朱亮 李媛媛 楊雪蘋 余正萍 曹榮來 周曉東

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西南昌 330006

多年以來，我國醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)普遍存在“重科研，輕臨床”的現(xiàn)象，即便是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生（以下簡稱“專碩”），畢業(yè)后也不能很好地適應(yīng)臨床工作[1]。為此，教育部等部門于2014年提出了將臨床醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）相結(jié)合的“雙軌合一”培養(yǎng)模式[2]，對專碩培養(yǎng)提出了更高的要求。然而，目前專碩住培教學(xué)中仍存在諸多問題，如不能及時解決可能會嚴(yán)重影響住培質(zhì)量，甚至使住培流于形式。因此，尋找更有效的教學(xué)方法非常重要。

本研究的主要目的是對比PDCA循環(huán)教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果和師生滿意度，探討PDCA循環(huán)法在臨床醫(yī)學(xué)專碩消化內(nèi)科住培中的應(yīng)用價值，為臨床醫(yī)師住培的教學(xué)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月進(jìn)入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科參加住培的120名全日制臨床醫(yī)學(xué)專碩為研究對象。帶教老師共12名，均獲得住培師資培訓(xùn)合格證，且從事消化內(nèi)科臨床教學(xué)工作5年以上。將專碩學(xué)員及帶教老師采用隨機(jī)數(shù)字法分為試驗組和對照組，每組60名學(xué)員、6名帶教老師。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究的專碩住培學(xué)員和帶教老師均已簽署知情同意書。試驗組學(xué)員中，男32名，女28名；年齡23～26歲，平均（24.58±0.89）歲。對照組學(xué)員中，男31名，女29名；年齡23～26歲，平均（24.60±0.98）歲。兩組學(xué)員的性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。試驗組帶教老師中，男3名，女3名；年齡33～49歲，平均（41.00±7.77）歲；中級職稱2名，高級職稱4名；教齡6～22年，平均（13.67±7.34）年。對照組帶教老師中，男3名，女3名；年齡33～52歲，平均（42.33±8.73）歲；中級職稱2名，高級職稱4名；教齡5～23年，平均（14.00±8.32）年，兩組帶教老師的性別、年齡、職稱和教齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。學(xué)員納入標(biāo)準(zhǔn)：①在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科參加住培的全日制臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出住培者。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，試驗組采用PDCA循環(huán)教學(xué)法。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法由帶教老師根據(jù)住培大綱要求確定教學(xué)內(nèi)容，采用大課和臨床查房相結(jié)合的方式傳授臨床理論知識和操作技能，由學(xué)生自行總結(jié)、歸納及練習(xí)，教學(xué)完畢后出科考試檢驗教學(xué)效果。

1.2.2 PDCA循環(huán)教學(xué)法①計劃階段：項目組主要成員成立研究小組，通過對帶教老師和專碩采用座談及問卷調(diào)查的形式，了解傳統(tǒng)教學(xué)法培訓(xùn)過程中存在的問題，對所有問題進(jìn)行歸類總結(jié)后繪制魚骨圖展示[3-4]。對每一個問題所占的百分率進(jìn)行統(tǒng)計，并按問題所占百分率降序排列，統(tǒng)計出累計百分率，繪制帕累托圖，累計百分率80%以下的問題可視為主要問題，研究小組根據(jù)上述主要問題針對性地制訂解決方案，對教學(xué)改革可起到事半功倍的效果[5-6]。

②實施階段：對上一階段分析的主要原因進(jìn)行積極改進(jìn)，基于改進(jìn)措施指定最新教學(xué)方案，帶教老師嚴(yán)格按照教學(xué)目標(biāo)和計劃并結(jié)合最新方案帶教，采用示教、提問、學(xué)生模擬患者、學(xué)生總結(jié)發(fā)言等多種教學(xué)方式對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，老師與學(xué)生積極交流、溝通，及時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和感受，老師和學(xué)生對教學(xué)中存在的不足及時反饋，進(jìn)行雙向評估和監(jiān)督。

③檢查階段：帶教老師、教研室對帶教實施階段的指標(biāo)進(jìn)行定期檢查，并召開小組質(zhì)控會議。

④處理階段：研究小組總結(jié)上一階段培訓(xùn)的情況，找出存在的問題及不足，提出解決方案，并反饋給帶教老師，進(jìn)行下一個循環(huán)，直到研究終點。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)①用魚骨圖列出帶教老師和專碩學(xué)員對住培滿意度低的可能原因。②用帕累托圖分析上述原因中的主要原因。

