張江，楊秉坤，平文波，趙喜娟，蘇艷，吳江

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療科;2）信息中心，云南 昆明 650118;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 650101）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在畢業(yè)前的一個(gè)重要的實(shí)踐活動(dòng)，是護(hù)生獲取專(zhuān)業(yè)知識(shí)訓(xùn)練操作技能并向臨床專(zhuān)業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)變的可塑階段，但各院校護(hù)理課程對(duì)于腫瘤放射治療護(hù)理沒(méi)有系統(tǒng)的設(shè)置，護(hù)生對(duì)于腫瘤放射治療患者的護(hù)理更是知之甚少[1]。而放射治療科患者住院時(shí)間較長(zhǎng)、病情復(fù)雜多變，不僅要求護(hù)理人員有較強(qiáng)的理論知識(shí)和相應(yīng)疾病的護(hù)理技能，同時(shí)還需運(yùn)用評(píng)判性思維對(duì)患者各種病情變化分析判斷以作出最佳臨床決策[2]。目前以教師為中心的帶教模式，教學(xué)偏重于實(shí)習(xí)護(hù)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能培養(yǎng)，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維、解決問(wèn)題能力、臨床決策通能力等方面培養(yǎng)不足。雨課堂作為線(xiàn)上教學(xué)翻轉(zhuǎn)課堂的一重大工具，可實(shí)現(xiàn)課堂問(wèn)題、習(xí)題即時(shí)應(yīng)答、“手機(jī)課件”推送、“彈幕式”課堂討論、全程交流互動(dòng)和數(shù)據(jù)采集分析，可幫助臨床實(shí)習(xí)護(hù)生突破學(xué)習(xí)的時(shí)間、空間限制，培養(yǎng)良好的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣[3]；情景模擬教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體的開(kāi)放式教學(xué)模式，根據(jù)典型案例自由發(fā)揮，護(hù)生通過(guò)角色分配和積極參與，可促進(jìn)護(hù)生間交流學(xué)習(xí)、進(jìn)一步提高其評(píng)判性思維能力[4]。雨課堂和情景模擬教學(xué)法雖已廣泛應(yīng)用于課堂教學(xué)和臨床帶教中，但缺乏系統(tǒng)、完整、科學(xué)的教育目標(biāo)分類(lèi)理論在臨床帶教方法設(shè)計(jì)。Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論將教育目標(biāo)分為認(rèn)知、情感和技能領(lǐng)域，不僅強(qiáng)調(diào)對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、理解及應(yīng)用，還強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)習(xí)者分析和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)[5]?；诖?，本研究將基于Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法應(yīng)用在實(shí)習(xí)護(hù)生帶教中，以期提高護(hù)生評(píng)判思維能力和帶教質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取2020 年7 月至2021年12 月到云南省腫瘤醫(yī)院放射治療科實(shí)習(xí)的120例護(hù)生作為研究對(duì)象，按入科先后為每組入科的護(hù)生編號(hào)，奇數(shù)組為對(duì)照組，偶數(shù)組為干預(yù)組。對(duì)照組60例，年齡（20.92±1.06）歲；男生8 例女生52 例；專(zhuān)科44 例本科16 例；擔(dān)任班干部16 例；獨(dú)生子女12 例；入科時(shí)理論成績(jī)（48.40±4.93）分；操作成績(jī)（15.40±2.29）分。干預(yù)組60例，年齡（20.78±0.90）歲；男生5 例女生55 例；專(zhuān)科46 例本科14 例；擔(dān)任班干部15 例；獨(dú)生子女7 例；入科時(shí)理論成績(jī)（48.22±5.83）分；操作成績(jī)（14.88±2.66）分。2 組實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料、入科時(shí)理論及操作成績(jī)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲得云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：KYLX2022106）。

表1 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of the two groups of interns [（）/n（%）]

表1 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of the two groups of interns [（）/n（%）]

