張江，楊秉坤，平文波，趙喜娟，蘇艷，吳江

（1）昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院放射治療科;2）信息中心，云南 昆明 650118;3）昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部，云南 昆明 650101）

臨床實習是醫(yī)學院校學生在畢業(yè)前的一個重要的實踐活動，是護生獲取專業(yè)知識訓練操作技能并向臨床專業(yè)護士轉(zhuǎn)變的可塑階段，但各院校護理課程對于腫瘤放射治療護理沒有系統(tǒng)的設(shè)置，護生對于腫瘤放射治療患者的護理更是知之甚少[1]。而放射治療科患者住院時間較長、病情復雜多變，不僅要求護理人員有較強的理論知識和相應(yīng)疾病的護理技能，同時還需運用評判性思維對患者各種病情變化分析判斷以作出最佳臨床決策[2]。目前以教師為中心的帶教模式，教學偏重于實習護生專業(yè)知識和操作技能培養(yǎng)，對實習護生評判性思維、解決問題能力、臨床決策通能力等方面培養(yǎng)不足。雨課堂作為線上教學翻轉(zhuǎn)課堂的一重大工具，可實現(xiàn)課堂問題、習題即時應(yīng)答、“手機課件”推送、“彈幕式”課堂討論、全程交流互動和數(shù)據(jù)采集分析，可幫助臨床實習護生突破學習的時間、空間限制，培養(yǎng)良好的自主學習習慣[3]；情景模擬教學法是一種以學生為主體的開放式教學模式，根據(jù)典型案例自由發(fā)揮，護生通過角色分配和積極參與，可促進護生間交流學習、進一步提高其評判性思維能力[4]。雨課堂和情景模擬教學法雖已廣泛應(yīng)用于課堂教學和臨床帶教中，但缺乏系統(tǒng)、完整、科學的教育目標分類理論在臨床帶教方法設(shè)計。Bloom 目標教學理論將教育目標分為認知、情感和技能領(lǐng)域，不僅強調(diào)對理論知識的學習、理解及應(yīng)用，還強調(diào)對學習者分析和解決問題能力的培養(yǎng)[5]。基于此，本研究將基于Bloom 目標教學理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬教學法應(yīng)用在實習護生帶教中，以期提高護生評判思維能力和帶教質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2020 年7 月至2021年12 月到云南省腫瘤醫(yī)院放射治療科實習的120例護生作為研究對象，按入科先后為每組入科的護生編號，奇數(shù)組為對照組，偶數(shù)組為干預組。對照組60例，年齡（20.92±1.06）歲；男生8 例女生52 例；?？?4 例本科16 例；擔任班干部16 例；獨生子女12 例；入科時理論成績（48.40±4.93）分；操作成績（15.40±2.29）分。干預組60例，年齡（20.78±0.90）歲；男生5 例女生55 例；?？?6 例本科14 例；擔任班干部15 例；獨生子女7 例；入科時理論成績（48.22±5.83）分；操作成績（14.88±2.66）分。2 組實習護生一般資料、入科時理論及操作成績差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號：KYLX2022106）。

表1 2 組實習護生一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of the two groups of interns [（）/n（%）]

表1 2 組實習護生一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of the two groups of interns [（）/n（%）]

1.2 教學方法

2 組護生均由統(tǒng)一標準選取的教師帶教，成立放射治療科教學小組，小組成員包括科室護士長、取得教師資格證書的護士2 例、造口傷口專科護士1 例、吞咽障礙專科護士1 例、三級心理咨詢師1 例及具有豐富臨床經(jīng)驗的護理骨干組成。安排一對一臨床帶教，均在放射治療科實習4周，理論知識及操作技能等教學資料均相同，并在入科第1 天進行理論知識和操作技能摸底考核。

