普啟宏，何秋敏，鄭大偉，尹大海，王燕，彭海

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/口腔醫(yī)院口腔影像科;2）云南省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，云南 昆明 650106）

口腔頜面錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）自上世紀(jì)90 年代末問世以來，以其輻射劑量低、空間分辨率高、能快速獲取三維及3D 圖像等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于口腔頜面部疾病診斷[1-3]，但密度分辨率低，對軟組織成像能力不足的缺點，限制了其對涎腺等軟組織疾病的診斷應(yīng)用[4]。本研究對51 例涎腺疾病患者進(jìn)行常規(guī)造影后再行CBCT 掃描，以探尋CBCT 成像在涎腺造影診斷涎腺疾病中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

碘化油造影劑為復(fù)方制劑，組方為植物油與碘結(jié)合的有機碘化合物，濃度為37.0%～41.0%；由山東煙臺魯銀藥業(yè)有限公司所生產(chǎn)（國藥H 37022398）。

1.2 設(shè)備

錐形束CT（CBCT）設(shè)備為昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院自意大利New Tew 公司引進(jìn)的New Tom VGi 機型，主要技術(shù)參數(shù)如下：管電流：10 mA管電壓：110 kV；曝光時間：3.6 s；焦點大?。?.3 mm；掃描視野（FOV）：15×15；掃描層厚：1 mm；處理軟件：設(shè)備自帶的NNT 操作軟件；拍攝傳統(tǒng)曲面體層片（traditional pantomography，TPAN）使用的曲面斷層攝影機為昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院自德國西諾德公司引進(jìn)的ORTHPHOS XG 機型，拍攝參數(shù)：7 mA，80 kV，14 s 。

1.3 方法

1.3.1 病例資料及圖像采集技術(shù)51 例涎腺患者（腮腺46例，頜下腺5例）為回顧性收集昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院影像科2013 年6 月至2022 年6 月間造影成功（造影劑充盈良好）且臨床資料和影像資料完整的病例。全部患者經(jīng)臨床檢查排除造影禁忌癥后，均簽署了“涎腺造影知情同意書”。本研究通過云南省口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核委員會審核。造影采用6-7 號鈍針頭自腮腺或頜下腺導(dǎo)管口注入造影劑，兒童約0.8～1 mL，成人約1.5～2 mL，消毒棉球堵住導(dǎo)管口防止造影劑外溢后立即拍攝傳統(tǒng)曲面體層攝影片（traditional pantomography，TPAN）再行CBCT 掃描獲取多平面圖像（multi-planar reconstructed，MPR）、合成曲斷面圖像（synthetic pantomography，SPAN）及三維立體重建圖像（3D）。根據(jù)病情診斷需要，部分患者30 min 后再攝TPAN（分泌功能片）。采用圖像后處理技術(shù)，包括利用裁剪功能剪除CBCT-3D圖像中對涎腺產(chǎn)生重疊影響的結(jié)構(gòu)以及對圖像進(jìn)行任意角度的旋轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)，還可任意賦予腺體不同色彩及調(diào)節(jié)圖像灰度和對比度等，最大限度顯示病變特征。

1.3.2 涎腺造影影像質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[11]（造影劑充盈良好是前提條件）優(yōu)：導(dǎo)管或腺泡病變顯示良好，圖像清晰，無重疊及偽影，用“+++”表示。良：導(dǎo)管或腺泡病變顯示欠佳，圖像欠清晰，有一定重疊或偽影，用“++”表示。一般：導(dǎo)管或腺泡病變有一定顯示但不完整或不確切，用“+”表示。差：導(dǎo)管或腺泡病變不能顯示，用“-”表示。

根據(jù)以上質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)，由2 名具有一定影像診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師分別對所有CBCT 和TPAN 造影圖像對涎腺形態(tài)、導(dǎo)管系統(tǒng)擴張及導(dǎo)管內(nèi)和腺泡內(nèi)占位病變顯示的優(yōu)劣情況進(jìn)行評定，當(dāng)對同一圖像的評定結(jié)果出現(xiàn)差異時，由具有高級職稱的影像科醫(yī)師進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

