劉麗芳 溫建蘭 劉芬 羅紅 肖桂蘭

贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西信豐 341600

陰道分娩是一種較為復(fù)雜的生理過(guò)程，產(chǎn)力、產(chǎn)道等因素均可能影響妊娠結(jié)局[1]。產(chǎn)婦在分娩后面臨角色的轉(zhuǎn)變，身心承受著較大壓力，且產(chǎn)前易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，若調(diào)節(jié)不當(dāng)易引起第一產(chǎn)程行為異常，延長(zhǎng)總產(chǎn)程，嚴(yán)重時(shí)影響母嬰安全及分娩結(jié)果，因此臨床采取科學(xué)的助產(chǎn)干預(yù)尤為重要[2-3]。臨床目前多采取仰臥體位，該體位有利于醫(yī)護(hù)人員觀察產(chǎn)程，監(jiān)測(cè)胎心音，便于對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行操作[4]。但有研究指出，長(zhǎng)時(shí)間的仰臥位會(huì)影響胎頭下降，不利于胎兒順利娩出，進(jìn)而影響母嬰安全和分娩結(jié)局[5]。自由體位能夠縮短產(chǎn)程，減少過(guò)多的干預(yù)，此外分娩輔助措施中適當(dāng)?shù)亟柚饬?，能夠促進(jìn)產(chǎn)婦的自然分娩，且自由體位聯(lián)合分娩輔助措施能發(fā)生協(xié)同作用[4]。鑒于此，本研究選取贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的66例陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，旨在分析產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程自由體位聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對(duì)陰道分娩的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年11月贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的66例陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，按照分娩方法的不同將其分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=33）。對(duì)照組產(chǎn)婦，年齡19～34歲，平均（26.51±1.24）歲；孕齡37～40周，平均（38.50±0.37）周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。觀察組產(chǎn)婦，年齡19～34歲，平均（26.84±1.21）歲；孕齡37～41周，平均（38.91±0.39）周；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意（倫理批號(hào)：20220428001），產(chǎn)婦及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦資料齊全，且檢查無(wú)異常，均為單胎妊娠；②產(chǎn)婦會(huì)陰檢查正常，無(wú)炎癥、瘢痕等異常情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重疾病者；②凝血功能?chē)?yán)重異常者；③存在感染性疾病者；④頭盆不稱(chēng)、骨盆狹窄者。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦采取傳統(tǒng)仰臥位生產(chǎn)，雙腿屈開(kāi)，暴露外陰，雙足蹬于產(chǎn)床，雙手握住產(chǎn)床把手，宮縮時(shí)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其深吸氣屏住，增加腹壓，頭抬起看肚臍，下巴向前縮，盡可能憋氣，每次宮縮用力2～3次，或至宮縮結(jié)束；宮縮間歇時(shí)，指導(dǎo)其呼氣，放松全身。當(dāng)胎頭撥露3～4 cm時(shí)，消毒鋪巾，助產(chǎn)士上臺(tái)接生。