1.2.1 對照組采用放射治療科常規(guī)臨床護理帶教。護生入科后建立微信群，理論知識由總帶教采用ppt 集中講解放射治療相關(guān)副反應(yīng)和對癥護理知識，每2 周1次，學生如有疑問在微信群提問；操作技能由帶教老師進行實操指導，實習結(jié)束前完成反思日記。

1.2.2 干預組采取基于目標理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬教學法進行帶教。

（1）確定教學目標、教學內(nèi)容及教學方法：基于Bloom 目標教學理論，根據(jù)科室常見病種放射治療相關(guān)副反應(yīng)護理常規(guī)和護生實習大綱要求制定，見表2。

表2 放射治療科實習護生教學目標及教學內(nèi)容Tab.2 Teaching contents and teaching objectives of nursing students in the radiotherapy department

（2）護生分組：實習護生入科后根據(jù)科室病區(qū)設(shè)置和收治病種情況將實習護生分為3 個小組（每個小組3～4例），護生實習期間各個小組實習安排如下：胸部腫瘤病區(qū)（2周），頭頸部腫瘤病區(qū)（1周），腹盆腫瘤病區(qū)（1周）。

（3）具體教學過程：①教師準備：教師熟練掌握雨課堂的使用方法，根據(jù)科室常見病種放射治療相關(guān)副反應(yīng)護理：常規(guī)，和護生實習大綱要求提前制作課件和隨堂練習；②學生課前預習（每周周一）：教師按照實習教學內(nèi)容以及科室?？萍膊≈谱髡n件，每周周一推送到學生手機端，學生進入雨課堂完成課前預習，并針對不懂的知識點通過手機端進行反饋留言；③課堂講授：實習期間前3 周每周周三17:00～18:00，教師運用雨課堂對制定的認知領(lǐng)域教學內(nèi)容進行線上理論授課，護生通過手機或電腦查看教師PPT，針對PPT 的重點內(nèi)容可點擊收藏，難點和不理解的內(nèi)容可進行“不懂標記”向授課教師反饋，授課教師對護生反饋對重點和難點問題進行重點講授。授課過程教師通過“彈幕”和“隨機點名方式”及時了解護生的觀點和想法并活躍課堂氣氛，激發(fā)學生學習的樂趣和學習的積極性，全面掌握?？评碚撝R；④情境模擬：實習護生實習第四周周五（16:00～17:00）對案例進行情境模擬。案例導入：實習護生入科第1周，帶教老師根據(jù)放射治療科實習護生教學大綱結(jié)合科室專科疾病特征指導護生選擇情景模擬案例，頭頸部腫瘤放療患者常見副反應(yīng)護理、胸部腫瘤放療患者常見副反應(yīng)護理、腹盆腫瘤放療患者常見副反應(yīng)護理。設(shè)計情景：帶教老師組織護生學習病例資料，并組織護生開展小組討論，預估情景模擬過程中可能出現(xiàn)的各種困難及意外情況。資料收集：帶教老師指導護生使用萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫查閱疾病相關(guān)病理、生理、診斷、治療、護理、健康教育等知識，完成資料收集工作，并由指導老師進行審核。正式演練：以護生為學習主體，1 例護生扮演醫(yī)生、2 例護生扮演初級和高年資護士、1 例護生扮演患者，由帶教老師扮演患者家屬，情景模擬過程中由帶教老師扮演的患者家屬將實際工作中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及困難展現(xiàn)在護生面前，護生根據(jù)突發(fā)情況及困難快速作出判斷及處理，同時要求護生處理問題過程中注重與患者及家屬的有效溝通。演練完成后護生在組內(nèi)角色互換，帶教老師仍然扮演患者家屬，對情景過程中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況及困難做出改變，使護生對扮演的各個角色均得到練習。小組討論：總結(jié)情景模擬過程中存在的問題與優(yōu)點，最后帶教教師對護生專科護理技能、處理突發(fā)情況及困難的措施進行點評和總結(jié)。