51 例涎腺患者，男性28例，女性23例，最大年齡58歲，最小者6 歲。腮腺46 例共52 個腺體，頜下腺 5 例共5 個腺體。全部病例根據(jù)影像特點結(jié)合臨床表現(xiàn)分別診斷為慢性阻塞性腮腺炎29例，頜下腺炎2 例；慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎6 例；導(dǎo)管陰性涎石3 例；舍格倫綜合征3 例；腮腺良性腫瘤1 例；腮腺導(dǎo)管內(nèi)瘺2 例；腮腺良性肥大1 例及正常腮腺4 例。

分析57 個涎腺（腮腺52個，頜下腺5個）的CBCT 圖像（MPR、SPAN、3D）及TPAN 圖像，發(fā)現(xiàn)各種圖像對腺體形態(tài)、主導(dǎo)管擴張、末梢導(dǎo)管擴張及導(dǎo)管內(nèi)占位和腺泡內(nèi)占位等病變特征的顯示有明顯差異（表1）。其中，CBCT-3D 能立體展示完整腺體形態(tài)及導(dǎo)管系統(tǒng)的改變；MPR 則不能顯示完整形態(tài)；TPAN 和SPAN 雖能顯示完整腺體形態(tài)及改變，但形態(tài)展示不夠舒展，細(xì)微結(jié)構(gòu)不夠清晰；對導(dǎo)管內(nèi)及腺泡內(nèi)占位病變，MPR 可逐層觀察充盈缺損征象，其余圖像則不同程度受限。

表1 CBCT 與TPAN 顯示涎腺造影影像的優(yōu)劣情況對比Tab.1 Comparison of the advantages and disadvantages of BCT and TPAN in displaying sialography images

從表中可看出，對腺體形態(tài)、主導(dǎo)管和末梢導(dǎo)管擴張病變的顯示，CBCT-3D 優(yōu)勢明顯。因可使用剪切功能，可將3D 圖像中非涎腺部分切除，獲得的腺體影像幾乎沒有重疊，利用翻轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)功能，將腺體作任意角度的翻轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)，可立體展示導(dǎo)管系統(tǒng)的形態(tài)、直徑、走行及腺實質(zhì)部分的輪廓，此外還可賦于腺體不同色彩，提高了肉眼觀察病變的視覺感受。對比TPAN 和SPAN，二者雖也能顯示完整的導(dǎo)管系統(tǒng)和腺泡形態(tài)，但因均為二維平面圖像，不能剪切和翻轉(zhuǎn)，導(dǎo)管和腺泡展示不佳，尤其TPAN 影像欠清晰，左右頜骨、腺體及造影劑等均有不同程度重疊，SPAN圖像相對清晰且無重疊，但因?qū)雍褫^薄，不能真實顯示擴張導(dǎo)管的改變（圖1）。

圖1 雙側(cè)腮腺造影TPAN 與CBCT-SPAN 圖像對比Fig.1 Parotid radiography TPAN contrast with CBCT-SPAN

本組31 例慢性阻塞性涎腺炎（腮腺29例，頜下腺2例）主要病變特征是主導(dǎo)管和分支導(dǎo)管不同程度的擴張和狹窄。CBCT-3D 圖像多角度、立體展示了導(dǎo)管系統(tǒng)擴展、狹窄、迂曲、延長等影像特征；TPAN 和SPAN 也能顯示導(dǎo)管系統(tǒng)的狹窄和擴張改變，但TPAN 影像欠清晰，左右有重疊；SPAN 雖無重疊影像，但導(dǎo)管系統(tǒng)展示欠佳（圖2）。