1.2 教學(xué)方法

2 組護(hù)生均由統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)選取的教師帶教，成立放射治療科教學(xué)小組，小組成員包括科室護(hù)士長(zhǎng)、取得教師資格證書(shū)的護(hù)士2 例、造口傷口專(zhuān)科護(hù)士1 例、吞咽障礙專(zhuān)科護(hù)士1 例、三級(jí)心理咨詢(xún)師1 例及具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理骨干組成。安排一對(duì)一臨床帶教，均在放射治療科實(shí)習(xí)4周，理論知識(shí)及操作技能等教學(xué)資料均相同，并在入科第1 天進(jìn)行理論知識(shí)和操作技能摸底考核。

1.2.1 對(duì)照組采用放射治療科常規(guī)臨床護(hù)理帶教。護(hù)生入科后建立微信群，理論知識(shí)由總帶教采用ppt 集中講解放射治療相關(guān)副反應(yīng)和對(duì)癥護(hù)理知識(shí)，每2 周1次，學(xué)生如有疑問(wèn)在微信群提問(wèn)；操作技能由帶教老師進(jìn)行實(shí)操指導(dǎo)，實(shí)習(xí)結(jié)束前完成反思日記。

1.2.2 干預(yù)組采取基于目標(biāo)理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法進(jìn)行帶教。

（1）確定教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法：基于Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論，根據(jù)科室常見(jiàn)病種放射治療相關(guān)副反應(yīng)護(hù)理常規(guī)和護(hù)生實(shí)習(xí)大綱要求制定，見(jiàn)表2。

表2 放射治療科實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)內(nèi)容Tab.2 Teaching contents and teaching objectives of nursing students in the radiotherapy department

（2）護(hù)生分組：實(shí)習(xí)護(hù)生入科后根據(jù)科室病區(qū)設(shè)置和收治病種情況將實(shí)習(xí)護(hù)生分為3 個(gè)小組（每個(gè)小組3～4例），護(hù)生實(shí)習(xí)期間各個(gè)小組實(shí)習(xí)安排如下：胸部腫瘤病區(qū)（2周），頭頸部腫瘤病區(qū)（1周），腹盆腫瘤病區(qū)（1周）。

