李雅嫻 劉萱 賈頂慧 徐彩鳳 姚新

長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130117

痔瘡是肛腸科手術(shù)中常見(jiàn)疾病，既是人類(lèi)常見(jiàn)的肛周疾病，也是一種覆蓋面廣的疾病[1]，可以在任何年齡發(fā)生，病發(fā)率隨著年齡增大而逐步增長(zhǎng)。我國(guó)肛腸疾病的發(fā)病率為59.1%，其中混合痔所占比例為87.2%[2]，是肛周疾病中病發(fā)率最嚴(yán)重的疾病。痔瘡的治療方法有許多，但如今手術(shù)臨床治療十分常見(jiàn)[3]。由于病患肛門(mén)位置特殊，生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有較為豐富的血管及神經(jīng)，與膀胱、尿道、前列腺等相鄰，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起患者疼痛水平增加[4]。近幾年來(lái)，災(zāi)難化成為歐洲國(guó)家在研究疼痛心理學(xué)領(lǐng)域中的熱點(diǎn)話(huà)題，取得了頗多成就。在疼痛刺激期間“災(zāi)難化”的趨勢(shì)會(huì)導(dǎo)致更強(qiáng)烈的疼痛體驗(yàn)和情緒困擾。研究顯示[5]，65%的混合痔患者術(shù)后早期會(huì)發(fā)生中、重度疼痛，會(huì)對(duì)術(shù)后疼痛有災(zāi)難化心理，導(dǎo)致愈合時(shí)間延緩，嚴(yán)重影響其手術(shù)質(zhì)量，也會(huì)降低其他肛腸疾病患者接受手術(shù)的程度。

1 疼痛災(zāi)難化的概念及發(fā)生機(jī)制

1.1 疼痛災(zāi)難化的概念

疼痛災(zāi)難化（pain catastrophizing）是由Albert Ellis[6]正式引入的，隨之由Aaron Beck[7]用來(lái)描述焦慮和抑郁障礙患者使用的一種適應(yīng)不良的認(rèn)知方式。對(duì)災(zāi)難定義的核心是對(duì)未來(lái)事件的非理性負(fù)面預(yù)測(cè)的概念。同樣，與疼痛相關(guān)的災(zāi)難被廣泛認(rèn)為是在實(shí)際或預(yù)期的痛苦體驗(yàn)過(guò)程中產(chǎn)生的一種夸張的、消極的認(rèn)知-情感反應(yīng)。具體情況而言，疼痛災(zāi)害化就是通過(guò)過(guò)度強(qiáng)調(diào)對(duì)感官和情感疼痛感受，放大了疼痛的體會(huì)。疼痛災(zāi)難化包括沉思、夸大與無(wú)助3個(gè)基本特征，是參加調(diào)節(jié)對(duì)疼痛行為反應(yīng)的顯著的心理因素[8]，具體的認(rèn)知行為特點(diǎn)主要表現(xiàn)在：①患者會(huì)過(guò)度考慮自身的疼痛真實(shí)的體驗(yàn)且無(wú)法控制；②患者在預(yù)想自身的疼痛時(shí)表現(xiàn)出不同的非理性負(fù)面觀點(diǎn)；③患者認(rèn)為自身無(wú)法面對(duì)疼痛?？傮w而言，疼痛災(zāi)害化的特征是傾向于放大疼痛刺激的危險(xiǎn)價(jià)值，在疼痛背景下感到無(wú)助，以及在預(yù)期、期間或之后痛苦遭遇時(shí)相對(duì)無(wú)法抑制與疼痛相關(guān)的想法[9]。

