陸素英 張敏▲ 陳建芬 殷榮 呂科云 狄佳 江淑芳

1.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常州 213000；2.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇常州 213000；3.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇常州 213000

尿路感染是常見的獲得性醫(yī)院感染類型，其發(fā)病率僅次于肺部感染[1]，重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情危重、變化快，因昏迷、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療等患者無法控制自主排便排尿，普遍存在大小便失禁，同時(shí)因救治需精確記錄每小時(shí)尿量，因此重癥患者留置尿管使用率高，通常在95%～98%；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheterassocisated urinary tract infections，CAUTI），是因在醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理過程中留置尿管直接導(dǎo)致的尿路感染，如不能得到有效地控制，CAUTI可發(fā)展為尿源性膿毒癥等全身性重癥感染，甚至迅速進(jìn)展為膿毒癥休克、危及患者的生命安全[2]，增加患者痛苦，延長(zhǎng)其住院時(shí)間。常州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科CAUTI監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2019年第三和第四季度CAUTI發(fā)生率有上升趨勢(shì)，引起科主任、護(hù)士長(zhǎng)和感染管理科的高度重視，聯(lián)合細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室多次會(huì)議商討后決定2020年1月起成立“多學(xué)科專題項(xiàng)目小組”，以品管圈的形式開展以ICU患者CAUTI發(fā)生率為導(dǎo)向的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理，旨在通過實(shí)施強(qiáng)有針對(duì)性的干預(yù)措施有效降低CAUTI發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月常州市第一人民醫(yī)院721例留置導(dǎo)尿的危重患者為對(duì)照組，選取2020年10月至2021年9月收治的599例留置導(dǎo)尿的危重患者為干預(yù)組。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①留置導(dǎo)尿的患者；②年齡≥18歲；③所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①留置導(dǎo)尿＜72 h；②入ICU時(shí)已存在尿路感染的患者。干預(yù)前后兩組醫(yī)務(wù)人員為同一批次人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員及工勤人員，共97名，其中男67名，女30名；年齡22～63歲，平均（36.54±8.405）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[倫理號(hào)（2020）科第172號(hào)]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組實(shí)施以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作小組為基礎(chǔ)的品管圈管理，具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組

品管圈近年來被各大醫(yī)院引用并在護(hù)理領(lǐng)域開展[3-4]，是由相同或相似護(hù)理工作的護(hù)理人員，采取品管圈相關(guān)工具如魚骨圖、柏拉圖等對(duì)相關(guān)護(hù)理工作進(jìn)行具體分析、提煉對(duì)策、設(shè)定目標(biāo)及實(shí)施方案，最終提升護(hù)理效果的工作模式與護(hù)理手段[5]。本研究以多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)模式組建了品管圈，品管圈由重癥醫(yī)學(xué)科科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員由一名細(xì)菌室專員，兩名感控專員、一名信息科專員、兩名ICU護(hù)士長(zhǎng)，四名ICU護(hù)士及一名泌尿外科護(hù)士組成。11位圈員既有業(yè)務(wù)骨干，又有青年才俊，加上圈外智囊團(tuán)的全力配合，為本研究順利開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?！皭奂?xì)優(yōu)圈”為圈名，制作了圈徽，其寓意為本研究用博愛的胸襟、細(xì)致入微的護(hù)理，為患者帶來最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。圈員們用權(quán)重評(píng)價(jià)法，從上級(jí)重視程度、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目[6]，選出“降低ICU患者CAUTI的發(fā)生率”為本次品管圈活動(dòng)的主題，并制定了活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度表。

1.2.2 現(xiàn)狀把握

經(jīng)查檢2019年1月至12月在醫(yī)院ICU行導(dǎo)尿患者共721例，留置尿管總天數(shù)6 405 d，發(fā)生CAUTI 27例（4.22‰），需要實(shí)施干預(yù)。

通過查檢總結(jié)并繪制柏拉圖顯示兩大改善重點(diǎn)為：尿道口污染和集尿系統(tǒng)污染，因此本圈改善重點(diǎn)是減少“尿道口污染”及“集尿系統(tǒng)污染”的發(fā)生。通過圈員頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖（圖1～2）。采用80/20法則[7]篩選出要因。繪制真因驗(yàn)證表，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，查閱以往護(hù)理記錄單，詢問當(dāng)值醫(yī)生及護(hù)士回顧以往置管病例，進(jìn)行真因驗(yàn)證，繪制柏拉圖，最終得出了5條真因，分別是大便失禁、腹瀉；留置導(dǎo)尿消毒順序、范圍不準(zhǔn)確；洗手指征掌握不全；洗手正確率低；洗手依從性差。

