馬鳳艷 劉燕

國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

癌癥是造成全球人類死亡的主要原因之一。據(jù)2020年全球癌癥發(fā)病率和死亡率研究的最新數(shù)據(jù)，約有1 930萬新發(fā)癌癥病例，癌癥死亡病例近1 000萬，發(fā)病率最高的分別為乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸[1]。癌癥患者在診斷、治療、康復(fù)階段都遭受不同的身心折磨。2007年，美國腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)將運(yùn)動(dòng)療法推薦為減輕患者癌癥相關(guān)性疲乏的最佳物理性干預(yù)方式[2]，其中有氧運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)干預(yù)的主要類型。近些年，國內(nèi)外學(xué)者將有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于降低癌癥的發(fā)病率、死亡率，減輕癌癥患者癥狀和提高其生命質(zhì)量的護(hù)理研究中[3-5]。由此可見，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)癌癥患者大有裨益。

目前國內(nèi)關(guān)于癌癥患者有氧運(yùn)動(dòng)處方的研究多數(shù)參考國外指南，研究主要針對(duì)乳腺癌和部分肺癌、胃癌、結(jié)腸癌恢復(fù)期的患者。基于本土人群開展的研究樣本數(shù)少，研究對(duì)象及研究?jī)?nèi)容局限，亟待制訂符合我國國情的癌癥患者有氧運(yùn)動(dòng)處方的專家共識(shí)來指導(dǎo)臨床護(hù)理。

1 有氧運(yùn)動(dòng)處方相關(guān)概念及內(nèi)容

1.1 有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)全稱為有氧代謝運(yùn)動(dòng)，是指通過有氧代謝從而為機(jī)體提供所需的能量的運(yùn)動(dòng)類型。有氧運(yùn)動(dòng)具有強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[6-7]。主要方式包括：步行、慢跑、上下樓梯、自行車、跳繩、游泳、有氧健美操、太極拳、健身房里聯(lián)合器械上各種重量輕、重復(fù)次數(shù)多的力量練習(xí)等。既往臨床研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)有益于提高癌癥患者的免疫功能[8]，改善心肺功能[9-10]，顯著減少癌癥相關(guān)疲乏[11]，提高生活質(zhì)量和舒緩心理情緒[12]。

1.2 運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)處方是指醫(yī)師依據(jù)個(gè)人健康和身體機(jī)能狀況所制訂的運(yùn)動(dòng)程序，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、方式、時(shí)間、頻率、總量及進(jìn)度，以便有計(jì)劃地實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從而達(dá)到治療目的[13-14]。在癌癥患者運(yùn)動(dòng)處方的制訂中，有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)得到了臨床的廣泛應(yīng)用。

2 癌癥患者有氧運(yùn)動(dòng)處方的制訂原則

癌癥患者的有氧運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)以維持身體機(jī)能、提高生存質(zhì)量為目的，遵循持續(xù)、由低強(qiáng)度到中強(qiáng)度或高強(qiáng)度循序漸進(jìn)的原則，做到安全性、個(gè)體化和實(shí)用性。

為確保癌癥患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性，在制訂運(yùn)動(dòng)處方前，研究者應(yīng)對(duì)患者的一般情況和癌癥特異性情況進(jìn)行評(píng)估。其中，一般情況評(píng)估包括既往史，精神狀況，與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的功能性檢查，例如肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡、步行等[15]；癌癥特異性評(píng)估包括骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、消瘦的評(píng)估、神經(jīng)病變的評(píng)估、感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、疼痛評(píng)估等[16]。

由于癌癥患者軀體癥狀的復(fù)雜性，研究者應(yīng)為其制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。在制訂有氧運(yùn)動(dòng)處方時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估患者的心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及有無運(yùn)動(dòng)禁忌證[17]，注意制訂的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)適量，既滿足運(yùn)動(dòng)量，又不增加運(yùn)動(dòng)負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)量不足起不到改善患者心肺功能、增加肌肉力量、提高身體機(jī)能的作用，反之超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)則會(huì)引起免疫抑制、疲勞、失眠等軀體不良反應(yīng)[18-19]。在運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施階段，應(yīng)進(jìn)行有效的監(jiān)督，密切觀察患者情況，可以通過調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、時(shí)間的方法，以達(dá)到患者的運(yùn)動(dòng)量與體力恢復(fù)之間的平衡，進(jìn)一步使軀體達(dá)到最佳的生理適應(yīng)。

