冶文千 周鵬圓 王平

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)是兒童期常見的腹部實體瘤，其好發(fā)位置以腹膜后居多，占總原發(fā)位置的半數(shù)以上，其次為腎上腺、縱隔、盆腔以及外周器官轉(zhuǎn)移，其發(fā)病機制尚不清楚[1-2]。國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床分期(international neuroblastoma staging system，INSS)是神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床分期常用標(biāo)準(zhǔn)，但通常為術(shù)后評判標(biāo)準(zhǔn)，對于術(shù)前指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)測的應(yīng)用價值不大[3]。2009年提出影像學(xué)定義的危險因子(image-defined risk factors，IDRFs)分期法基于影像學(xué)對神經(jīng)母細(xì)胞瘤進行分期，為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的術(shù)前風(fēng)險評估及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測提供了新的途徑[4]。本研究對78例腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒影像學(xué)資料進行分析，為兒童腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床診療提供參考。

A 超聲影像圖，可見腫瘤壓迫腎門血管、下腔靜脈和腹主動脈;B CT平掃圖，可見腹主動脈及雙腎血管壓迫 圖1 患兒腹部血管侵襲影像學(xué)圖

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年2月我院腫瘤外科收治未經(jīng)化療且行手術(shù)治療的腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒77例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，均為初次發(fā)病，經(jīng)多學(xué)科探討無需術(shù)前行化療；(2)腫瘤位于腹膜后；(3)患兒術(shù)前經(jīng)綜合評估具備手術(shù)指征，并可耐受手術(shù)治療；(4)患兒家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤或合并其他部位神經(jīng)母細(xì)胞瘤；腫瘤破裂或無法未經(jīng)化療直接手術(shù)；合并遺傳代謝病、嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺功能異常、免疫系統(tǒng)疾??；入院前接受其他治療；臨床資料不全。

二、方法

1.資料收集：包括入院后超聲檢查、CT平掃及增強重建、MRI檢查、骨髓穿刺、血清NSE檢測、基因分型檢測。術(shù)中失血量、發(fā)生實質(zhì)臟器損傷、血管損傷、神經(jīng)損傷、乳糜腹等術(shù)中并發(fā)癥情況，以及術(shù)后乳糜漏、電解質(zhì)紊亂、感染、腸梗阻、腸套疊、切口積液、血腫等并發(fā)癥情況?；純旱氖中g(shù)治療均由同一診療組完成，相關(guān)影像學(xué)檢查由專業(yè)醫(yī)師操作及閱片。

2.IDRFs分期：參照2011修訂的IDRFs分期法，根據(jù)神經(jīng)母細(xì)胞瘤原發(fā)部位及對應(yīng)侵襲血管及臟器，將神經(jīng)母細(xì)胞瘤分為L1、L2、M及MS四期，并根據(jù)神經(jīng)母細(xì)胞瘤與周圍血管和器官的關(guān)系列出20多種危險因子。局限性神經(jīng)母細(xì)胞瘤為L1期和L2期，其中L1期為腫瘤局限并未侵襲重要血管和臟器；L2期為腫瘤局限但已侵襲周圍血管和臟器，L2期包含1個或以上IDRFs；M期為伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；MS期為伴有皮膚、骨髓、肝臟轉(zhuǎn)移但小于18個月。由于M期與MS期的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒治療形式均以化療為主而排除出本次研究，納入研究的78例患兒IDRFs分期均為L1、L2期。對腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤的IDRFs分期法中，侵襲重要血管的判斷需要滿足以下條件：(1)神經(jīng)母細(xì)胞瘤侵襲腸系膜動脈或其主要分支；(2)神經(jīng)母細(xì)胞瘤侵襲腔靜脈、髂靜脈，并導(dǎo)致其管腔在影像學(xué)上不可見；(3)神經(jīng)母細(xì)胞瘤侵襲單側(cè)或雙側(cè)腎蒂。見圖1。IDRFs分期法對侵襲重要臟器的判斷需要滿足以下條件：神經(jīng)母細(xì)胞瘤侵襲膈肌、腎臟、腸系膜、胰十二指腸等臟器；神經(jīng)母細(xì)胞瘤侵襲肝十二指腸韌帶、肝門等。見圖2。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

A 超聲影像圖，可見右側(cè)腎門后方低回聲團塊;B CT平掃圖，可見腹膜后巨大腫塊影，內(nèi)有斑片狀鈣化密度影
圖2 患兒腹部臟器侵襲影像學(xué)圖

結(jié)果

本研究共納入77例初發(fā)腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，經(jīng)腫瘤科、放射科等科室聯(lián)合診斷討論后診斷為未經(jīng)誘導(dǎo)化療下可進行手術(shù)治療，其中男44例，女33例；發(fā)病年齡7～106個月，中位年齡為34.7月；體重7.2～31.3 kg，中位體重16.5 kg。按照INSS分期法劃分Ⅰ期24例，Ⅱ期41例，Ⅲ期12例。按照IDRFs分期法劃分L1期26例，L2期51例。

