楊科花 沈嫻 張瑜 沈婷

（楊浦區(qū)市東醫(yī)院血透室，上海，200433）

終末期腎病指的是各個(gè)慢性腎臟疾病的終末階段，終末期腎病一般早期癥狀不明顯，發(fā)展到一定階段后隨著患者腎功能進(jìn)行性下降，體內(nèi)毒素不斷積累，最終導(dǎo)致尿毒癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床治療終末期腎病患者一般采取維持性血液透析。高通量血液透析由于具備吸附、彌散和對(duì)流的作用，能夠良好清除分子物質(zhì)[1-3]。

臨床諸多學(xué)者一致認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析最佳的血管通路，其功能與透析充分性直接相關(guān)，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的大小主要取決于患者自身的自我護(hù)理能力。研究發(fā)現(xiàn)，由于患者缺乏動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的預(yù)防認(rèn)知以及自我評(píng)估，極易在治療期間發(fā)生不必要的不良反應(yīng)，對(duì)療效與預(yù)后帶來(lái)影響[4]。結(jié)構(gòu)化教育一般是依據(jù)患者心理需求以及治療進(jìn)展，與教育背景相結(jié)合，篩選重點(diǎn)教育內(nèi)容，全面開(kāi)展綜合教育。結(jié)構(gòu)化教育可根據(jù)患者需求不同與文化水平做出相應(yīng)調(diào)整，教育內(nèi)容更加全面、靈活，能夠?qū)嵤┬〗M教育或“一對(duì)一”教育，連續(xù)性地為患者提供教育評(píng)估，使其形成良好的自我管理意識(shí)，提高患者的透析效果。故此，本研究旨在探討血液透析患者開(kāi)展結(jié)構(gòu)化教育對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的影響，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院2020 年1 月～2021 年12月收治的120 例血液透析自體內(nèi)瘺患者，兩組基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。所有患者及其家屬知曉本研究開(kāi)展目的，自愿參加并簽署知情同意書(shū)；本研究已經(jīng)上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組基本資料對(duì)比 [（）/n（%）]

表1 兩組基本資料對(duì)比 [（）/n（%）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～65 歲，患者意識(shí)清晰，可配合護(hù)理人員開(kāi)展各項(xiàng)治療與護(hù)理工作，護(hù)患之間可進(jìn)行基本的溝通交流；③血液透析1～3 年；④內(nèi)瘺震顫良好，無(wú)紅、痛，無(wú)凝血功能障礙者；⑤伴有骨代謝及礦物質(zhì)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期開(kāi)展手術(shù)治療或其他藥物治療者；②合并惡性腫瘤、感染或傳染、腦血管疾病、消化道出血等疾病患者；③意識(shí)煩躁者，精神疾病、癡呆史、認(rèn)知障礙及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；④休克或病情危重者；⑤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；⑥研究中途退出者。

1.3 方法

對(duì)參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，措施如下：嚴(yán)格掌握血液透析適應(yīng)證，保障無(wú)菌操作，建立靜脈通道，保護(hù)血管；監(jiān)測(cè)患者生命體征，記錄各項(xiàng)參數(shù)，觀察患者體質(zhì)量變化情況，注意觀察穿刺部位有無(wú)出血，記錄24 h 出入量；及時(shí)開(kāi)展健康宣教，告知患者疾病相關(guān)知識(shí)以及透析治療注意事項(xiàng)，做好患者及其家屬的心理疏導(dǎo)工作，鼓勵(lì)患者家屬積極參與到心理護(hù)理中，幫助患者緩解或消除緊張與恐懼情緒，告知患者低鹽低脂飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，戒煙戒酒。

