張樂，何愿強(qiáng)，夏加偉，劉澍，白彬，劉幸

（1）昆明市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650041;2）云南省傳染病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650041;3）昆明市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科;4）藥學(xué)部，云南 昆明 650041）

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）是世界上最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一，2020 年全球約有3 770 萬人感染艾滋病毒[1-2]，它把人體免疫系統(tǒng)中最重要的CD4+T 淋巴細(xì)胞作為主要攻擊目標(biāo)，最終導(dǎo)致人體免疫系統(tǒng)破壞或崩潰，是危害人類健康的嚴(yán)重傳染病之一[3]。由于聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（antiretroviral therapy，ART）的發(fā)展，艾滋病已從急性綜合征轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥?，并顯著減少了與艾滋病相關(guān)的死亡。然而，控制艾滋病的并發(fā)癥正在成為進(jìn)一步減少與艾滋病有關(guān)的死亡人數(shù)的全球性挑戰(zhàn)。艾滋病患者易于并發(fā)各種疾病，病死率較高，機(jī)會性感染則是肺部最為常見，并且常常表現(xiàn)為細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體等多重重癥感染；而重癥肺部感染引起的急性呼吸功能衰竭等相關(guān)并發(fā)癥是患者死亡的重要原因之一?；紘?yán)重肺部感染的患者由于呼吸道粘稠分泌物增加，造成氣道閉塞、換氣和通氣功能障礙，并對毛細(xì)血管屏障和血-氣屏障產(chǎn)生不良影響，如果不能及時(shí)治療，臨床癥狀會出現(xiàn)進(jìn)展性的惡化，嚴(yán)重時(shí)會對患者的生命造成威脅[4-6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新發(fā)展，支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)在重癥肺炎患者中被廣泛應(yīng)用，并且產(chǎn)生了較好的臨床治療效果[7]，但是針對重癥艾滋病這類特殊疾病人群的應(yīng)用研究報(bào)告甚少。本文通過對比研究探討了在有創(chuàng)機(jī)械通氣支持下艾滋病并發(fā)重癥肺炎患者早期介入（機(jī)械通氣＜48 h）支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床上此類病人的救治提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是一項(xiàng)前瞻性的對照研究，研究時(shí)間為2018 年1 月至2021 年6月，研究對象為昆明市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的44 例艾滋病并發(fā)重癥肺炎的成人患者，附加要求為：需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《艾滋病診療指南第三版（2015版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]被確診為艾滋病的患者；（2）根據(jù)2007 年美國感染性疾病學(xué)會與美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）制定的重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，滿足影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查的確診標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性肺病、慢性心血管疾病、嚴(yán)重高血壓、心律紊亂及出血傾向的患者。使用隨機(jī)數(shù)字表格方法，將研究對象分為觀察組（n=22）和對照組（n=22）。2 組患者的一般資料、急性生理和慢性健康評分II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）、病原學(xué)的分類和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過昆明市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理合理性審查并批準(zhǔn)，患者和（或）家屬均知情同意并簽字。

表1 2 組患者基線資料的比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups [（）/n（%）]

表1 2 組患者基線資料的比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups [（）/n（%）]

1.2 方法

2 組患者均在病原學(xué)相關(guān)檢測及藥物敏感性試驗(yàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行針對性的病因治療（或在未獲取有價(jià)值病原學(xué)相關(guān)結(jié)果前進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療），抗病毒治療方案根據(jù)感染科?？茣\意見及參照艾滋病診療指南制定，實(shí)施嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制措施，并采取其它有效的對癥支持治療，如止咳化痰平喘、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持、維持臟器功能，以及必要的連續(xù)性血液凈化治療等。觀察組在得到患者和（或）其家屬同意后簽名的情況下，機(jī)械通氣＜48 h 內(nèi)進(jìn)行支氣管鏡檢查和肺泡灌洗術(shù)治療。

按支氣管鏡常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者采取仰臥位，按照ICU 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程予以實(shí)施，局部麻醉劑為利多卡因。2%利多卡因1～2 mL 行氣道粘膜局部麻醉，操作前予5～10 min 的呼吸機(jī)純氧吸入。術(shù)前仔細(xì)查看患者影像學(xué)資料，首先，開啟冷光源，調(diào)節(jié)好光源亮度，調(diào)整視野清晰度；然后，操作時(shí)術(shù)者左手握纖維支氣管鏡的操作部，右手將鏡末端徐徐送入氣管插管至氣管內(nèi)；將支氣管鏡送往支氣管和目標(biāo)性病灶部位，經(jīng)活檢孔注入加溫至37 ℃的無菌生理鹽水，每次10～20 mL，總量100～250 mL，注入后以負(fù)壓吸引，壓力控制在40～80 mmHg，保留1 min后，負(fù)壓吸引灌洗液和分泌物，反復(fù)多次吸引，盡可能清洗干凈深部痰液。若患者肺葉中存在分泌物過多的情況下，可進(jìn)行多次灌洗，為患者提供高濃度的氧氣吸入[10-11]。支氣管鏡肺泡灌洗治療每隔2～3 d 進(jìn)行1次，密切監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征和感染性指標(biāo)變化情況，盡可能多次留取標(biāo)本獲得有價(jià)值的陽性病原學(xué)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）炎癥指標(biāo)：C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；（2）血?dú)夥治觯簞用}血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；（3）預(yù)后指標(biāo)：APACHE II 評分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院天數(shù)、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、28 d 病死率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。樣本中計(jì)量資料表示用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），2 組樣本均數(shù)間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率（n（%））表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜α作為顯著性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者炎癥指標(biāo)的比較