1.3.2 出科考試兩組學(xué)員均接受相同的出科考試。出科考試內(nèi)容包含兩部分，第一部分為消化內(nèi)科理論考試，采用客觀題的方式，包含多項選擇題和判斷題，內(nèi)容為消化內(nèi)科“三基”理論，考試成績以50%權(quán)重進(jìn)入最終成績；第二部分為技能操作考試，內(nèi)容包括病史采集、體格檢查及臨床操作等，采用迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）量表進(jìn)行評分。該量表是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會提出的一種測評臨床醫(yī)師培訓(xùn)效果的工具，目前在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中已經(jīng)得到了廣泛的使用，尤其是在歐美發(fā)達(dá)國家，與其他考核評估方式相比更加全面、簡單易行且具有較高的信度和效度，能夠真實反映醫(yī)學(xué)生或臨床醫(yī)師的操作水平、職業(yè)道德等素質(zhì)，并且有助于提高培訓(xùn)效率[7-9]。技能操作考試成績以50%權(quán)重進(jìn)入最終成績?？偝煽儩M分100分，≥60分為及格，＜60分為不及格。比較兩組學(xué)員的出科考試成績及格率。

1.3.3 滿意度調(diào)查在每一批住培學(xué)員出科前，項目組成員對學(xué)員和帶教老師采用無記名問卷調(diào)查形式調(diào)查學(xué)生及帶教老師對規(guī)培的滿意度，滿意度從高到低分別為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意，將非常滿意、滿意及基本滿意記為滿意，不滿意及非常不滿意記為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%[10-11]。分別比較兩組學(xué)員對消化內(nèi)科住培的滿意度以及兩組帶教老師對學(xué)員住培的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 帶教老師和專培學(xué)員對住培滿意度低的原因分析

在PDCA循環(huán)教學(xué)法的計劃階段，本研究小組通過對師生的問卷調(diào)查及集中討論的方式，從管理制度、硬件條件、帶教老師、專碩學(xué)員4個方面進(jìn)行總結(jié)和分析師生對住培滿意度低的可能原因，用魚骨圖的形式展示（圖1）。將問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，用帕累托圖找出上述可能原因中的主要原因，包括專碩學(xué)員對住培不重視、帶教老師帶教積極性不高、對帶教老師缺乏獎懲機(jī)制、帶教老師與學(xué)員溝通不足（圖2）。

圖1 師生對住培滿意度低分析可能原因的魚骨圖（圓圈內(nèi)為主要原因）

圖2 師生對住培滿意度低主要原因分析的帕累托圖

2.2 兩組學(xué)員對住培滿意度的比較

試驗組專碩學(xué)員的住培滿意度為88.3%（53/60），高于對照組的66.7%（40/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.076，P=0.004）。

2.3 兩組帶教老師對住培學(xué)員滿意度的比較

試驗組帶教老師的住培學(xué)員滿意度為75.0%（45/60），高于對照組的55.0%（33/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.275，P=0.022）。

2.4 兩組學(xué)員出科考試成績及格率的比較

試驗組專碩學(xué)員出科考試成績及格率為96.7%（58/60），高于對照組的83.3%（50/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.926，P=0.015）。

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是研究疾病的病因、診斷、治療及預(yù)后，促進(jìn)人體健康的科學(xué)[12]。一名合格的臨床醫(yī)生不僅需要擁有扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，更要具有與患者溝通能力和臨床實踐能力，而后者并不能從書本中直接獲得，需要通過臨床不斷地實踐獲得，這是住培的重要目標(biāo)，也是醫(yī)學(xué)生成為一名合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路[13]。因此，住培的質(zhì)量優(yōu)劣對培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。消化內(nèi)科是一門實踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，涉及人體臟器眾多，且相互關(guān)聯(lián)，有些臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，且消化系統(tǒng)疾病急危重癥多，需要在住培過程中反復(fù)實踐和體會，才能將書本知識有效應(yīng)用到實踐中去[14]。然而，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法存在諸多弊端，如學(xué)生重視理論知識，輕視臨床診療思維的培養(yǎng)；帶教教師重視對臨床診療的傳授，輕視體格檢查和臨床操作的培訓(xùn)等[15-17]，造成師生對住培的滿意度降低，培訓(xùn)效果欠佳。因此，需要尋找能有效提高住培效果的教學(xué)方法。

PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，是管理學(xué)中的通用模型，是一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的科學(xué)管理模式，一般包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個步驟，并循環(huán)下去，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)中繼續(xù)解決、提高，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)[18-19]。PDCA循環(huán)法已廣泛運(yùn)用于醫(yī)院的管理并取得了良好效果[20-22]。近年來，該方法也越來越多應(yīng)用于教學(xué)管理改革中[23-25]。本研究探索將PDCA循環(huán)教學(xué)法應(yīng)用于專碩在消化內(nèi)科的住培管理中。首先，通過座談和問卷調(diào)查，了解在傳統(tǒng)教學(xué)方法中引起師生對住培滿意度低的可能原因，包括四個方面。①管理制度：對帶教老師缺乏獎懲機(jī)制、評價價值重理論輕實踐、規(guī)培流程流于形式，無總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)；②硬件條件：部分病區(qū)無會議室供討論、部分教具缺失、部分病房無病床隔簾，示教時患者考慮隱私不愿配合；③帶教老師：帶教積極性不高、與學(xué)員溝通不足、臨床工作繁忙；④專碩學(xué)員：對規(guī)培不重視、與患者溝通能力不足、忽略了理論聯(lián)系實踐。將問卷調(diào)查中所有的原因進(jìn)行分析，找出主要的原因，包括專碩學(xué)員對規(guī)培不重視、帶教老師帶教積極性不高、對帶教老師缺乏獎懲機(jī)制、帶教老師與學(xué)員溝通能力不足。針對上述住培滿意度低的主要原因進(jìn)行針對性整改，改進(jìn)措施包括：①嚴(yán)格執(zhí)行出科考試審核制度，對于成績不及格者不批準(zhǔn)出科，需重新輪轉(zhuǎn)；另一方面，帶教老師在帶教過程中通過示教強(qiáng)調(diào)住培的重要意義，提高專碩學(xué)員對住培的重視程度；②對教學(xué)成果優(yōu)秀和帶教積極性不高的帶教老師分別制訂合理的獎懲機(jī)制；③定期舉行住培教學(xué)比賽，成績優(yōu)異的帶教老師在職稱評定中給予加分，調(diào)動帶教老師的教學(xué)積極性；④對帶教老師進(jìn)行定期培訓(xùn)，加強(qiáng)與專碩學(xué)員的溝通意識和主動性，并定期由專碩學(xué)員對帶教老師的表現(xiàn)打分，對帶教行為進(jìn)行監(jiān)督。將整改后新的帶教方案運(yùn)用于新的PDCA教學(xué)中。

從本研究的結(jié)果來看，試驗組（PDCA循環(huán)教學(xué)法組）專碩學(xué)員以及帶教老師對規(guī)培的滿意度均高于對照組（傳統(tǒng)教學(xué)法組），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組專碩學(xué)員的出科考試成績及格率也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示PDCA循環(huán)教學(xué)法顯著提高了師生對規(guī)培的滿意度并提升了規(guī)培的效果。值得一提的是，本研究還發(fā)現(xiàn)通過PDCA循環(huán)教學(xué)法，專碩學(xué)員對規(guī)培的重視程度和參與規(guī)培的積極性明顯提高，帶教老師的帶教主動性明顯增強(qiáng)，師生之間的交流及互動也明顯增加，這些均有利于住培的順利進(jìn)行。

綜上所述，在臨床醫(yī)學(xué)專碩消化內(nèi)科住培中采用PDCA循環(huán)教學(xué)法，通過分析問題—解決問題—核查問題—反饋再提高的循環(huán)不斷改進(jìn)，專碩學(xué)員及帶教老師對住培的滿意度明顯提高，住培的教學(xué)效果也顯著提升。當(dāng)然，本研究也有一定的局限性，本研究是對PDCA循環(huán)法臨床醫(yī)學(xué)專碩消化內(nèi)科住培中應(yīng)用的初步探索，納入的學(xué)員還較少，今后還需要納入更多的學(xué)員并且在其他教學(xué)醫(yī)院進(jìn)一步推廣，開展更多的隨機(jī)對照研究，從而進(jìn)一步論證PDCA循環(huán)教學(xué)法的優(yōu)勢，為臨床醫(yī)學(xué)專碩住培教學(xué)改革提供新的思路。