3 癌癥患者有氧運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容

3.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是指用于運(yùn)動(dòng)時(shí)消耗的能量和功率的大小[13]，決定了處方的安全性及有效性。臨床中一般分為低強(qiáng)度、中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度三個(gè)等級(jí)，各等級(jí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)癌癥患者的康復(fù)均有效果。對(duì)于癌癥手術(shù)患者，術(shù)后進(jìn)行早期的床上肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉、下床步行鍛煉等低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)患者術(shù)后加快康復(fù)、減少并發(fā)癥[20]。研究表明，中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)在癌癥患者中的應(yīng)用是安全有效的，且高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)最大攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）的影響效果更明顯[21-25]。中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)癌癥患者的身體素質(zhì)要求較高，更適用于癌癥診斷初期和康復(fù)期病情平穩(wěn)的患者。根據(jù)美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）的指導(dǎo)原則，在臨床中常用評(píng)定癌癥患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有心率儲(chǔ)備（heart rate reserve，HRR）、氧攝取儲(chǔ)備（oxygen uptake reserve，VO2R）、最大攝氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）、最大心率百分比（percentages of maximal heart rate，%HRmax）、代謝當(dāng)量值（metabolic equivalent，MET）和主觀疲勞程度分級(jí)法（ratings of perceived exertion，RPE）等[26]。

現(xiàn)今，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方測(cè)量方法多種多樣，近幾年國外學(xué)者對(duì)各種測(cè)量方法的精準(zhǔn)性提出了質(zhì)疑，并在癌癥患者中進(jìn)行了相關(guān)研究。Kirkham等[27]對(duì)接受化療的乳腺癌患者、乳腺癌幸存者和健康成人，隨機(jī)應(yīng)用四種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方測(cè)量方法，其中包括運(yùn)動(dòng)代謝方程、HRR、直接心率（heart rate，HR）和RPE法，在跑步機(jī)上進(jìn)行10 min有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%VO2R的步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，研究表明直接HR法適用于乳腺癌幸存者，HRR和運(yùn)動(dòng)代謝方程方法適用于乳腺癌治療的不同階段，并將HRR推薦為乳腺癌患者的最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方測(cè)量方法，并不推薦使用RPE法。此外，Scharhag-Rosenberger等[28]對(duì)52例乳腺癌幸存者進(jìn)行了心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以30%、40%、60%和90%的VO2R作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等級(jí)參考標(biāo)準(zhǔn)，分別應(yīng)用%HRmax、HRR和VO2max測(cè)得的數(shù)據(jù)與ACSM推薦的健康成人強(qiáng)度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，得出：在參考ACSM推薦的健康成人強(qiáng)度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以%HRmax制訂乳腺癌幸存者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方測(cè)量方法是相對(duì)精確的。由于各種評(píng)定測(cè)量方法的不同，得出的結(jié)果也不一致，但值得注意的是，在制訂不同癌癥患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適宜的測(cè)量方法，通過循證理論制訂精準(zhǔn)的個(gè)體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方。

3.2 最大攝氧量和峰攝氧量

VO2max是評(píng)定心肺功能和有氧耐力的金指標(biāo)[29]。通常利用最大攝氧量百分比（%VO2max）來評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小。在臨床中常用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise experiment，CPET）直接測(cè)量[30]，這種測(cè)量方法要求受試者進(jìn)行一次竭力運(yùn)動(dòng)，對(duì)癌癥患者的身體素質(zhì)要求較高，而且測(cè)量?jī)x器的費(fèi)用高，并需要專業(yè)人員進(jìn)行操作，故不適用于年老體弱、運(yùn)動(dòng)功能障礙、手術(shù)早期、骨髓抑制等情況的癌癥患者及條件有限的基層單位。國外一項(xiàng)乳腺癌幸存者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)研究表明，以VO2max評(píng)定乳腺癌幸存者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方的方法，要低于ACSM對(duì)健康成年人指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[28]。

在我國，研究者一般應(yīng)用6 min步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）這種簡(jiǎn)單易行、安全且更適用于臨床大多數(shù)患者的亞極量運(yùn)動(dòng)間接測(cè)量癌癥患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)測(cè)試趨近無氧閾水平，以主觀感受與客觀結(jié)果為依據(jù)，可以通過獲得自身基礎(chǔ)指標(biāo)來推算VO2peak[29]。一項(xiàng)研究顯示6MWT預(yù)測(cè)方程均低估了癌癥患者的VO2peak[31]。另有研究者建議，在評(píng)定非小細(xì)胞肺癌患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)應(yīng)進(jìn)行兩次6MWT，并增加患者的步行距離[30]。

