沈晨天 羅全勇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200233

核醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一門分支學(xué)科，傳統(tǒng)的臨床核醫(yī)學(xué)是應(yīng)用放射性藥物和核醫(yī)學(xué)影像設(shè)備[如單光子發(fā)射型計算機斷層（single photon emission computed tomography，SPECT）、正電子發(fā)射型計算機斷層（positron emission tomography，PET）]進行診斷和治療疾病的一門學(xué)科[1]。傳統(tǒng)核醫(yī)學(xué)顯像主要反映組織器官以及細胞的功能和代謝變化，而缺乏解剖影像學(xué)信息[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，核醫(yī)學(xué)影像（包括SPECT、PET）與放射影像[計算機斷層（computed to mography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]相互融合的多模態(tài)影像設(shè)備如SPECT/CT、PET/CT先后問世并在臨床得到廣泛應(yīng)用，目前，SPECT/CT、PET/CT已成為臨床核醫(yī)學(xué)影像檢查的主流影像設(shè)備和技術(shù)，同時，最新影像學(xué)設(shè)備PET/MRI的臨床應(yīng)用也在不斷的擴大[3]。然而，當下臨床核醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和大綱仍主要停留在傳統(tǒng)核醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式上（SPECT、PET），缺少多模態(tài)影像學(xué)（SPECT/CT、PET/CT及PET/CT）的整合與融合，已逐漸不能適應(yīng)臨床應(yīng)用實踐，不利于核醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)和發(fā)展，因此急需對目前臨床核醫(yī)學(xué)教學(xué)進行改革和探索[4]。

1 目前核醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的主要問題

1.1 對多模態(tài)影像的教學(xué)重視不足

一般而言，影像醫(yī)學(xué)主要包括放射影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)及超聲醫(yī)學(xué)。所謂多模態(tài)影像即對于同一患者或病灶同時使用一種以上影像學(xué)技術(shù)手段進行顯像，而在核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，多模態(tài)分子影像主要指傳統(tǒng)放射影像學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的整合，即CT、MRI與SPECT、PET的融合，形成如SPECT/CT、SPECT/MRI、PET/CT、PET/MRI等新型多模態(tài)影像設(shè)備[5-6]。目前多模態(tài)分子影像已逐步成為臨床核醫(yī)學(xué)顯像應(yīng)用的主流，傳統(tǒng)核醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下培養(yǎng)的單一型核醫(yī)學(xué)人才可能無法滿足日益發(fā)展的顯像技術(shù)以及精準化、個體化醫(yī)療的需求，因此目前臨床核醫(yī)學(xué)亟需多元化、復(fù)合型人才的培養(yǎng)與加盟[7-10]。然而，目前核醫(yī)學(xué)對多模態(tài)影像的教學(xué)重視不足，主要的基本問題有以下兩點。

①教材過時：教材是教學(xué)的重要載體，一本好的教材有利于提高教學(xué)質(zhì)量，而現(xiàn)行的核醫(yī)學(xué)教材幾乎都是基于傳統(tǒng)核醫(yī)學(xué)，往往只講述核醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，比如放射性藥物，放射性核素顯像的原理、方法、臨床應(yīng)用及價值等，缺乏解剖影像學(xué)（CT、MRI）以及對比影像學(xué)的有機整合，導(dǎo)致有關(guān)多模態(tài)影像內(nèi)容（如SPECT/CT，PET/CT，PET/MRI）往往是一帶而過，講述過于簡單、不夠具體與深入。總體而然，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)大綱與臨床實際應(yīng)用脫節(jié)較為突出[11-13]。

②師資水平不足：由于歷史原因，目前參加核醫(yī)學(xué)教學(xué)的教師對傳統(tǒng)核醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容比較熟悉，但往往缺乏較為系統(tǒng)的解剖影像學(xué)知識，對解剖影像的講解幾乎只停留在定位診斷和衰減矯正上，對解剖影像學(xué)在相關(guān)疾病定性診斷方面的內(nèi)容了解不足[14]。這就導(dǎo)致核醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中教師偏重傳統(tǒng)核醫(yī)學(xué)內(nèi)容的講解，而忽視或者回避解剖影像學(xué)的講解，這對于激發(fā)學(xué)生興趣和提高教學(xué)效果都是不利的。