（3）具體教學(xué)過(guò)程：①教師準(zhǔn)備：教師熟練掌握雨課堂的使用方法，根據(jù)科室常見(jiàn)病種放射治療相關(guān)副反應(yīng)護(hù)理：常規(guī)，和護(hù)生實(shí)習(xí)大綱要求提前制作課件和隨堂練習(xí)；②學(xué)生課前預(yù)習(xí)（每周周一）：教師按照實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容以及科室專(zhuān)科疾病制作課件，每周周一推送到學(xué)生手機(jī)端，學(xué)生進(jìn)入雨課堂完成課前預(yù)習(xí)，并針對(duì)不懂的知識(shí)點(diǎn)通過(guò)手機(jī)端進(jìn)行反饋留言；③課堂講授：實(shí)習(xí)期間前3 周每周周三17:00～18:00，教師運(yùn)用雨課堂對(duì)制定的認(rèn)知領(lǐng)域教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行線(xiàn)上理論授課，護(hù)生通過(guò)手機(jī)或電腦查看教師PPT，針對(duì)PPT 的重點(diǎn)內(nèi)容可點(diǎn)擊收藏，難點(diǎn)和不理解的內(nèi)容可進(jìn)行“不懂標(biāo)記”向授課教師反饋，授課教師對(duì)護(hù)生反饋對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)講授。授課過(guò)程教師通過(guò)“彈幕”和“隨機(jī)點(diǎn)名方式”及時(shí)了解護(hù)生的觀點(diǎn)和想法并活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的樂(lè)趣和學(xué)習(xí)的積極性，全面掌握專(zhuān)科理論知識(shí)；④情境模擬：實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)第四周周五（16:00～17:00）對(duì)案例進(jìn)行情境模擬。案例導(dǎo)入：實(shí)習(xí)護(hù)生入科第1周，帶教老師根據(jù)放射治療科實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)大綱結(jié)合科室專(zhuān)科疾病特征指導(dǎo)護(hù)生選擇情景模擬案例，頭頸部腫瘤放療患者常見(jiàn)副反應(yīng)護(hù)理、胸部腫瘤放療患者常見(jiàn)副反應(yīng)護(hù)理、腹盆腫瘤放療患者常見(jiàn)副反應(yīng)護(hù)理。設(shè)計(jì)情景：帶教老師組織護(hù)生學(xué)習(xí)病例資料，并組織護(hù)生開(kāi)展小組討論，預(yù)估情景模擬過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種困難及意外情況。資料收集：帶教老師指導(dǎo)護(hù)生使用萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱疾病相關(guān)病理、生理、診斷、治療、護(hù)理、健康教育等知識(shí)，完成資料收集工作，并由指導(dǎo)老師進(jìn)行審核。正式演練：以護(hù)生為學(xué)習(xí)主體，1 例護(hù)生扮演醫(yī)生、2 例護(hù)生扮演初級(jí)和高年資護(hù)士、1 例護(hù)生扮演患者，由帶教老師扮演患者家屬，情景模擬過(guò)程中由帶教老師扮演的患者家屬將實(shí)際工作中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及困難展現(xiàn)在護(hù)生面前，護(hù)生根據(jù)突發(fā)情況及困難快速作出判斷及處理，同時(shí)要求護(hù)生處理問(wèn)題過(guò)程中注重與患者及家屬的有效溝通。演練完成后護(hù)生在組內(nèi)角色互換，帶教老師仍然扮演患者家屬，對(duì)情景過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況及困難做出改變，使護(hù)生對(duì)扮演的各個(gè)角色均得到練習(xí)。小組討論：總結(jié)情景模擬過(guò)程中存在的問(wèn)題與優(yōu)點(diǎn)，最后帶教教師對(duì)護(hù)生專(zhuān)科護(hù)理技能、處理突發(fā)情況及困難的措施進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)和考核工具

1.3.1 評(píng)判性思維能力采用中文版評(píng)判性思維傾向量表測(cè)評(píng)[6]，量表包括尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7 個(gè)維度，每個(gè)維度10 個(gè)條目，每個(gè)條目從“非常贊同”到“極不贊同”分別計(jì)6～1分，總分70～420分，總分越高表明評(píng)判性思維傾向越強(qiáng)。該量表CVI 為0.89，Cronbachn’s α 系數(shù)為0.90，具有良好的信效度。

1.3.2 考核成績(jī)實(shí)習(xí)結(jié)束前1 d 對(duì)2 組實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行理論考核和操作考核。（1）理論考核：采用本科室依據(jù)相關(guān)教材、指南和護(hù)理常規(guī)自制的理論測(cè)評(píng)試卷進(jìn)行專(zhuān)科疾病護(hù)理知識(shí)考核，滿(mǎn)分70 分；（2）操作考核：由總帶教老師統(tǒng)一對(duì)護(hù)生專(zhuān)科護(hù)理操作熟練程度和掌握程度考核，滿(mǎn)分30 分。

1.3.3 帶教滿(mǎn)意度采用云南省腫瘤醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷共10 個(gè)條目，每個(gè)條目1～3分，總分10～30 分。評(píng)分越高帶教滿(mǎn)意度越高，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括科室教學(xué)內(nèi)容安排、臨床科室護(hù)士帶教水平及護(hù)生管理3 方面。

1.4 資料收集方法

本研究在實(shí)習(xí)護(hù)生入科第1 天應(yīng)用問(wèn)卷星向護(hù)生發(fā)送一般資料調(diào)查問(wèn)卷和評(píng)判性思維能力量表，實(shí)習(xí)結(jié)束前1 天再次應(yīng)用問(wèn)卷星向護(hù)生發(fā)送評(píng)判性思維能力量表和實(shí)習(xí)帶教滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生干預(yù)前后評(píng)判性思維能力比較