治療1 周后發(fā)現(xiàn)：觀察組的CRP 和PCT 水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組炎癥指標(biāo)的比較（）Tab.2 Comparison of inflammatory markers between the two groups（）

表2 2 組炎癥指標(biāo)的比較（）Tab.2 Comparison of inflammatory markers between the two groups（）

*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

2.2 2 組患者動脈血?dú)獾谋容^

治療1 周后，觀察組SaO2、PaO2、PaO2/FiO2水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組動脈血?dú)獾谋容^（）Tab.3 Comparison of arterial blood gas between the two groups（）

表3 2 組動脈血?dú)獾谋容^（）Tab.3 Comparison of arterial blood gas between the two groups（）

*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

2.3 2 組患者預(yù)后指標(biāo)的比較

治療1 周后顯示：觀察組APACHI II 評分較對照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組28d 病死率明顯低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮樣本量小所致臨床觀察結(jié)果與統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果不相符；2 組間住ICU 時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組預(yù)后指標(biāo)的比較[（）/n（%）]Tab.4 Comparison of prognostic indicators between the two group [（）/n（%）]

表4 2 組預(yù)后指標(biāo)的比較[（）/n（%）]Tab.4 Comparison of prognostic indicators between the two group [（）/n（%）]

*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

3 討論

AIDS 是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病之一，常合并出現(xiàn)肺部多重病原體感染而導(dǎo)致急性低氧性呼吸衰竭，以病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、治療棘手、死亡率高的特點(diǎn)為臨床救治帶來挑戰(zhàn)[12]。重癥AIDS 患者具有與其他危重癥不同的臨床特征及治療難點(diǎn)，故而以此類患者為研究對象的臨床探索具有現(xiàn)實(shí)的社會意義[13]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)及趨勢分析，經(jīng)有效的防控措施及抗病毒管理，艾滋病病毒感染者和死亡艾滋病相關(guān)疾病病例較10a 前均有明顯下降，但仍處于較高水平。艾滋病并發(fā)重癥肺炎的根本治療是抗病毒和針對機(jī)會性感染的處理，由于細(xì)胞免疫功能的缺陷，此類患者的感染狀況往往非常嚴(yán)重，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸功能障礙，自主排痰能力較差，攜帶病原體的分泌物積聚在呼吸道深部不能及時(shí)排出，導(dǎo)致呼吸機(jī)關(guān)聯(lián)性肺炎的發(fā)生，使得感染控制差，發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征，預(yù)后差、病死率高。現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，支氣管鏡肺泡灌洗對重癥肺部感染的控制有較好的臨床治療效果[14-16]。但是，在艾滋病并發(fā)重癥肺炎的情況下，國內(nèi)鮮有使用此種治療方法救治此類患者的臨床研究和報(bào)道。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在肺部感染性疾病中應(yīng)用也越來越廣泛[17-18]。重癥肺炎患者肺部炎癥細(xì)胞引起肺泡毛細(xì)血管充血，導(dǎo)致肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出、肺組織水腫，且咳嗽、排痰生理功能減弱，導(dǎo)致氣道內(nèi)大量黏性分泌物無法排出，最終使氣道梗阻、肺不張等發(fā)生率明顯升高，導(dǎo)致呼吸衰竭加劇[19]。支氣管鏡可在直視下進(jìn)入氣管、支氣管及病變部位等，進(jìn)行相關(guān)檢查和肺泡灌洗吸痰，目標(biāo)性吸出粘性分泌物和痰液，清除支氣管中的病原微生物、炎癥性分泌物、深部積痰等[20]，灌洗液還具有刺激、濕化氣道的作用，誘導(dǎo)咳嗽反射，促進(jìn)肺復(fù)張及分泌物的排出，對機(jī)體惡性循環(huán)機(jī)制（分泌物阻塞呼吸系統(tǒng)-加重感染-分泌物增加）進(jìn)行充分阻斷，有效地控制感染[21-23]。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，觀察組患者的PaO2/FiO2、SaO2、PaO2等血?dú)庵笜?biāo)水平改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明肺泡灌洗術(shù)可以更有效地改善有創(chuàng)機(jī)械通氣下艾滋病并發(fā)重癥肺炎患者的呼吸功能。肺炎的病原誘發(fā)患者體內(nèi)炎性細(xì)胞大量聚集，炎性細(xì)胞釋放的PCT、CRP 等炎癥因子促使炎癥進(jìn)展，最終成為重癥肺炎。根據(jù)研究表明，重癥感染的評價(jià)和評估與CRP 和PCT 水平有很大的關(guān)系，重癥患者的預(yù)后與CRP 和PCT 指標(biāo)的降低程度有良好的關(guān)聯(lián)性[24]。本研究的結(jié)果表明，治療1 周后觀察組的CRP 和PCT 水平明顯低于對照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著差異（P＜0.05），提示支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)更好地改善炎癥因子水平，利于控制感染。APACHEⅡ評分作為重癥醫(yī)學(xué)科廣泛應(yīng)用的危重疾病嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)，可客觀評估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸，而28 d 病死率間接反映危重者在重癥病房的短期救治成功率[3,13]。本研究結(jié)果顯示，利用支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療艾滋病并發(fā)重癥肺炎患者，可以有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間，降低APACHEII 分?jǐn)?shù)和28 d 的病死率。

綜上所述，對于艾滋病并發(fā)重癥肺炎患者，早期介入支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)具有確切的臨床效果，有效降低感染指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，改善氧合指標(biāo)，縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，對改善預(yù)后、提升臨床救治效能有重要的意義，值得在臨床上應(yīng)用推廣。