1.2 圖像存儲與傳輸系統(tǒng)建設(shè)不完善

圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and com munication system，PACS），又稱影像歸檔與通信系統(tǒng)，是進行全數(shù)字化影像診斷與管理的重要基礎(chǔ)，是醫(yī)療機構(gòu)信息化水平的重要體現(xiàn)[12]。PACS系統(tǒng)在中國的發(fā)展起源于20世紀90年代，經(jīng)過三十多年的發(fā)展，隨著醫(yī)院對信息化投入的迅速增長以及信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，PACS系統(tǒng)已成為醫(yī)療機構(gòu)日常運行并保持高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)必不可少的配置[15]。同時PACS系統(tǒng)對于影像醫(yī)學(xué)各專業(yè)的教學(xué)與科研至關(guān)重要[16-18]。然而遺憾的是，目前我國醫(yī)療水平與資源尚未實現(xiàn)“共同富?！?，因此各地區(qū)、城市以及各級醫(yī)院的信息化水平必然存在較大的差異。

如前所述，完善的醫(yī)學(xué)影像PACS系統(tǒng)對于醫(yī)學(xué)影像學(xué)，包括核醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的見習(xí)、實習(xí)以及畢業(yè)后教育均極為重要，但目前大多數(shù)醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科影像資料可能仍未納入醫(yī)院整體的PACS系統(tǒng)中，往往是相對獨立的保存相關(guān)資料，甚至是僅僅保存在影像設(shè)備的后處理工作站上，即尚處于微型PACS（mini-PACS）以及單機工作站模式。上述模式不利于核醫(yī)學(xué)影像資料的快速檢索、查詢和長期保存，無法和醫(yī)院的CT、MRI等相關(guān)影像資料關(guān)聯(lián)，更無法方便實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)[19-20]。

2 核醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的做法與建議

2.1 建立完善的有利于教學(xué)實踐的PACS系統(tǒng)

PACS系統(tǒng)是對醫(yī)學(xué)圖像信息進行數(shù)字化采集、存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的系統(tǒng)，它不僅有助于提高醫(yī)療工作效率與質(zhì)量，也為醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué)提供了新的平臺[21-22]。根據(jù)PACS系統(tǒng)連接范圍與覆蓋的廣度，一般可將PACS系統(tǒng)分為四類，即基于互聯(lián)網(wǎng)的PACS系統(tǒng)、全院PACS系統(tǒng)（full-PACS）、mini-PACS系統(tǒng)、單機工作站[23]。上海市第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的PACS系統(tǒng)已完全整合至醫(yī)院整體PACS系統(tǒng)中，為衛(wèi)寧公司開發(fā)，完成了從mini-PACS系統(tǒng)至full-PACS系統(tǒng)的升級。核醫(yī)學(xué)科所有影像設(shè)備（包括3臺SPECT/CT、1臺PET/CT、1臺伽馬相機）的圖像資料，包括原始采集數(shù)據(jù)和處理后的圖像，均傳輸?shù)饺篜ACS上，并進行自動備份和儲存，同時整合了用于處理SPECT/CT和PET/CT圖像融合的第三方軟件，能對SPECT/CT和PET/CT的圖像進行再融合和再處理。同時科室的報告系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）相關(guān)聯(lián)，能夠非常方便地檢索、調(diào)閱患者的影像資料以及其他所有相關(guān)臨床資料，包括其他檢查、檢驗結(jié)果以及臨床病歷與病史信息，尤其是能同步調(diào)閱患者在院的CT和MRI影像資料，對于實現(xiàn)多模態(tài)影像教學(xué)非常有利[24]。

通過HIS-PACS系統(tǒng)，科室可對常見病的典型圖像和罕見病的典型圖像做標記與自動化記錄，以利于后續(xù)檢索和用于教學(xué)；對疑難病例的電子化留存，利于后續(xù)隨訪、學(xué)生讀片和考評測試等。該系統(tǒng)的應(yīng)用可非常方便地搜集教學(xué)素材，建立教學(xué)資料庫，用于教材編寫和教學(xué)課件制作[25]。

通過一體化整合的PACS系統(tǒng)，有利于實現(xiàn)一站式的見習(xí)和實習(xí)教學(xué)，既能調(diào)閱患者的核醫(yī)學(xué)影像圖像，也能調(diào)閱解剖影像學(xué)圖像。在教室的一個電腦終端就可以調(diào)閱教學(xué)圖像和患者資料，進行實時的多模態(tài)影像處理和演示。教師可結(jié)合患者臨床信息和影像數(shù)據(jù)，實現(xiàn)生動教學(xué)，激發(fā)學(xué)生興趣，提高教學(xué)質(zhì)量；學(xué)生也可現(xiàn)場操作、處理和調(diào)閱圖像，加深印象；從而實現(xiàn)理論與臨床實踐的過渡，為學(xué)生今后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)[26]。