干預(yù)前2 組護(hù)生評(píng)判性思維能力各維度得分及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)干預(yù)組護(hù)生評(píng)判性思維能力各維度得分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生干預(yù)前后評(píng)判性思維能力得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of critical thinking ability scores of the two groups of interns before and after intervention [（），scores]

表3 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生干預(yù)前后評(píng)判性思維能力得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of critical thinking ability scores of the two groups of interns before and after intervention [（），scores]

*P＜0.05。

2.2 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生理論成績(jī)、操作成績(jī)得分比較

干預(yù)組護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)理論、操作考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)理論、操作成績(jī)比較[（），分]Tab.4 Comparison of the theoretical and operational scores of the two groups of intern nursing students at the end of the internship[（），scores]

表4 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)理論、操作成績(jī)比較[（），分]Tab.4 Comparison of the theoretical and operational scores of the two groups of intern nursing students at the end of the internship[（），scores]

*P＜0.05。

2.3 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生帶教滿(mǎn)意度得分比較

干預(yù)組護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)帶教滿(mǎn)意度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束帶教滿(mǎn)意度得分比較[（），分]Tab.5 Comparison of the satisfaction scores of the two groups of intern nursing students at the end of the internship[（），scores]

表5 2 組實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束帶教滿(mǎn)意度得分比較[（），分]Tab.5 Comparison of the satisfaction scores of the two groups of intern nursing students at the end of the internship[（），scores]

*P＜0.05。

3 討論

3.1 基于目標(biāo)教學(xué)理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬可提高實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維能力

護(hù)理學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，護(hù)士在臨床工作中面對(duì)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的工作環(huán)境，強(qiáng)大的批判性思維、臨床推理和臨床判斷能力是安全護(hù)理實(shí)踐的基本技能[7]。國(guó)外調(diào)查顯示[8]，98.6%的醫(yī)學(xué)生沒(méi)有批判性思維傾向，81.8%的護(hù)生對(duì)批判性思維的態(tài)度不確定，我國(guó)學(xué)者調(diào)查[9]也指出實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維能力有待提高，因此，亟需提高實(shí)習(xí)護(hù)生的評(píng)判性思維能力。Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論為護(hù)理教學(xué)活動(dòng)的設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)價(jià)提供了基本依據(jù)，谷曉玲等[10]研究表明Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)發(fā)現(xiàn)、探索和推理事件的原理和規(guī)律，尋求真相，從而提高評(píng)判性思維能力。張莉[11]、鞠瑩等[12]研究顯示雨課堂和情景模擬可增加師生互動(dòng)、提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、積極主動(dòng)性及人文素質(zhì)。本研究以Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論為指導(dǎo)合理設(shè)計(jì)認(rèn)知、情感、技能3 個(gè)領(lǐng)域教學(xué)內(nèi)容，再應(yīng)用雨課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法，給予護(hù)生更多的自主學(xué)習(xí)時(shí)間和地點(diǎn)，理論授課完成后護(hù)生以角色扮演形式還原臨床護(hù)理工作場(chǎng)景，護(hù)生需通過(guò)自行查閱資料、小組協(xié)作等方式，獨(dú)立對(duì)護(hù)理問(wèn)題作出分析和判斷，極大提高了護(hù)生自主學(xué)習(xí)、推理、合作意識(shí)。同時(shí)案例情景模擬以標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序?yàn)橹骶€(xiàn)，護(hù)生通過(guò)角色扮演模擬臨床護(hù)理工作中護(hù)士接診患者→護(hù)理評(píng)估→提出護(hù)理診斷→護(hù)理措施→護(hù)理評(píng)價(jià)，對(duì)提高護(hù)生發(fā)散性思維、求真、系統(tǒng)化能力和認(rèn)知成熟度也具有重要意義。