基于臨床對(duì)評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方測(cè)量指標(biāo)及測(cè)量方法的探索與實(shí)證研究的多樣性，建議盡早形成適合我國癌癥患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方的專家共識(shí)，指導(dǎo)臨床工作。

3.3 運(yùn)動(dòng)頻率

目前ACSM建議癌癥幸存者運(yùn)動(dòng)頻率為每周進(jìn)行3～5 d，150 min的中等強(qiáng)度或75 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后要有5～10 min的預(yù)熱和恢復(fù)性的低強(qiáng)度有氧鍛煉[32]。癌癥特定運(yùn)動(dòng)指南建議，為解決癌癥患者因診斷和治療而造成的不良健康結(jié)果，運(yùn)動(dòng)處方中應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)頻率為每周至少3次，至少30 min，持續(xù)至少8～12周的中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練[33]。根據(jù)癌癥患者所處不同疾病階段，應(yīng)制訂階段性的有氧運(yùn)動(dòng)處方，遵守緩慢進(jìn)階的要求，若患者在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)減慢進(jìn)度，合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方頻率。目前臨床關(guān)于運(yùn)動(dòng)頻率的研究較少，因此可以將此作為研究方向，進(jìn)行系統(tǒng)的臨床研究，為癌癥患者提供更適合的運(yùn)動(dòng)頻率方案。

3.4 運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)

精準(zhǔn)醫(yī)療及護(hù)理的發(fā)展推動(dòng)了量化運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度并進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)的進(jìn)程，近些年已成為研究熱點(diǎn)。

臨床可應(yīng)用計(jì)步器，通過癌癥患者每天行走的步數(shù)估算運(yùn)動(dòng)量，監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。ACSM推薦健康成人每天行走5 400～7 900步，并每分鐘步數(shù)與目前建議的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間相結(jié)合使用[26]。有研究對(duì)20例重大腹部腫瘤手術(shù)患者于術(shù)前3 d佩戴計(jì)步器直至出院后2周，監(jiān)測(cè)患者步數(shù)及臺(tái)階數(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2周患者的活動(dòng)能力和每日步數(shù)為術(shù)前基線的1/3[34]，這表明癌癥患者不同的治療時(shí)期，運(yùn)動(dòng)耐力亦不相同。建議每天行走的步數(shù)應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況制訂。

隨著科技的發(fā)展，也有研究者將智能手機(jī)和運(yùn)動(dòng)手表、手環(huán)等可穿戴設(shè)備應(yīng)用于臨床監(jiān)測(cè)中[34-36]。雖然監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性有待考證，但這種量化指標(biāo)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的方法，給研究者帶來了簡(jiǎn)單、直觀、便捷的參考，幫助了解患者的運(yùn)動(dòng)規(guī)律及趨勢(shì)，可及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方；也可以增加患者參與運(yùn)動(dòng)鍛煉的主動(dòng)性及自我監(jiān)督能力，更適用于居家運(yùn)動(dòng)鍛煉的監(jiān)測(cè)。在居家運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還可以幫助患者建立運(yùn)動(dòng)日記，定期進(jìn)行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪來監(jiān)督患者的實(shí)施進(jìn)程，并隨時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方的調(diào)整。

4 小結(jié)與展望

有氧運(yùn)動(dòng)處方在國外應(yīng)用較為普遍，其對(duì)癌癥患者康復(fù)的有效性和安全性也得到了證實(shí)。國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越重視對(duì)癌癥患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，在制訂有氧運(yùn)動(dòng)處方時(shí)往往參考國外的相關(guān)指南，然而我國國民身體素質(zhì)、運(yùn)動(dòng)能力與國外是否相同，可否借鑒相關(guān)內(nèi)容值得商榷。另外，在國外有專業(yè)的物理治療師對(duì)癌癥患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行臨床指導(dǎo)與監(jiān)督，而我國一般由醫(yī)護(hù)工作者承擔(dān)這部分工作，且大多數(shù)缺乏運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)，如何使臨床醫(yī)護(hù)工作者與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及物理康復(fù)之間建立起紐帶值得進(jìn)一步研究。臨床中應(yīng)用可穿戴監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并量化的研究是否可以推廣值得探討。目前，探索更加適用我國癌癥患者的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)指南以提高患者的生命質(zhì)量迫在眉睫。