圖1 患者尿道口污染率高原因分析

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)過品管圈小組成員自評(píng)自測(cè)，圈能力為77.79%。按照目標(biāo)值計(jì)算公式[8]，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)=4.22‰-0.422%×77.79%×79.32%=1.61‰，因此目標(biāo)設(shè)定CAUTI發(fā)生率由改善前的4.22‰降至改善后的1.61‰。

1.2.4 對(duì)策擬定和實(shí)施

11位圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，針對(duì)真因擬定對(duì)策，并對(duì)對(duì)策進(jìn)行整合，最后得出四大對(duì)策。

圖2 患者集尿系統(tǒng)污染率高原因分析

1.2.4.1 對(duì)策一會(huì)陰部污染分級(jí)管理。本研究將大便失禁、腹瀉以量和次數(shù)為基準(zhǔn)分為三級(jí)。①一級(jí)：大便小于15 ml/次且淋漓不盡，本研究使用內(nèi)置式衛(wèi)生棉條，將強(qiáng)生OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉條（規(guī)格16支/盒）前端涂抹適量石蠟油，輕輕塞進(jìn)患者肛門內(nèi)4～7 cm，確保線頭露在外面，根據(jù)患者大便情況2～4 h更換1次，如患者腹脹不適時(shí)可取出棉條，待患者肛門排氣，癥狀緩解后重新放置，若棉條隨患者大便排出體外，用溫開水清洗肛周及會(huì)陰部，噴灑無痛保護(hù)膜以及造口護(hù)膚粉，再次置入OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉條。②二級(jí)：大便每天4～6次，總量200～500 ml，本研究使用造口袋，將造口底盤貼在肛周，再用3M貼膜固定，防止滑脫，造口袋每班傾倒。③三級(jí)：大便每天≥7次，總量＞500 ml，此時(shí)使用“導(dǎo)尿管＋引流袋”護(hù)理：將帶氣囊的導(dǎo)尿管置入肛門5～7 cm，10 ml生理鹽水注入導(dǎo)尿管氣囊，每小時(shí)抽放氣囊，以免對(duì)腸黏膜長(zhǎng)期壓迫，導(dǎo)尿管外接引流袋，將水樣便引入，既能準(zhǔn)確測(cè)量大便量，又能減少會(huì)陰部的污染，還能預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生。組織全員培訓(xùn)，運(yùn)用此分級(jí)管理減少糞便的污染；會(huì)陰部及導(dǎo)尿管污染后會(huì)陰部先清洗后生理鹽水棉球擦拭，噴皮膚保護(hù)膜，形成保護(hù)層。積極預(yù)防發(fā)失禁性皮炎按粉—膜—粉護(hù)理肛周皮膚，而尿道口及導(dǎo)尿管污染時(shí)生理鹽水清潔后0.5%碘伏棉球消毒[9]。

1.2.4.2 對(duì)策二手衛(wèi)生的多維度模式管理。在硬件上合理配置手衛(wèi)生系列設(shè)施，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的便捷性和可操作性。在每個(gè)病房的門口、房?jī)?nèi)治療車旁、每道門的出入口、都安裝了3M快速洗手液，在軟件上：全面營(yíng)造“手衛(wèi)生”的文化氛圍，在每個(gè)洗手池的旁邊貼了七步洗手法的具體步驟以及洗手的5個(gè)時(shí)刻，提高醫(yī)務(wù)人員參與性。人員上全員培訓(xùn)，做到手衛(wèi)生知識(shí)全覆蓋[10]，包括醫(yī)工和護(hù)工，與感管科通力合作，加強(qiáng)督查手衛(wèi)生正確性與洗手指征的掌握，結(jié)果納入月度績(jī)效考核。信息化上：引進(jìn)信息化手段管理，安裝手衛(wèi)生物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，它由智能胸牌、識(shí)別器、AP網(wǎng)關(guān)、手消液組成，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出識(shí)別區(qū)域超過5 s，胸牌報(bào)警提示洗手，接觸患者和患者周圍環(huán)境后，胸牌發(fā)出嗡鳴聲，紅燈閃爍，提示洗手。洗手后報(bào)警解除，紅燈變?yōu)榫G燈，通過云端數(shù)據(jù)傳輸至信息科終端，如果未按提醒進(jìn)行手衛(wèi)生，將會(huì)被記違規(guī)一次，信息科每周反饋洗手依從性情況。

1.2.4.3 對(duì)策三規(guī)范醫(yī)護(hù)留置尿管操作，針對(duì)醫(yī)護(hù)留置導(dǎo)尿消毒的范圍不夠、消毒順序不準(zhǔn)確，通過設(shè)計(jì)留置導(dǎo)尿查檢表，細(xì)化消毒流程，置尿管時(shí)由第二人查檢，置管過程中為了避免消毒不足和尿管牽拉，圈員們?cè)O(shè)計(jì)了可調(diào)節(jié)夾和懸掛器并申請(qǐng)了相關(guān)專利。