1.3 觀察指標和考核工具

1.3.1 評判性思維能力采用中文版評判性思維傾向量表測評[6]，量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度7 個維度，每個維度10 個條目，每個條目從“非常贊同”到“極不贊同”分別計6～1分，總分70～420分，總分越高表明評判性思維傾向越強。該量表CVI 為0.89，Cronbachn’s α 系數(shù)為0.90，具有良好的信效度。

1.3.2 考核成績實習結(jié)束前1 d 對2 組實習護生進行理論考核和操作考核。（1）理論考核：采用本科室依據(jù)相關(guān)教材、指南和護理常規(guī)自制的理論測評試卷進行?？萍膊∽o理知識考核，滿分70 分；（2）操作考核：由總帶教老師統(tǒng)一對護生?？谱o理操作熟練程度和掌握程度考核，滿分30 分。

1.3.3 帶教滿意度采用云南省腫瘤醫(yī)院實習護生滿意度調(diào)查問卷，問卷共10 個條目，每個條目1～3分，總分10～30 分。評分越高帶教滿意度越高，評價內(nèi)容包括科室教學內(nèi)容安排、臨床科室護士帶教水平及護生管理3 方面。

1.4 資料收集方法

本研究在實習護生入科第1 天應(yīng)用問卷星向護生發(fā)送一般資料調(diào)查問卷和評判性思維能力量表，實習結(jié)束前1 天再次應(yīng)用問卷星向護生發(fā)送評判性思維能力量表和實習帶教滿意度調(diào)查問卷。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2 組實習護生干預前后評判性思維能力比較

干預前2 組護生評判性思維能力各維度得分及總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），實習結(jié)束時干預組護生評判性思維能力各維度得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組實習護生干預前后評判性思維能力得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of critical thinking ability scores of the two groups of interns before and after intervention [（），scores]

表3 2 組實習護生干預前后評判性思維能力得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of critical thinking ability scores of the two groups of interns before and after intervention [（），scores]

*P＜0.05。

2.2 2 組實習護生理論成績、操作成績得分比較

干預組護生實習結(jié)束時理論、操作考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組實習護生實習結(jié)束時理論、操作成績比較[（），分]Tab.4 Comparison of the theoretical and operational scores of the two groups of intern nursing students at the end of the internship[（），scores]

表4 2 組實習護生實習結(jié)束時理論、操作成績比較[（），分]Tab.4 Comparison of the theoretical and operational scores of the two groups of intern nursing students at the end of the internship[（），scores]

*P＜0.05。

2.3 2 組實習護生帶教滿意度得分比較

干預組護生實習結(jié)束時帶教滿意度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2 組實習護生實習結(jié)束帶教滿意度得分比較[（），分]Tab.5 Comparison of the satisfaction scores of the two groups of intern nursing students at the end of the internship[（），scores]

表5 2 組實習護生實習結(jié)束帶教滿意度得分比較[（），分]Tab.5 Comparison of the satisfaction scores of the two groups of intern nursing students at the end of the internship[（），scores]