干預(yù)組在參照組常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，開(kāi)展結(jié)構(gòu)化健康教育，主要護(hù)理內(nèi)容涵蓋以下幾點(diǎn)：（1）組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由透析室主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組建護(hù)理小組，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理行為評(píng)價(jià)量表的6 個(gè)評(píng)價(jià)維度（用藥、日常生活起居、情緒、健康教育、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)）與血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及并發(fā)癥的了解程度，由小組成員在通過(guò)結(jié)構(gòu)化健康教育培訓(xùn)于討論后為患者制訂相關(guān)護(hù)理計(jì)劃與服務(wù)內(nèi)容。（2）結(jié)構(gòu)化教育路徑的實(shí)施：護(hù)理人員在收集患者基本資料后，通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查方式了解患者對(duì)自我管理心理，評(píng)估其相關(guān)知識(shí)掌握情況，明確患者現(xiàn)存問(wèn)題，分析問(wèn)題存在原因，基于該基礎(chǔ)實(shí)施重點(diǎn)教育，隨后與患者家屬聯(lián)合護(hù)理計(jì)劃予以相應(yīng)干預(yù)，對(duì)患者予以一對(duì)一教學(xué)，教學(xué)時(shí)長(zhǎng)共4 h，預(yù)期在2 周內(nèi)完成，教學(xué)1 h/次，具體時(shí)間可結(jié)合實(shí)際情況作出靈活調(diào)整。主要教學(xué)內(nèi)容涵蓋以下幾點(diǎn)：①疾病與用藥知識(shí)，如疾病定義、類型、不同類型的疾病發(fā)生原因，早期癥狀，早期診斷方法與預(yù)防措施，常用藥物作用、不良反應(yīng)與相關(guān)注意事項(xiàng)。②指導(dǎo)健康生活，如正確的開(kāi)展運(yùn)動(dòng)及休息，戒煙酒，為患者普及相關(guān)危險(xiǎn)因素與如何管理危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員依據(jù)不同指標(biāo)與習(xí)慣，為其制訂針對(duì)性的護(hù)理方案，囑患者在首次治療中注意控制鉀、磷以及水分的攝入，確?；颊呒捌浼覍倌軌蛘莆杖粘Ｖ魇持兴煞?，根據(jù)食譜調(diào)整飲食中鉀、磷、水分、蛋白質(zhì)含量，確?；颊咴诿咳諗z入足夠量的同時(shí)，避免飲食出現(xiàn)偏差。③心理指導(dǎo)：掌握其文化程度與既往病史，結(jié)合患者實(shí)際病情，通過(guò)健康宣傳手冊(cè)的發(fā)放或口頭宣教等方式為患者及其家屬普及治療與自我護(hù)理的重要性以及詳細(xì)流程、相關(guān)注意事項(xiàng)；并時(shí)刻掌握患者存在的各種問(wèn)題，保持耐心，采用通俗易懂的話語(yǔ)積極主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行交流溝通，消除其焦慮與恐懼情緒，引導(dǎo)其能夠積極配合護(hù)理人員開(kāi)展各項(xiàng)治療。④自我護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)：護(hù)理人員在患者治療期間，需告知其禁止抓撓內(nèi)瘺或使用內(nèi)瘺一側(cè)肢體提舉重物，在睡覺(jué)時(shí)避免壓迫內(nèi)瘺肢體；同時(shí)在患者治療后應(yīng)對(duì)穿刺部位進(jìn)行適當(dāng)按壓，避免來(lái)回揉搓，對(duì)局部穿刺點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)性壓迫15～20 min，對(duì)于需要開(kāi)展高滲液治療與測(cè)量血壓以及抽血等干預(yù)措施者，應(yīng)當(dāng)避免在造瘺肢體開(kāi)展上述措施；另引導(dǎo)患者治療期間適當(dāng)開(kāi)展內(nèi)瘺鍛煉，告知患者及其家屬在造瘺術(shù)后1 周穿刺部位未出現(xiàn)滲血以及感染癥狀下，可指導(dǎo)患者手握橡皮圈，按照由少到多的方式增加手握次數(shù)。對(duì)于內(nèi)瘺血流量較少者，可用紅外線燈照[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為量表（scale of assessment of self-care behav-iors with arteriovenous fistula in hemodialysis，ASBHD-AVF）[7]評(píng)價(jià)兩組護(hù)理前后自我護(hù)理行為情況，主要包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防與癥狀體征管理兩方面，總分80 分，評(píng)分與護(hù)理行為呈正比。