由此可見，不斷完善的PACS系統(tǒng)對于核醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提升以及多模態(tài)影像教學(xué)的實現(xiàn)至關(guān)重要[27]。隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的不斷出現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)的PACS系統(tǒng)的需求必然不斷增加?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的PACS系統(tǒng)可實現(xiàn)不同醫(yī)院間醫(yī)療資源的共享，從而實現(xiàn)不同醫(yī)院、城市、地區(qū)乃至國家之間核醫(yī)學(xué)教學(xué)與人才培養(yǎng)的互通互聯(lián)。雖然尚存比如數(shù)據(jù)安全性等相關(guān)問題[28]，筆者認為，未來高質(zhì)量核醫(yī)學(xué)教學(xué)的開展以及人才的培養(yǎng)均離不開基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的PACS系統(tǒng)的建立與完善。

2.2 編寫新的基于多模態(tài)影像的核醫(yī)學(xué)教材和教案

隨著SPECT/CT和PET/CT的應(yīng)用日益廣泛，教材編寫也應(yīng)當適應(yīng)新的要求，應(yīng)該引入解剖影像和比較影像學(xué)的內(nèi)容。核醫(yī)學(xué)專業(yè)教材的編寫建議改變目前按系統(tǒng)編寫的模式，改為主要按疾病分類編寫的模式?？上认到y(tǒng)講述每種核醫(yī)學(xué)顯像的基本原理和主要臨床價值，然后按疾病分類，分別講述每種疾病的核醫(yī)學(xué)檢查以及相應(yīng)的解剖影像知識。

比如，核醫(yī)學(xué)肺灌注顯像，可先講述肺灌注顯像的基本原理和主要臨床價值，然后按疾病種類，主要講述其在肺栓塞診斷中的應(yīng)用，結(jié)合SPECT/CT圖像融合，講述肺的CT解剖影像，如分葉、分段等[29]。同時應(yīng)講述與肺栓塞相關(guān)的比較影像學(xué)內(nèi)容以及各自特點和優(yōu)缺點。明確肺灌注顯像的優(yōu)勢何在，缺點在哪兒，什么情況應(yīng)選擇這種檢查等。再比如，核醫(yī)學(xué)最常見的骨顯像，建議引入SPECT/CT的內(nèi)容，否則教學(xué)內(nèi)容可能顯得枯燥乏味。講述骨顯像的基本原理后，可以按照主要臨床應(yīng)用，按疾病種類分別講述其核醫(yī)學(xué)和解剖影像的表現(xiàn)，包括CT和MRI。核醫(yī)學(xué)骨顯像主要用于診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、原發(fā)性骨腫瘤和特殊類型骨病等。沒有CT融合，其在骨關(guān)節(jié)良性疾病的應(yīng)用價值十分有限；有了SPECT/CT以后，則可以清晰顯示關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化，骨SPECT/CT斷層顯像在骨關(guān)節(jié)疾病中就有很大價值，比如退變關(guān)節(jié)炎、撞擊綜合征、假體松動與感染、隱匿性骨折等[30]。

通過編寫新的基于多模態(tài)影像學(xué)知識的核醫(yī)學(xué)教材和教案，可以讓學(xué)生更加深入地了解疾病的功能與解剖結(jié)構(gòu)之間內(nèi)在的聯(lián)系，通過傳統(tǒng)放射學(xué)圖像加深學(xué)生對核醫(yī)學(xué)圖像的理解，同時通過核醫(yī)學(xué)影像進一步加深對放射診斷學(xué)的印象，從而達到更貼合臨床的教學(xué)效果，提高醫(yī)學(xué)生的綜合臨床水平[31]。

3 小結(jié)

核醫(yī)學(xué)的發(fā)展已從平面顯像到斷層顯像，從單一模式到多模態(tài)融合，核醫(yī)學(xué)專業(yè)從業(yè)者不僅要熟練掌握傳統(tǒng)臨床核醫(yī)學(xué)功能影像內(nèi)容，更要精通各種解剖影像學(xué)知識，但目前我國核醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)內(nèi)容尚未及時更新、核醫(yī)學(xué)科教學(xué)相關(guān)系統(tǒng)尚未完善建立，使得大多數(shù)情況下核醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容和方法已無法匹配目前臨床核醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展。同時根據(jù)2021年國家八部委聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)用同位素中長期發(fā)展規(guī)劃（2021-2035）》，我國核醫(yī)學(xué)需“加強人才培養(yǎng)”[32]。為此，當前，亟需通過建立完善的有利于教學(xué)實踐的PACS系統(tǒng)以及編寫新的基于多模態(tài)影像的核醫(yī)學(xué)教材和教案，提高臨床核醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，為實現(xiàn)培養(yǎng)新一代符合臨床需求的、能夠帶動學(xué)科發(fā)展的綜合型核醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師的目標打下堅實的基礎(chǔ)，從而最終更好地為廣大患者提供同質(zhì)化、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。