觀察組產(chǎn)婦采取第一、二產(chǎn)程保持自由體位：①第一產(chǎn)程開(kāi)始，醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)產(chǎn)婦結(jié)合自身情況選擇站立、坐、行走、側(cè)臥等體位。預(yù)備進(jìn)行分娩，產(chǎn)婦活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需觀察胎方位是否正常，對(duì)于存在異常者通過(guò)更換體位進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)重力作用確保胎頭下降良好，促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展順利。進(jìn)入產(chǎn)房后，產(chǎn)婦選取舒適體位，確定胎頭著冠后，選取截石位進(jìn)行分娩，直到胎兒順利娩出。②鎮(zhèn)痛處理，L3～4、L2～3椎管位置穿刺3～4 cm，通過(guò)微電腦鎮(zhèn)痛給予鎮(zhèn)痛，藥物使用至子宮口開(kāi)全，結(jié)合產(chǎn)婦承受能力及配合情況觀察是否繼續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，鎮(zhèn)痛泵中藥物為枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)13T09011）+鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號(hào)170301CA）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的疼痛程度、新生兒窒息情況、產(chǎn)后出血量、不良妊娠結(jié)局、產(chǎn)后疲倦度及各產(chǎn)程時(shí)間。①比較兩組的疼痛程度。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后12 h的疼痛程度，總分10分，采用0～10分法表示從無(wú)痛到劇痛。1級(jí)疼痛，是指輕微疼痛，可忍受；2級(jí)疼痛，是指中度疼痛，疼痛明顯，不堪忍受；3級(jí)疼痛，是指疼痛劇烈，需給予鎮(zhèn)痛藥物。②比較兩組的新生兒窒息情況。依據(jù)新生兒阿氏（Apgar）[7]評(píng)分法評(píng)定，結(jié)合新生兒出生后皮膚顏色、心率、呼吸等體征進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分10分，4～7分輕微窒息，<4分存在重度窒息，按照窒息（Apgar評(píng)分≤7分）、無(wú)窒息（Apgar評(píng)分>7分）對(duì)兩組新生兒的窒息發(fā)生率進(jìn)行考察。③比較兩組的產(chǎn)后出血量和不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率。醫(yī)護(hù)人員記錄產(chǎn)后出血量。不良妊娠結(jié)局包括產(chǎn)道受損、羊水過(guò)多、宮內(nèi)窘迫。④比較兩組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時(shí)間。包括第一、二產(chǎn)程及總產(chǎn)程。⑤觀察兩組的產(chǎn)后疲倦度。選取疲倦視覺(jué)類(lèi)比量表評(píng)估[8]，由18個(gè)項(xiàng)目，主要測(cè)量在第二產(chǎn)程早、中、晚期，測(cè)量產(chǎn)婦主觀感受，滿(mǎn)分為130分，疲倦程度與得分呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿(mǎn)足正態(tài)性且兩組方差齊的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度和新生兒窒息發(fā)生率的比較

觀察組產(chǎn)婦的疼痛程度輕于對(duì)照組，新生兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度和新生兒窒息發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量的比較

觀察組的第一、二產(chǎn)程及總產(chǎn)程短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量的比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量的比較（±s）

組別例數(shù)第一產(chǎn)程（min）第二產(chǎn)程（min）總產(chǎn)程（min）產(chǎn)后出血量（ml）觀察組對(duì)照組t值P值33 33 118.62±3.51 137.51±3.59 21.613<0.001 40.15±5.41 48.63±5.95 6.058<0.001 203.52±24.41 259.72±29.08 9.125<0.001 234.02±3.91 295.45±5.06 55.185<0.001

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率的比較

觀察組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（6.06%）低于對(duì)照組（24.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩早、中、晚期產(chǎn)后疲倦度評(píng)分的比較

兩組產(chǎn)婦分娩早期的產(chǎn)后疲倦度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組產(chǎn)婦分娩中、晚期的分娩疲倦度評(píng)分低于對(duì)照組，且兩組產(chǎn)婦分娩中、晚期的產(chǎn)后疲倦度評(píng)分均高于分娩早期，分娩晚期的產(chǎn)后疲倦度評(píng)分均高于中期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩早期、中期、晚期產(chǎn)后疲倦度評(píng)分的比較（分，±s）

表4 兩組產(chǎn)婦分娩早期、中期、晚期產(chǎn)后疲倦度評(píng)分的比較（分，±s）

注與本組分娩早期比較，aP<0.05；與本組分娩中期比較，bP<0.05

組別例數(shù)分娩早期分娩中期分娩晚期F值P值觀察組對(duì)照組t值P值33 33 16.25±2.64 16.39±2.35 0.228 0.821 25.26±2.15a 33.62±2.39a 14.939<0.001 35.26±6.25ab 43.25±7.03ab 4.879<0.001 176.731 302.242<0.001<0.001

