清理組和保留組術(shù)后1個月的滑車角度組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.69，P＜0.05，見表2）。

表1 術(shù)前兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s,n=30)

表1 術(shù)前兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s,n=30)

分組 IPFP清理組 IPFP保留組 t P Insall-Salvati指數(shù) 1.03±0.47 1.06±0.42 1.32 0.788膝前痛VAS評分 2.38±0.90 2.45±1.11 1.27 0.812滑車角度（°） 3.58±1.12 3.75±1.41 1.83 0.741

表2 術(shù)后1個月兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s,n=30)

表2 術(shù)后1個月兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s,n=30)

分組 IPFP清理組 IPFP保留組 t P Insall-Salvati指數(shù) 1.04±0.36 1.05±0.42 1.35 0.824膝前痛VAS評分 2.53±0.79 4.74±1.15 5.46 0.008滑車角度（°） 3.95±1.1 6.85±1.4 4.69 0.017

3 討論

膝前痛是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是影響關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者滿意度的重要原因，以往IPFP與膝前痛關(guān)系的研究多集中于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對IPFP在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝前痛的影響研究較少[8]。林宇進[9]等人發(fā)現(xiàn)髕骨髕下14mm，髕腱后方10mm的髕下脂肪區(qū)域內(nèi)有一“血管密集區(qū)”，供應(yīng)髕腱后方和髕骨下極血供，術(shù)中如完全切除IPFP則會損傷這一區(qū)域，將大大增加髕腱攣縮風(fēng)險，考慮到髕下脂肪墊在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中的減壓、緩沖等作用，因此對切除IPFP持謹慎態(tài)度。Ushiyama[10]等人認為IPFP不是單純脂肪組織，而是能夠分泌TNF-α、IL-6等炎性因子的內(nèi)分泌器官，同時還分布著股神經(jīng)、隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等神經(jīng)分支，切除IPFP后可有效減輕膝前痛的發(fā)生。Sanchis[11]等人發(fā)現(xiàn)膝前痛發(fā)生可能與髕骨外側(cè)支持帶中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和神經(jīng)生長因子（NGF）表達增加有關(guān)，同時有神經(jīng)脫髓鞘改變，神經(jīng)瘤形成和P物質(zhì)含量增加。當(dāng)髕股關(guān)節(jié)對線異常時，局部組織壓力增加，血管扭曲而出現(xiàn)局部缺血，誘發(fā)VEGF和NGF釋放，造成神經(jīng)過度支配和血管化[12]。游離神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，吸引肥大細胞釋放組胺，P物質(zhì)還誘發(fā)前列腺素E2釋放，從而刺激痛覺感受器產(chǎn)生疼痛[13]。陳小龍[14]等人發(fā)現(xiàn)，滑車角度能夠反映髕骨后方脂肪墊水腫的程度，水腫越嚴重，滑車角度越大，在屈膝過程中，髕下脂肪墊更容易受到撞擊而加重水腫。

本研究發(fā)現(xiàn)，IPFP清理組Insall-Salvati指數(shù)處于1.03-1.08區(qū)間，與IPFP保留組相比差異不大，髕腱長度未受到顯著影響，據(jù)此推斷清理髕下脂肪墊對髕股關(guān)節(jié)力線影響有限。此結(jié)果與Maculé[15]等人的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留髕下脂肪墊，術(shù)后半年時的髕腱長度與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Roemer[16]等人隨訪時間更長，IPFP切除組術(shù)后3年的髕腱長度雖然較術(shù)前短縮了4.2%，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Nakanishi[17]等人研究發(fā)現(xiàn)單純行滑膜切除但保留IPFP的患者術(shù)后1-2個月的髕腱，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而滑膜和IPFP均切除的患者術(shù)后髕腱短縮達到6.6mm，與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示髕腱短縮可能跟滑膜被過多清除有關(guān)。此外髕腱短縮程度可能與隨訪時間有關(guān)，本文隨訪時間較短，可能是得出陰性結(jié)果的原因。張國寧[18]等人的研究表明只有當(dāng)髕腱短縮≥10%時，才可能對膝關(guān)節(jié)活動度產(chǎn)生影響，因此不明顯的髕腱短縮可能對患者關(guān)節(jié)活動影響有限。

本研究發(fā)現(xiàn)，IPFP保留組患者的滑車角度，較IPFP清理組顯著升高，這可能與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在操作過程中，關(guān)節(jié)囊受到?jīng)_洗液、器械、關(guān)節(jié)屈曲等影響保持了較大張力，引起髕下脂肪墊水腫有關(guān)。因此，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后1個月IPFP清理組發(fā)生膝前痛VAS評分顯著低于IPFP保留組。筆者推測，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后髕下脂肪墊受到刺激后進一步釋放炎性因子，而術(shù)后不當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯部赡芗又豂PFP撞擊和關(guān)節(jié)擠壓。IPFP清理組膝前痛發(fā)生率較低，可能與髕下脂肪墊清理后受到的擠壓較輕有關(guān)。

近年來，“快速康復(fù)”理念不斷深入，術(shù)中復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物的使用，使膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率要遠低于早期研究[19]。本研究結(jié)果表明清理IPFP后會減輕膝前痛，保留IPFP無明顯獲益，且增加了膝前痛的發(fā)生率。因此建議行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，可做適當(dāng)清理，尤其是在進行膝關(guān)節(jié)外側(cè)松解時，同時也保留一定的脂肪墊，使其發(fā)揮膝關(guān)節(jié)活動中的緩沖功能。

本研究也存在一定的不足，如樣本量較小、隨訪時間短等。因此，對于IPFP在膝前痛發(fā)生機制中的具體作用，尚需更進一步研究。

作者貢獻聲明：本文由程強提出概念，謝發(fā)榮收集數(shù)據(jù)，分析以及整合數(shù)據(jù)，孫簫，丁自超分析數(shù)據(jù)，方益春制定總體研究目標(biāo)，協(xié)調(diào)和管理項目。

利益沖突情況：本研究與任何個人以及機構(gòu)均不存在利益關(guān)系或沖突。