金銘，岑梅，趙麗靜

（1）昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院全科醫(yī)學科，云南 昆明 650051;2）云南中醫(yī)藥大學護理學院，云南 昆明 650500）

全球流行病學調(diào)查，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患病率高、死亡率高、再住院率高、治療費用高[1-4]。CHF 患者以疲乏、呼吸困難、水腫為主要臨床癥狀，并構(gòu)成疲乏-呼吸困難-水腫癥狀群，其中疲乏發(fā)生率77.9%，呼吸困難發(fā)生率63.2%，水腫發(fā)生率42.1%[5-6]。鑒于群內(nèi)癥狀的協(xié)同作用，針對癥狀群實施干預，可以有效提高CHF 的護理效果。本項目在前期研究工作基礎上，探討多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）驅(qū)動下的路徑式癥狀管理教育（symptom management education，SME）對CHF 患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)患者入院時間的先后進行編號，采用隨機數(shù)字表法，將2021 年3 月至2021 年9 月在昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院全科醫(yī)學科心衰病房住院的72 例CHF 患者，隨機分為對照組和干預組各36 例。最終，研究對象共68 例（研究過程中，對照組脫落2例，1 例死亡、1 例自動退出；干預組脫落2例，均為轉(zhuǎn)院治療）。納入標準：CHF評定標準符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]；年齡45～75 歲；NYHA 心功能分級Ⅱ-Ⅳ級[8]；精神狀態(tài)正常，具備基本溝通交流能力；居住于昆明地區(qū)，自愿提供聯(lián)系方式參與院外隨訪。排除標準：存在精神疾??；合并嚴重肝、肺、腎、惡性腫瘤等疾病者。本研究獲昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院倫理委員會審查通過，納入研究的患者及親屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組（1）住院期間治療、護理、健康教育，根據(jù)心衰護理常規(guī)實施，做到準確記錄出入量、監(jiān)測體質(zhì)量、用藥指導等；（2）出院時進行常規(guī)健康宣教：包括按時服用出院帶藥、體重測量、飲食指導、水分控制、活動與休息等方面；（3）出院后1 周常規(guī)電話隨訪，定期復診并及時就醫(yī)。

1.2.2 干預組以SME 為基礎，構(gòu)建MDT 驅(qū)動的“路徑式”CHF 核心癥狀群管理模式。包括：（1）開展MDT 癥狀管理技能培訓：組織醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復師、藥劑師進行CHF 癥狀管理相關知識解讀；（2）實施MDT 驅(qū)動下的路徑式SME 方案，見表1。醫(yī)生負責指導患者自我評估、擬定相關治療方案、教會患者居家病情觀察及正確應對小技巧；營養(yǎng)師負責制定飲食計劃、幫助患者改變高鹽飲食習慣；康復師負責制定及落實個體化運動處方；藥劑師負責用藥指導，強化利尿劑管理策略；護士負責協(xié)助團隊其他成員確保SME 計劃執(zhí)行，在MDT 中起到縱貫始終、無縫銜接的作用，CHF 的SME 能力作為責任護士崗位勝任力評價指標。

表1 CHF 患者實施MDT 驅(qū)動下的路徑式SME 計劃Tab.1 Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program

表1 CHF 患者實施MDT 驅(qū)動下的路徑式SME 計劃Tab.1 Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program

1.3 評價指標

學者Jay Cohn 1987 年研制的明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）。國內(nèi)學者朱燕波等[9]漢化MLHFQ 問卷，包括軀體、情緒、其他3 個領域維度，21 個條目。總分105分，得分越低生活質(zhì)量越優(yōu)。中文版MLHFQ 的 Cronbach’ a系數(shù)0.776～0.881，信度好[9]。目前在我國已被廣泛應用于CHF 患者生活質(zhì)量測評。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行錄入分析，統(tǒng)計方法如下：計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差（）表示；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位間距表示。對于干預前后各量表得分，滿足正態(tài)分布采用兩獨立樣本t檢驗，不滿足則用非參數(shù)秩和檢驗。采用重復測量方差分析比較各時間段的數(shù)據(jù)資料，比較2 組患者的組間效應、組內(nèi)效應、交互效應。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基礎資料比較