圖2 雙側(cè)慢性阻塞性腮腺炎Fig.2 Bilateral chronic obstructive parotitis

6 例慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎和3 例舍格倫綜合征其主要的病變特征是末梢導(dǎo)管發(fā)生“點狀擴張”。CBCT-3D 對“點擴”的顯示效果特佳，TPAN 和SPAN 也能顯示，但TPAN 重疊影像多，清晰度欠佳，SPAN 雖無重疊影像，但清晰度亦欠佳（圖3）

圖3 雙側(cè)慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎Fig.3 Bilateral chronic recurrent parotitits

對于導(dǎo)管內(nèi)占位病變的顯示，CBCT-MPR 同樣優(yōu)勢明顯，3D 也有一定優(yōu)勢。本組3 例導(dǎo)管內(nèi)陰性涎石，MPR 和3D 成像均清晰顯示出涎石所在位置及形成的充盈缺損影像，而TPAN 則對其中一例頜下腺多發(fā)陰性小涎石未能顯示（圖4）。

圖4 頜下腺導(dǎo)管多發(fā)陰性小涎石Fig.4 Multiple negative small sialolith in submandibular gland duct

對于腺泡內(nèi)占位病變的顯示，CBCT-MPR 優(yōu)勢更明顯。本組1 例腮腺經(jīng)造影CBCT-MPR 成像意外發(fā)現(xiàn)右腮腺深葉上部內(nèi)有一1.2 cm×1.3 cm大小的占位病變，經(jīng)橫斷、冠狀及矢狀逐層觀察，腫瘤部位的充盈缺損清晰顯示，而TPAN 則顯示不明顯，僅表現(xiàn)出局部腺泡稍稀薄（圖5）。

圖5 腮腺深葉腫瘤Fig.5 Deep lobe tumor of parotid gland

3 討論

涎腺造影術(shù)（Sialography）是將陽性造影劑注入涎腺導(dǎo)管以增強涎腺組織密度，提高與周圍組織對比度，從而有利于顯示涎腺內(nèi)部病變的一種檢查方法，主要用于腮腺和頜下腺檢查[5]。1913 年Arcelin 首次用鉍作造影劑應(yīng)用于臨床[5]，后因重金屬不良反應(yīng)停用，1926 年Carlsten 首次用碘化油作造影劑完成腮腺造影后一直沿用至今[5]。

傳統(tǒng)的涎腺造影術(shù)在注入造影劑后采用拍攝腮腺造影正、側(cè)位片和頜下腺造影側(cè)位片獲取涎腺圖像[4-5]；上世紀(jì)九十年代有學(xué)者將曲面體層攝影應(yīng)用于涎腺造影檢查，并將其作為傳統(tǒng)的檢查方法之一[6-8]。但上述2 種檢查所得均為二維圖像，無立體感，影像重疊明顯；有學(xué)者用腮腺造影與X 線CT 相結(jié)合的方法進(jìn)行腮腺腫瘤診斷，其斷層影像能準(zhǔn)確顯示腫瘤大小、范圍及邊緣特點，能提高腫瘤診斷準(zhǔn)確率[9-10]，但存在輻射劑量大、不能顯示整體的導(dǎo)管形態(tài)改變等不足。

錐形束CT 是上世紀(jì)九十年代末由意大利人Mozzo 設(shè)計而成，與扇形X 線束掃描，線狀探測器采集一維數(shù)據(jù)成像的CT 不同，它直接采用三維的錐形X 線束掃描，用面狀探測器采取容積數(shù)據(jù)，直接獲取三維和3D 圖像。與CT 相比，射線利用率高，平均輻射劑量僅為1.19 msv，僅為多層探測CT 的1/400[11-12]，且空間分辨率高，對牙齒、頜骨等高對比度的組織具有比CT 更強的分辨力，特別有利于需多次重復(fù)影像檢查的口腔頜面部疾病患者，但CBCT 存在密度分辨力低，對軟組織成像能力不足的缺點，限制了其對涎腺等軟組織疾病診斷方面的應(yīng)用[12]。