*P＜0.05。

3 討論

3.1 基于目標教學理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬可提高實習護生評判性思維能力

護理學是一門實踐性很強的學科，護士在臨床工作中面對復雜、動態(tài)的工作環(huán)境，強大的批判性思維、臨床推理和臨床判斷能力是安全護理實踐的基本技能[7]。國外調(diào)查顯示[8]，98.6%的醫(yī)學生沒有批判性思維傾向，81.8%的護生對批判性思維的態(tài)度不確定，我國學者調(diào)查[9]也指出實習護生評判性思維能力有待提高，因此，亟需提高實習護生的評判性思維能力。Bloom 目標教學理論為護理教學活動的設(shè)計、實施及評價提供了基本依據(jù)，谷曉玲等[10]研究表明Bloom 目標教學理論激發(fā)學生自主學習，鼓勵發(fā)現(xiàn)、探索和推理事件的原理和規(guī)律，尋求真相，從而提高評判性思維能力。張莉[11]、鞠瑩等[12]研究顯示雨課堂和情景模擬可增加師生互動、提高學生自主學習能力、積極主動性及人文素質(zhì)。本研究以Bloom 目標教學理論為指導合理設(shè)計認知、情感、技能3 個領(lǐng)域教學內(nèi)容，再應(yīng)用雨課堂聯(lián)合情景模擬教學法，給予護生更多的自主學習時間和地點，理論授課完成后護生以角色扮演形式還原臨床護理工作場景，護生需通過自行查閱資料、小組協(xié)作等方式，獨立對護理問題作出分析和判斷，極大提高了護生自主學習、推理、合作意識。同時案例情景模擬以標準護理程序為主線，護生通過角色扮演模擬臨床護理工作中護士接診患者→護理評估→提出護理診斷→護理措施→護理評價，對提高護生發(fā)散性思維、求真、系統(tǒng)化能力和認知成熟度也具有重要意義。

3.2 基于目標教學理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬可提高實習護生理論和操作成績

臨床實習護生在校期間接受了系統(tǒng)的理論知識教育，但各院校護理課程對于放射治療沒有系統(tǒng)設(shè)置。張霖等[5]將Bloom 目標教學理論結(jié)合

PBL 應(yīng)用在規(guī)培學員培訓中，有利于學員將零散的知識點分析整合，并運用在診療工作中，從而提高了學員理論和操作考核成績，與本研究結(jié)果相似。本研究Bloom 目標教學理論中認知領(lǐng)域應(yīng)用雨課堂使護生全面掌握理論知識，讓護生做到課前預習、課中學習與課后鞏固統(tǒng)一結(jié)合。護生入科前教師將教學內(nèi)容上傳至雨課堂，護生通過微信即可實現(xiàn)線上學習，幫助護生實現(xiàn)個性化學習，提高學習效率。理論授課過程中師生間通過雨課堂“彈幕”和“不懂”功能，及時交流，護生將教學過程中的疑點和難點反饋給教師，教師針對疑點難點問題進行強化講解；課后教師發(fā)布隨堂作業(yè)及時幫助護生鞏固所學知識點，并通過后臺數(shù)據(jù)對護生學習情況進行分析，同時評價教師的教學效果[13]；Bloom 目標教學理論情感和技能領(lǐng)域護生在實習后期通過案例情景模擬再現(xiàn)臨床情境，角色扮演激發(fā)學習興趣，以直觀、形象的方式加深對理論知識和操作技能的學習，促使理論轉(zhuǎn)化為實踐，也觸發(fā)了護生的同理心和共情能力[12]。情景模擬結(jié)束后組間提問、討論和老師的補充、反饋和糾正等，進一步提高實習護生對?？评碚撝R和技能操作的理解和掌握。

3.3 基于目標教學理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬可提高實習護生帶教滿意度

本研究以Bloom 目標教學理論為框架，設(shè)計放射治療科臨床護生帶教內(nèi)容，認知、情感、技能3 個領(lǐng)域目標從簡單到復雜、各有側(cè)重，強調(diào)三者的結(jié)合[14]，結(jié)果顯示：干預組實習護生對科室?guī)Ы虧M意度顯著高于對照組，研究結(jié)果與尹浩慧等[15]將Bloom 目標教學法應(yīng)用到腫瘤科臨床護理帶教中一致。同時本研究以目標教學理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬教學方法應(yīng)用到臨床實習護生帶教中，實習護生在理論學習期間通過碎片化時間學習，與傳統(tǒng)的填鴨式教學方式相比較，給予護生更自由和寬松的學習和消化知識時間；實習后期護生通過角色扮演，情景模擬科室?？萍膊∽o理常規(guī)，可充分發(fā)揮每一名護生的潛能，確保每一位護生都積極參與到其中，促進團隊協(xié)作和溝通，極大地提高了護生學習參與度和學習興趣，提高了護生對臨床帶教認可和滿意度。