根據(jù)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）[8]評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，量表包括社會(huì)功能、角色功能、情緒功能以及軀體功能等，每個(gè)項(xiàng)目滿分為100 分，評(píng)分結(jié)果與護(hù)理效果呈正相關(guān)。

比較兩組內(nèi)瘺閉塞、假性動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺狹窄、血流不足等并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=（內(nèi)瘺閉塞+假性動(dòng)脈瘤+內(nèi)瘺狹窄+血流不足）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ASBHD-AVF 評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，兩組ASBHD-AVF 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，干預(yù)組ASBHD-AVF 評(píng)分比參照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組ASBHD-AVF 評(píng)分對(duì)比 （，分）

表2 兩組ASBHD-AVF 評(píng)分對(duì)比 （，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，干預(yù)組SF-36 評(píng)分比參照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比 （，分）

表3 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比 （，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [n（%）]

3 討論

血液透析通過(guò)擴(kuò)散、移除體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物，達(dá)到血液凈化、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[9]。隨著臨床不斷研究與進(jìn)步，血液透析治療技術(shù)得到逐漸完善，被臨床廣泛應(yīng)用，在治療腎臟疾病終末期中效果顯著，能夠極大程度提高患者生存時(shí)間與存活率[10]。臨床血液透析患者的首選通路是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，在關(guān)注患者病情變化的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)做好血管通路護(hù)理的健康教育，通過(guò)發(fā)展和建立有關(guān)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為來(lái)維持最佳的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能與狀態(tài)[11]。

自我護(hù)理能力主要指患者自身開(kāi)展的自我照顧能力或自我護(hù)理活動(dòng)，個(gè)人需負(fù)責(zé)自身的自我護(hù)理結(jié)果，開(kāi)展必要的健康教育是為了能夠幫助患者提升自我護(hù)理能力，以此提升其日常生活質(zhì)量[12-13]。研究表明，血液透析患者的自我護(hù)理能力好壞直接關(guān)系其病情進(jìn)展與恢復(fù)[14]。結(jié)構(gòu)化健康教育是結(jié)合不同理論，并以患者為中心，將互動(dòng)、說(shuō)教等形式相結(jié)合實(shí)施各層次的健康教育，不同于常規(guī)健康教育，護(hù)理范圍較廣，能夠全面滿足患者的需求，提升其對(duì)疾病的了解程度。結(jié)構(gòu)化教育在實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)評(píng)估與調(diào)整教育方式，充分滿足患者及其家屬的需求，調(diào)動(dòng)其積極性與主動(dòng)性，通過(guò)疾病知識(shí)的普及，能夠促使患者切實(shí)體會(huì)到將知識(shí)運(yùn)用于生活中的感受，以便于其在今后的生活中更好地護(hù)理內(nèi)瘺[15-16]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組ASBHD-AVF 評(píng)分比參照組高，SF-36評(píng)分比參照組高，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此證實(shí)，對(duì)血液透析患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化健康教育，能夠顯著提升其生活質(zhì)量與自我護(hù)理能力，為預(yù)后恢復(fù)提供幫助。分析原因可能在于，護(hù)理人員通過(guò)根據(jù)患者不同心理需求與治療需求，有針對(duì)性、有目的性地實(shí)施健康教育，結(jié)合患者教育程度與文化背景，篩選重點(diǎn)教育內(nèi)容，將內(nèi)瘺有關(guān)知識(shí)通過(guò)講座以及口頭宣教等方式普及于患者及其家屬，能夠極大程度提升其對(duì)治療以及內(nèi)瘺的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，提高患者相關(guān)知識(shí)掌握水平[17-18]。此外，血液透析患者治療期間極易出現(xiàn)情緒低落與依從性較差等現(xiàn)象，而通過(guò)健康教育的開(kāi)展，能夠引導(dǎo)患者樹(shù)立正確的治療信心，降低其不良情緒，改善其情緒處理能力[19-20]。

綜上所述，血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺開(kāi)展結(jié)構(gòu)化教育效果確切可行，不僅能夠提高患者自我護(hù)理能力，還能夠改善其生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床中具有較廣泛的應(yīng)用，且應(yīng)用價(jià)值較高。