基礎資料包括人口學資料和疾病資料。2 組基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 2 組基礎資料的比較 [（n）%]Tab.2 Comparison of the general information between two groups of patients [（n）%]

2.2 干預前后2 組生活質(zhì)量比較

干預前，2 組MLHFQ 各項得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組患者生活質(zhì)量基線資料具有可比性。出院后2 個時點（出院后3 個月、出院后6 個月）組間比較，同時間段干預組得分均優(yōu)于對照組，總評及3 個領域維度得分均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后2 組生活質(zhì)量比較 [（），分]Tab.3 Comparison of quality of life between the two groups before and after intervention [（），points]

注：a表示t值；b表示Z值；*P＜0.05。

2.3 干預前后2 組患者生活質(zhì)量及各維度得分重復測量方差分析

2 組MLHFQ 各項評分的組間、時間、交互效應均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后2 組患者生活質(zhì)量及各維度得分重復測量方差分析Tab.4 Anova of repeated measures of quality of life and scores of all dimensions in the two groups before and after intervention

2.4 2 組患者生活質(zhì)量的各維度在3 個時點的兩兩比較

2 組患者生活質(zhì)量及各維度得分交互效應顯著，進行不同時間點的兩兩比較（采用多重比較Bonferroni法，P＜0.05/3≈0.017 表示差異具有統(tǒng)計學意義）。結(jié)果顯示，干預組中，除情緒領域得分干預后3 個月和干預后6 個月的兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）外，其余組內(nèi)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）；對照組中，患者生活質(zhì)量總分及其他領域得分在干預后3 個月和干預后6 個月、軀體領域得分在干預前和干預后6 個月及干預后3 個月和干預后6 個月的兩兩比較中，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.017），其余兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）；干預組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分隨時間延長呈現(xiàn)下降趨勢，對照組患者的情緒領域得分呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢，其余均呈現(xiàn)下降趨勢，見表5。

表5 2 組患者生活質(zhì)量的各維度在3 個時點的兩兩比較Tab.5 Pairwise comparison of each dimension of quality of life between the two groups at 3 time points

3 討論

3.1 SME、MDT、臨床路徑模式對CHF 患者生活質(zhì)量的影響

3.1.1 SME 對CHF 患者生活質(zhì)量的影響SME以癥狀管理理論為依據(jù)，教授患者癥狀管理的方法，提高患者自我管理癥狀的能力，從而改善患者癥狀并提升生活質(zhì)量[10-11]。CHF 主要臨床表現(xiàn)為疲乏、體液潴留及呼吸困難，是患者尋求醫(yī)療服務的主要癥狀[12]。這些癥狀不會孤立出現(xiàn)，通常以聚集形式出現(xiàn)[8]，形成核心癥狀群作用。研究[13-14]證明心衰患者生活質(zhì)量取決于癥狀群的嚴重程度，入院時癥狀群嚴重程度直接影響出院后生活質(zhì)量。研究表明，心衰患者癥狀群越嚴重，心衰患者功能狀態(tài)[12]和生活質(zhì)量[13]就越不理想，且可預測相關不良結(jié)局[15]如再入院和死亡率高。心衰對健康相關生活質(zhì)量有重大影響[16]，目前越來越多的CHF 患者更注重生活質(zhì)量的改善而不是單純延長壽命。針對癥狀群管理效果優(yōu)于單一癥狀的管理，CHF 臨床護理規(guī)劃應考慮群內(nèi)的癥狀在影響患者健康方面的協(xié)同效應，評估和干預整個群內(nèi)的癥狀，有效促進健康結(jié)局，提高癥狀管理效率。

3.1.2 MDT 對CHF 患者生活質(zhì)量的影響自《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[17]至《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[18]，我國對于CHF 患者由最初推薦MDT 整體治療，發(fā)展至針對心衰MDT 管理的環(huán)節(jié)、方式、流程、團建等多方面做出綜合及系統(tǒng)規(guī)范。本項目的MDT 團建，從時間計劃到專業(yè)分工，具備綜合性、系統(tǒng)性、細節(jié)化規(guī)范，可實現(xiàn)多維度、多層面的跨學科合作管理。同時，將CHF 患者的SME 能力作為責任護士崗位勝任力評價指標，護士既具備實施SME 的能力，又可發(fā)揮出MDT 中縱貫始終、無縫銜接的作用，保障MDT 驅(qū)動下的路徑式SME 質(zhì)量。本次研究結(jié)果與龔艷輝等[19]結(jié)果一致，說明MDT 協(xié)同驅(qū)動下的CHF 管理可以改變患者的日常生活質(zhì)量及負面情緒，干預效果好。