1.2 發(fā)生機(jī)制

在疼痛刺激期間“災(zāi)難化”的趨勢(shì)會(huì)導(dǎo)致更強(qiáng)烈的疼痛體驗(yàn)和情緒困擾，災(zāi)難化被認(rèn)為是疼痛體驗(yàn)不良預(yù)后最重要的心理預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。災(zāi)難化是在經(jīng)歷現(xiàn)已存在的或潛在疼痛風(fēng)險(xiǎn)前兆的刺激經(jīng)歷后，患者會(huì)在內(nèi)部刺激和外部環(huán)境因素影響下再次識(shí)別與評(píng)價(jià)疼痛危險(xiǎn)前兆，并對(duì)此產(chǎn)生較實(shí)際情況一種夸大的負(fù)面“心理狀態(tài)”[10]；根據(jù)“恐懼”回避模型[10]（fearavoidance model），災(zāi)難化思維是導(dǎo)致疼痛類(lèi)似不良結(jié)局的前提條件；研究[11]顯示，疼痛災(zāi)難化程度相比較高的患者經(jīng)常通過(guò)夸大與自身的疼痛相關(guān)聯(lián)的痛苦作為應(yīng)對(duì)疼痛的方法。另外，也影響阿片類(lèi)藥物內(nèi)源性鎮(zhèn)痛程度[12]、降低疼痛閾值和提高時(shí)間總和[13]以及預(yù)想程度改變與相關(guān)的大腦區(qū)域穩(wěn)定活動(dòng)[14-16]等，而且與外周皮質(zhì)醇水平升高有關(guān)聯(lián)[17]。

2 疼痛災(zāi)難化的評(píng)估工具

2.1 疼痛災(zāi)難化量表

疼痛災(zāi)難化量表（pain catastrophizing scale，PCS）是目前專(zhuān)門(mén)評(píng)估成年人災(zāi)難化的量表，由Sullivan等[8，18]于1995年編制。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，計(jì)分范圍從0（完全沒(méi)有）～4（一直）分，量表總分0～52分，評(píng)分總得分越高，表明該患者疼痛水平越高。PCS是一個(gè)包含13個(gè)項(xiàng)目的自我測(cè)量實(shí)際或預(yù)期疼痛情況下的災(zāi)難化，包括沉思（條目8～11）、夸大（條目6～7、13）、無(wú)助（條目1～5、12）3個(gè)維度。此量表被香港學(xué)者于2008年進(jìn)行漢化，總量表的內(nèi)部一致性為0.927，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.839、0.768、0.809，表明其在慢性非癌性疼痛患者中有顯著的臨床接受度、良好的信度和效度[19]。

2.2 應(yīng)對(duì)策略問(wèn)卷

應(yīng)對(duì)策略問(wèn)卷（coping strategies questionnaire，CSQ）用于測(cè)量患者的疼痛策略使用狀況，由Rosenstiel等[20]于1983年編制。此問(wèn)卷共計(jì)50個(gè)條目，包括認(rèn)知應(yīng)對(duì)方式（忽略疼痛、重新說(shuō)明、散開(kāi)注意力、自我處理、災(zāi)難化、祈禱和希望）6個(gè)維度和行為應(yīng)對(duì)方式（增加活動(dòng)水平和疼痛行為2個(gè)維度）。其中災(zāi)難化包括6個(gè)條目（條目3、6、7、14、21、24），每個(gè)條目采用7分制來(lái)評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表明患者災(zāi)難化程度越大。此量表剩余維度的內(nèi)部一致性為0.71～0.84，其中災(zāi)難化維度Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.84，顯示出較好的信效度[20-21]?？紤]到CSQ量表未從多維度進(jìn)行評(píng)估而是匯聚于災(zāi)難化維度，導(dǎo)致此量表評(píng)分與疼痛災(zāi)難化量表之間存在顯著差別，所以臨床應(yīng)用中可根據(jù)具體情況來(lái)選擇性使用CSQ。