3.2 基于目標(biāo)教學(xué)理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬可提高實(shí)習(xí)護(hù)生理論和操作成績(jī)

臨床實(shí)習(xí)護(hù)生在校期間接受了系統(tǒng)的理論知識(shí)教育，但各院校護(hù)理課程對(duì)于放射治療沒(méi)有系統(tǒng)設(shè)置。張霖等[5]將Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論結(jié)合

PBL 應(yīng)用在規(guī)培學(xué)員培訓(xùn)中，有利于學(xué)員將零散的知識(shí)點(diǎn)分析整合，并運(yùn)用在診療工作中，從而提高了學(xué)員理論和操作考核成績(jī)，與本研究結(jié)果相似。本研究Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論中認(rèn)知領(lǐng)域應(yīng)用雨課堂使護(hù)生全面掌握理論知識(shí)，讓護(hù)生做到課前預(yù)習(xí)、課中學(xué)習(xí)與課后鞏固統(tǒng)一結(jié)合。護(hù)生入科前教師將教學(xué)內(nèi)容上傳至雨課堂，護(hù)生通過(guò)微信即可實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上學(xué)習(xí)，幫助護(hù)生實(shí)現(xiàn)個(gè)性化學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率。理論授課過(guò)程中師生間通過(guò)雨課堂“彈幕”和“不懂”功能，及時(shí)交流，護(hù)生將教學(xué)過(guò)程中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)反饋給教師，教師針對(duì)疑點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行強(qiáng)化講解；課后教師發(fā)布隨堂作業(yè)及時(shí)幫助護(hù)生鞏固所學(xué)知識(shí)點(diǎn)，并通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行分析，同時(shí)評(píng)價(jià)教師的教學(xué)效果[13]；Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論情感和技能領(lǐng)域護(hù)生在實(shí)習(xí)后期通過(guò)案例情景模擬再現(xiàn)臨床情境，角色扮演激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，以直觀、形象的方式加深對(duì)理論知識(shí)和操作技能的學(xué)習(xí)，促使理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，也觸發(fā)了護(hù)生的同理心和共情能力[12]。情景模擬結(jié)束后組間提問(wèn)、討論和老師的補(bǔ)充、反饋和糾正等，進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)專(zhuān)科理論知識(shí)和技能操作的理解和掌握。

3.3 基于目標(biāo)教學(xué)理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬可提高實(shí)習(xí)護(hù)生帶教滿(mǎn)意度

本研究以Bloom 目標(biāo)教學(xué)理論為框架，設(shè)計(jì)放射治療科臨床護(hù)生帶教內(nèi)容，認(rèn)知、情感、技能3 個(gè)領(lǐng)域目標(biāo)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、各有側(cè)重，強(qiáng)調(diào)三者的結(jié)合[14]，結(jié)果顯示：干預(yù)組實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)科室?guī)Ы虧M(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，研究結(jié)果與尹浩慧等[15]將Bloom 目標(biāo)教學(xué)法應(yīng)用到腫瘤科臨床護(hù)理帶教中一致。同時(shí)本研究以目標(biāo)教學(xué)理論的雨課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)方法應(yīng)用到臨床實(shí)習(xí)護(hù)生帶教中，實(shí)習(xí)護(hù)生在理論學(xué)習(xí)期間通過(guò)碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)，與傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方式相比較，給予護(hù)生更自由和寬松的學(xué)習(xí)和消化知識(shí)時(shí)間；實(shí)習(xí)后期護(hù)生通過(guò)角色扮演，情景模擬科室專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)，可充分發(fā)揮每一名護(hù)生的潛能，確保每一位護(hù)生都積極參與到其中，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通，極大地提高了護(hù)生學(xué)習(xí)參與度和學(xué)習(xí)興趣，提高了護(hù)生對(duì)臨床帶教認(rèn)可和滿(mǎn)意度。