1.2.4.4 對(duì)策四進(jìn)一步深化醫(yī)護(hù)合作，充分發(fā)揮護(hù)士在導(dǎo)尿管管理中的主導(dǎo)作用，準(zhǔn)備識(shí)別CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)因素，這對(duì)于縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間、減輕患者置管不適感、預(yù)防和控制CAUTI均具有重要的意義。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者CAUTI發(fā)生率，計(jì)算公式：CAUTI發(fā)生率=同期留置導(dǎo)尿患者中尿路感染例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)×1 000‰[11]。②醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況包括手衛(wèi)生執(zhí)行情況及手衛(wèi)生微生物監(jiān)測(cè)合格情況。當(dāng)觀察到手衛(wèi)生時(shí)機(jī)出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生判定為合格，反之為不合格；手衛(wèi)生采樣方法及合格標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生健康委制定的《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[12]，醫(yī)務(wù)人員手菌落總數(shù)＜10 CFU/m2判定為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CAUTI發(fā)生率的比較

干預(yù)組患者的CAUTI發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者CAUTI發(fā)生率的比較

2.2 管理改善前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況的比較

品管圈活動(dòng)后醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況優(yōu)于改善前，手衛(wèi)生微生物合格率高于改善前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 活動(dòng)前后不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有助于降低危重患者CAUTI發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況可有效降低危重患者CAUTI發(fā)生率。本研究將醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、信息等多專業(yè)背景人員緊密結(jié)合在一起，發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢(shì)，突破了傳統(tǒng)自上而下管理的模式，不斷提高醫(yī)院的專業(yè)水平并進(jìn)一步推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展[13]。多項(xiàng)研究表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)跨專業(yè)模式的品管圈可有效降低患者CAUTI的發(fā)生率，杜雪萍等[14]通過實(shí)施多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員參與的集束化護(hù)理策略即留置導(dǎo)尿前、中、后的管理及加強(qiáng)手衛(wèi)生將患者CAUTI發(fā)生率從29%降至11%；Mundle等[15]成立跨專業(yè)工作組制訂并實(shí)施了集束化護(hù)理措施使CAUTI發(fā)生率平均降低了79%；Zhong等[16]成立了包括感染控制專業(yè)人員、醫(yī)生和護(hù)士組成的品管圈團(tuán)隊(duì)，將CAUTI預(yù)防措施的達(dá)標(biāo)率從65.43%提高到90.82%，CAUTI發(fā)生率呈持續(xù)下降趨勢(shì)。

3.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施過程中的難點(diǎn)及解決對(duì)策

雖然CAUTI的預(yù)防措施明確且有效，然而在實(shí)施過程中仍面臨一些挑戰(zhàn)。迄今為止國(guó)內(nèi)外發(fā)布的相關(guān)指南、專家共識(shí)等[17-19]均將手衛(wèi)生作為預(yù)防CAUTI最重要的措施之一，但我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性較低[20]，故有效改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是降低危重患者CAUTI發(fā)生率亟待解決的問題。本研究通過合理配置手衛(wèi)生系列硬件設(shè)施、安裝手衛(wèi)生物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)及人員知識(shí)培訓(xùn)、將感管科督查手衛(wèi)生執(zhí)行結(jié)果納入績(jī)效考核等多維度多專業(yè)信息化閉環(huán)管理有效提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。除此之外本研究利用PDCA循環(huán)工具找出要因，制訂會(huì)陰部減污染策略、通過制訂查檢表規(guī)范留置導(dǎo)尿操作及導(dǎo)管評(píng)估等方面深化醫(yī)護(hù)合作等針對(duì)性四大干預(yù)措施，反饋至相關(guān)部門管理者并落實(shí)，加強(qiáng)監(jiān)管、培訓(xùn)和考核，將感染防控的關(guān)口前移，有效降低了危重患者CAUTI發(fā)生率，且維持效果較好，研究結(jié)果顯示2021第四季度CAUTI的發(fā)生率為零。但本研究的研究對(duì)象對(duì)綜合ICU的危重患者，對(duì)?？艻CU的適用性有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究基于成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，有效降低了危重患者CAUTI的發(fā)生率，今后將重點(diǎn)在導(dǎo)尿管拔管指征、如何規(guī)范評(píng)估拔管等方面進(jìn)行進(jìn)一步探討，通過下一期品管圈活動(dòng)的開展，形成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為臨床護(hù)理人員將CAUTI防控最佳護(hù)理實(shí)踐真正落地、實(shí)現(xiàn)CAUTI零發(fā)生率保駕護(hù)航。