2.3 正性負(fù)面情緒量表

當(dāng)下在情緒研究范疇中普及應(yīng)用的測(cè)量工具是Watson等[22]于1988年根據(jù)情緒二維度結(jié)構(gòu)編制的正性負(fù)面情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS），用于評(píng)價(jià)被測(cè)試者的情緒狀態(tài)。通過(guò)正性和負(fù)面情緒兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立因子，共有20個(gè)條目，分別各有10個(gè)條目評(píng)定正性情緒（條目1、3、5、9、10、12、14、16、17、19）和負(fù)面情緒（條目2、4、6、7、8、11、13、15、18、20）。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從左到右評(píng)分范圍為1（幾乎沒(méi)有）～5（極其多）分，分?jǐn)?shù)越高代表情緒表達(dá)水平越強(qiáng)烈。刪除其中某個(gè)條目后，PA量表的Cronbach′s α系數(shù)在0.868～0.884，NA量表的Cronbach′s α系數(shù)在0.732～0.774，說(shuō)明量表內(nèi)部一致性較好[22-24]。該量表使用方便，可用于評(píng)定臨床患者的心理調(diào)適。

3 混合痔術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的影響因素

3.1 年齡

Ruscheweyh等[25]的研究中把134名參加臨床研究的健康人群分為2個(gè)年齡組，分別是20～40歲組和50～70歲組，對(duì)受試人群進(jìn)行災(zāi)難化調(diào)查，表示年齡組在災(zāi)難化水平方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。蔣維連等[26]研究顯示，老年混合痔患者的病程時(shí)間長(zhǎng)、病況嚴(yán)重，常常并發(fā)其他疾病以及在治療前期患者疼痛較為明顯，即患者隨著年齡逐步增大，疼痛災(zāi)難化程度就越高。

3.2 文化程度

在臨床研究觀察中，大部分患者對(duì)疼痛沒(méi)有明確認(rèn)知，陳靜等[27]研究中顯示，文化程度低的患者，手術(shù)后的自我疼痛管理意識(shí)淡薄，常常以消極方式面對(duì)疼痛，故文化程度越低，疼痛災(zāi)難化程度越高。

3.3 負(fù)面情緒

疼痛災(zāi)難化與更高水平的負(fù)面情緒有關(guān)。王銀燕等[28]研究，負(fù)面情緒常見(jiàn)于消極地面對(duì)生活，疼痛感覺(jué)通常會(huì)影響他們的心理健康，患者心理壓力增加，疼痛接受度下降，從而提高患者災(zāi)難化程度。張倩等[29]研究顯示，負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，也會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，即患者的負(fù)面情緒越高，疼痛災(zāi)難化程度也越高。

3.4 肛門(mén)視覺(jué)模擬評(píng)分

肛周創(chuàng)緣面疼痛程度是混合痔術(shù)后疼痛災(zāi)難化的重要影響因素之一?；颊咝g(shù)后常發(fā)生出血、水腫等并發(fā)癥且給患者制造心理上的恐懼和回避，進(jìn)而出現(xiàn)消極的應(yīng)對(duì)方式[30]。由于神經(jīng)組織和手術(shù)切口組織受損，釋放出“致痛因子”，作為化學(xué)感受性刺激傳入大腦以及降低痛閾值，從而引起疼痛[27]。