將涎腺造影與CBCT 成像結(jié)合能否提高其對涎腺疾病的診斷能力？筆者多年前就開始了探索，近年來國內(nèi)學(xué)者有相關(guān)報道。杜世文、孫旭、曾東林等[13-15]認(rèn)為CBCT 能多角度立體顯示腮腺非腫瘤性病變的腺體和導(dǎo)管改變；于美清等[16]認(rèn)為CBCT 多種重建技術(shù)對腮腺腫瘤具有較大的診斷價值，應(yīng)作為腮腺腫瘤有效的檢查方法。

作者通過對51例，57 個腺體進(jìn)行造影加CBCT 掃描，并將圖像與TPAN 對比后有以下應(yīng)用體會：對于涎腺非腫瘤性病變，包括腺體先天缺失和發(fā)育不良、唾液腺結(jié)石病、唾液腺瘺、慢性阻塞性唾液腺炎、慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎、舍格倫綜合征及唾液腺良性肥大等疾病，因其病理改變主要發(fā)生在導(dǎo)管系統(tǒng)，故造影結(jié)合CBCT-3D 重建能獲得優(yōu)于TPAN 的檢查效果，能360°，多角度、多色彩立體觀察導(dǎo)管及腺體改變；對于導(dǎo)管內(nèi)占位病變，如陰性涎石，MPR 可任意角度逐層觀察能更準(zhǔn)確顯示涎石所致的充盈缺損；對于涎腺腫瘤，本組僅有的1 例是在臨床未知的情況下意外發(fā)現(xiàn)，MPR 通過三維逐層滾動觀察清晰顯示了腫瘤所在位置及形成的充盈缺損征象。

隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，多普勒超聲、螺旋CT 及磁共振等新型影像技術(shù)在涎腺腫瘤診斷方面已逐漸取代了傳統(tǒng)的涎腺造影術(shù)[4]，在確定涎腺有無占位性病變方面B 超較有優(yōu)勢[4]；在顯示涎腺腫瘤位置、范圍與臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是對腮腺深葉腫瘤與咽旁腫瘤的鑒別及與頸鞘的關(guān)系方面，CT 優(yōu)勢明顯[4,9-10]；MRI 則以無射線輻射、多參數(shù)成像、對涎腺組織分辨力明顯高于CT 以及流空效應(yīng)等優(yōu)勢，更有利于涎腺腫瘤的診斷[4,17-18]。但對于涎腺非腫瘤性疾病，認(rèn)為造影仍然是目前主要的檢查手段，它不僅有很好的診斷效果，對慢性炎癥還有一定的治療作用[4-5,13-14]。

CBCT 作為一種新型的影像技術(shù)，臨床應(yīng)用潛能還有待進(jìn)一步挖掘，技術(shù)指標(biāo)還需不斷完善，相信不遠(yuǎn)的將來，其對涎腺等軟組織成像能力不足的缺點會被攻克，但目前情況，作者建議對涎腺腫瘤，如有條件應(yīng)首選增強CT 或磁共振掃描，因這兩項技術(shù)對于涎腺腫瘤的定位和定性診斷更為準(zhǔn)確，與造影后再行CBCT 成像相比，省去了造影操作的麻煩，檢查過程顯得更快捷、方便。無條件者，用造影加CBCT 成像也不失為一種可選的檢查方法。

總之，CBCT 以其特有的成像優(yōu)勢加之體積小、成本低、操作簡便等優(yōu)點，是目前口腔頜面影像檢查中最具發(fā)展?jié)摿蛻?yīng)用前景的技術(shù)，近年來在國內(nèi)眾多的口腔醫(yī)療機構(gòu)中已基本得到普及，如能將涎腺造影與CBCT 成像技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于臨床，將擴大其在涎腺疾病診斷方面的應(yīng)用范圍，也有利于提高涎腺疾病的診療水平。