3 討論

陰道分娩是一個(gè)健康、正常的分娩過(guò)程，由于初產(chǎn)婦對(duì)分娩知識(shí)了解較少，心理承受能力較差，對(duì)分娩的恐懼、疼痛和對(duì)新生兒安全的擔(dān)心，易出現(xiàn)不良情緒，雖然這些是在分娩前產(chǎn)生，但對(duì)產(chǎn)婦身心健康產(chǎn)生極大影響，嚴(yán)重影響分娩結(jié)局[9]。因此，醫(yī)護(hù)人員采取針對(duì)性措施，以減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，縮短分娩時(shí)間，進(jìn)而提升其分娩自信心。王文儀等[10]研究指出，新生兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩出血≥500 ml，剖宮產(chǎn)出血>1 L，進(jìn)而引起產(chǎn)后大出血，是導(dǎo)致產(chǎn)后死亡的主要原因，危及產(chǎn)婦生命安全。

以往臨床助產(chǎn)方式多采取仰臥位，便于醫(yī)護(hù)人員了解宮縮情況，但該體位會(huì)壓迫腹主動(dòng)脈，導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)功能障礙，且不適于低血壓產(chǎn)婦[11]。本研究中，觀察組采取第一、二產(chǎn)程保持自由體位聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的疼痛程度輕于對(duì)照組，新生兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的第一、二產(chǎn)程及總產(chǎn)程短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示這種分娩方式能顯著減少產(chǎn)后出血量和降低疼痛程度。自由分娩體位能使胎兒的縱軸與產(chǎn)軸一致，充分發(fā)揮胎兒重力作用，進(jìn)而提高宮縮效率[12]。通過(guò)選擇產(chǎn)婦舒適的體位，可給予產(chǎn)婦精神方面的安全感，進(jìn)而緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的精神壓力，避免產(chǎn)婦因心理壓力過(guò)重或因焦躁、恐懼心理產(chǎn)生負(fù)面情緒，而不能有效配合醫(yī)護(hù)人員完成分娩。與常規(guī)體位相比，該分娩體位能有效改善子宮胎盤(pán)血流，保證胎兒氧供水平，降低胎兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第一產(chǎn)程中產(chǎn)婦選取各種舒適的自由體位，如自由走動(dòng)，站立等都是縱體位，與胎兒縱軸相一致，能有效增加胎頭對(duì)宮頸的壓迫，加速宮口擴(kuò)張和胎先露下降，促進(jìn)自然分娩，提高順產(chǎn)率。該分娩方法調(diào)動(dòng)了產(chǎn)婦主觀能動(dòng)性，促進(jìn)和支持自然分娩率，同時(shí)提高產(chǎn)科質(zhì)量，保障人類(lèi)母嬰安全，促進(jìn)自然分娩更人性化、更有效的分娩方式[13]。另外，與傳統(tǒng)仰臥位相比，產(chǎn)婦自行選擇體位能增加骨盆傾斜度、寬度，促進(jìn)宮口擴(kuò)張與胎先露下降，促進(jìn)胎兒的娩出，且產(chǎn)婦應(yīng)用較為熟悉的體位，能幫助其保持較為合理的宮縮用力狀態(tài)，有效提升產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的依從性，使其能根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)在宮縮時(shí)合理用力，以促進(jìn)胎兒的娩出速度，縮短產(chǎn)程時(shí)間[14]。楊勝晗等[15]研究指出，該分娩方式能顯著改善產(chǎn)婦胎盤(pán)供血量，縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程，一定程度上能顯著緩解產(chǎn)婦不良情緒，對(duì)于自然分娩尤為重要。聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛能明顯降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛現(xiàn)象，松弛盆底肌肉及宮頸肌肉，利于宮頸口擴(kuò)張，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低分娩疲倦度，縮短總產(chǎn)程，提高自然分娩率，保證母嬰安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（6.06%）低于對(duì)照組（24.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦分娩中、晚期的分娩疲倦度評(píng)分低于對(duì)照組，且兩組產(chǎn)婦分娩中、晚期的產(chǎn)后疲倦度評(píng)分均高于分娩早期，分娩晚期的產(chǎn)后疲倦度評(píng)分均高于中期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示自由體位聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的效果更為顯著，能減少分娩不良結(jié)局，降低中期、晚期的分娩疲倦度。

綜上所述，對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦采取自由體位聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛效果顯著，能顯著縮短總產(chǎn)程，能保證母嬰安全，降低分娩疲倦度，可推廣。