4 混合痔術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的干預(yù)措施

4.1 轉(zhuǎn)變疼痛的災(zāi)難化信念

當(dāng)前，我國(guó)對(duì)于疼痛患者災(zāi)難化的研究多傾向于使用量表或問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查方面，雖然能在一定水平上客觀反映疼痛患者災(zāi)難化的情況，但忽視了混合痔術(shù)后患者疼痛體驗(yàn)與心理感受，而這恰恰是患者真實(shí)內(nèi)心活動(dòng)的體現(xiàn)[31]。已有研究[32]表明，患者疼痛未能完全得到緩解的因素之一是與災(zāi)難化和患者的心理態(tài)度相關(guān)聯(lián)，這將對(duì)患者的疼痛反應(yīng)、應(yīng)對(duì)方式及遵醫(yī)行為產(chǎn)生影響；反過(guò)來(lái)，這也會(huì)影響對(duì)疼痛的態(tài)度和緩解方式的選擇，并且對(duì)混合痔患者生存質(zhì)量的影響大于疼痛自身水平[33]。文獻(xiàn)報(bào)道[34]，疼痛災(zāi)難化是影響持續(xù)疼痛及身體功能下降的風(fēng)險(xiǎn)因素，它可以減少患者活動(dòng)，增加鎮(zhèn)痛藥物的使用和住院費(fèi)用，影響康復(fù)質(zhì)量效果，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，從而降低患者生存質(zhì)量。李星鳳等[35]研究表明，疼痛災(zāi)難化與患者生存質(zhì)量有密切的關(guān)系。因此，護(hù)理工作者應(yīng)轉(zhuǎn)換疼痛的災(zāi)難化信念，提高疼痛自我管理能力，應(yīng)用認(rèn)知行為療法[36]、疼痛應(yīng)對(duì)方法[37]、冥想正念訓(xùn)練[38]、接受和承諾療法[39]等干預(yù)方式轉(zhuǎn)變混合痔術(shù)后患者的疼痛信念體會(huì)，提高疼痛自我管理能力。

4.2 關(guān)注緩解疼痛的需求現(xiàn)況

有研究[40]顯示，根據(jù)神經(jīng)病理性疼痛患者自我管理的態(tài)度及行為，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，可以提高患者疼痛自我管理行為，從而緩解患者疼痛并促進(jìn)康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)[41]，處于不同階段的患者需求有同有異，護(hù)理人員作為健康宣教和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)行者，首先應(yīng)了解混合痔術(shù)后患者對(duì)疼痛控制和緩解的需求，并以表達(dá)同理心的方式回答有關(guān)術(shù)后疼痛的問(wèn)題。其次根據(jù)患者的疼痛情況，采取并指導(dǎo)患者及家屬非藥物鎮(zhèn)痛的措施，如中藥熏洗、熱敷等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

4.3 建立家庭情感支持系統(tǒng)

在龔璇等[42]研究中，混合痔術(shù)后疼痛患者期盼自己獲得他人關(guān)注，可能與出院后社會(huì)適應(yīng)能力受到影響、回避與家人描述疾病體驗(yàn)有關(guān)。所以護(hù)理人員要指導(dǎo)家屬出院后對(duì)患者給予有效的家庭支持，以提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。蔣維連等[43-44]的護(hù)理行為干預(yù)對(duì)養(yǎng)成預(yù)防復(fù)發(fā)的健康行為有促進(jìn)作用，有效降低痔瘡的復(fù)發(fā)率。因此護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，并且運(yùn)用信息技術(shù)進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)。

5 小結(jié)

近年來(lái)，混合痔的手術(shù)率隨著年齡的增長(zhǎng)不斷提高，與此同時(shí)，對(duì)提高術(shù)后生存質(zhì)量、預(yù)后康復(fù)的期待值也給醫(yī)療護(hù)理水平提出了更高的要求。目前，我國(guó)對(duì)于混合痔術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的研究仍處于初級(jí)階段，本文總結(jié)了當(dāng)前階段疼痛災(zāi)難化的主要評(píng)估測(cè)量工具是疼痛災(zāi)難化量表，此外年齡、文化程度、負(fù)面情緒等影響因素對(duì)災(zāi)難化的影響較大。因此，我國(guó)開(kāi)展對(duì)混合痔術(shù)后患者疼痛護(hù)理尤為重要，在探索研究疼痛護(hù)理管理模式的同時(shí)應(yīng)用心理調(diào)適療法以達(dá)到改善術(shù)后康復(fù)的目的。后期護(hù)理實(shí)踐研究中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)混合痔術(shù)后患者早期疼痛災(zāi)難化的評(píng)估程度，針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，滿(mǎn)足患者緩解疼痛的需求。