3.1.3 臨床路徑模式對CHF 患者生活質(zhì)量的影響臨床路徑模式因具有預見性、計劃性、連續(xù)性等優(yōu)點而被臨床廣泛應用，路徑模式將常規(guī)護理措施規(guī)范化、合理化，并可通過標準化的流程對患者的病情進行有效控制[20]。MDT 驅(qū)動下的路徑式SME，自患者入院即每日按路徑計劃由基礎到復雜、由理論到實操、由院內(nèi)到院外，逐步推進SME 內(nèi)容，MDT 成員聚焦每日核心癥狀問題進行專業(yè)性、針對性講解。

3.2 MDT 驅(qū)動下的路徑式SME 可以提高CHF患者的生活質(zhì)量

3.2.1 干預組MLHFQ 各維度得分均優(yōu)于對照組2 組CHF 患者MLHFQ 總評及三個領域（軀體、情緒、其他）維度得分比較顯示，出院后2 個時點（出院后3 個月、出院后6 個月）進行組間比較，同時間段干預組得分較對照組低，表明干預組MLHFQ 各項得分均優(yōu)于對照組。

3.2.2 干預組MLHFQ 各維度得分的整體下降幅度及速度均優(yōu)于對照組干預前后2 組CHF 患者MLHFQ 總評及3 個領域（軀體、情緒、其他）維度得分，進行重復測量方差分析表明：2 組患者的生活質(zhì)量及各維度得分的組間效應具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即不考慮時間要素，干預后2組患者的生活質(zhì)量及各維度得分具有差異，表明干預組的MLHFQ 各項得分均優(yōu)于對照組；2 組患者的生活質(zhì)量及各維度得分的時間效應具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即不考慮干預要素，2 組患者的生活質(zhì)量及各維度得分隨時間變化而變化；2組患者的生活質(zhì)量及各維度得分的交互效應具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明2 組患者的MLHFQ總評及各維度得分會因干預措施的不同而隨時間變化呈現(xiàn)不同的走勢。2 組CHF 患者MLHFQ 總評及三個領域（軀體、情緒、其他）維度得分交互效應顯著，進一步進行不同時間點的兩兩比較，2 組通過組內(nèi)比較顯示：對照組除情緒領域在出院后6 個月出現(xiàn)輕微上升（仍低于入院前），其余各項得分均呈現(xiàn)下降趨勢；干預組MLHFQ 各項得分均呈現(xiàn)下降趨勢，且各維度整體下降幅度及下降速度均優(yōu)于對照組，這與田煥[21]的研究結(jié)果存在趨勢一致性。分析原因如下：（1）本研究中SME 的對象是CHF 患者的核心癥狀群（疲乏-呼吸困難-水腫），該癥狀群內(nèi)的癥狀對患者存在極大困擾，嚴重影響患者生活質(zhì)量[22-23]。因此，實施核心癥狀管理，直接改善生活質(zhì)量。（2）表明MDT 驅(qū)動下的路徑式SME 有效提高CHF 患者院外生活質(zhì)量，MDT 驅(qū)動下的路徑式SME，采用多學科協(xié)同管理與路徑式培訓管理相結(jié)合，既有專業(yè)人員協(xié)同管理又有路徑式的循序漸進，SME 基于設計概念框架、制定干預措施和教授管理方法等規(guī)范化流程，可有效提高CHF 患者可預見問題并解決的能力[24]，有效提高院外生活質(zhì)量。而對照組出院后，住院期間獲得的疾病管理知識及技能缺乏預見性及實用性，從而影響其院外生活質(zhì)量。

本研究基于癥狀管理理論構(gòu)建MDT 驅(qū)動下的路徑式SME 干預方案，并進行臨床實證研究，探討SME 在CHF 患者中的應用效果，拓展了癥狀群干預的領域，豐富了SME 的范圍，為今后慢性病癥狀群干預提供指導借鑒。