1.L1與L2期患兒手術(shù)方式及手術(shù)情況比較：L1期患兒手術(shù)完全切除率為80.77%，L2期為49.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；L1期患兒術(shù)中輸血3例(11.54%)，L2期為20例(39.22%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；L2期患兒手術(shù)時間長于L1期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 L1與L2期患兒手術(shù)方式及手術(shù)情況

2.L1期與L2期患兒手術(shù)并發(fā)癥情況：L2期患兒術(shù)中臟器損傷、浸潤臟器切除、術(shù)中出血等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高于L1期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；L1期與L2期患兒術(shù)中血管損傷、乳糜腹及其他術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；L2期患兒術(shù)中共發(fā)生并發(fā)癥91次，平均頻次為1.78次，L1期患兒術(shù)中共發(fā)生并發(fā)癥14次，平均頻次為0.54次，L2期患兒的術(shù)中并發(fā)癥頻次顯著高于L1期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。L2期患兒術(shù)后切口積液、切口血腫發(fā)生率顯著高于L1期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；L1期與L2期患兒術(shù)后乳糜漏、電解質(zhì)紊亂、感染、腸梗阻、腸套疊及其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；L2期患兒術(shù)后共有并發(fā)癥86次，平均頻次1.69次，L1期患兒術(shù)后共有并發(fā)癥15次，平均頻次0.58次，L2期患兒術(shù)后并發(fā)癥頻次顯著高于L1期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2，表3。

表2 IDRFs分期與術(shù)中并發(fā)癥情況(例，%)

表3 IDRFs分期與術(shù)后并發(fā)癥情況(例，%)

3.IDRFs分期與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性分析：采用Spearman相關(guān)性分析顯示，IDRFs分期中L1期與術(shù)后并發(fā)癥存在中等相關(guān)性(r=0.416，P<0.05)，L2期與術(shù)后并發(fā)癥存在強相關(guān)性(r=0.711，P<0.05)。

4.IDRFs分期預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥ROC曲線分析：以IDRFs分期為檢驗變量，以發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥為狀態(tài)變量，ROC曲線分析顯示L1期的曲線下面積(Area under the Curve，AUC)為0.702，靈敏度為67.2%，特異度為65.1%；L2期的AUC為0.887，靈敏度為86.2%，特異度為80.3%。見圖3。

圖3 IDRFs分期法預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥ROC曲線

討論

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童常見惡性腫瘤，其發(fā)病率約占兒童腫瘤的7%～10%[5]。外科手術(shù)切除是治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤的常用手段，但治療效果較差[6]。目前，INSS分期仍然是指導(dǎo)兒童腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療方案的重要參考依據(jù)，但是INSS分期必須根據(jù)術(shù)后腫瘤切除程度、淋巴結(jié)清掃情況等確定，選擇不同術(shù)式可能導(dǎo)致INSS分期截然不同，而且無法指導(dǎo)術(shù)前風(fēng)險評估[7]?；谛g(shù)前影像學(xué)篩選神經(jīng)母細(xì)胞瘤對重要臟器、血管壓迫浸潤情況而進行IDRFs分期，為兒童腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤的術(shù)前評估提供新的選擇。

Irtan等[8]報道新輔助化療后IDRFs評估有助于預(yù)測神經(jīng)母細(xì)胞瘤切除的徹底性，對指導(dǎo)手術(shù)治療具有重要作用。Avanzini 等[9]提出,術(shù)前IDRFs分期能夠定義神經(jīng)母細(xì)胞瘤不可切除風(fēng)險因素，有助于指導(dǎo)術(shù)前手術(shù)方案的制定。我國于2015年將IDRFs分期法納入神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療專家共識[10]。本研究回顧性分析78例腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒臨床資料，依據(jù)IDRFs分期法，M期與MS期患兒由于存在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，臨床治療手段以化療為主，排除出本次研究。按照IDRFs分期法劃分為L1期26例，L2期51例。L1期患兒手術(shù)完全切除率顯著高于L2期患兒完全切除率；L1期患兒術(shù)中輸血例數(shù)顯著少于L2期；L2期患兒手術(shù)時間長于L1期。分析認(rèn)為，IDRFs分?jǐn)?shù)越高，腫瘤對周圍臟器浸潤、血管壓迫和包繞情況越嚴(yán)重，因此，L2期患兒手術(shù)難度較L1期更大，手術(shù)時間更長，并影響手術(shù)切除率及術(shù)中輸血量。與術(shù)中才能對神經(jīng)母細(xì)胞瘤進行分期INSS相比，IDRFs在術(shù)前即可對手術(shù)難度進行預(yù)判，對于神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)具有指導(dǎo)價值。

此外，IDRFs分期法較INSS分期法對于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥提供較強的指導(dǎo)意義[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，L2期患兒術(shù)中臟器損傷、浸潤臟器切除、術(shù)中出血等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于L1期；L2期患兒術(shù)中并發(fā)癥頻次顯著高于L1期。此外，在術(shù)后并發(fā)癥方面，L2期患兒術(shù)后切口積液、切口血腫發(fā)生率顯著高于L1期；L2期患兒術(shù)后并發(fā)癥頻次顯著高于L1期，與文獻所報道結(jié)果較一致[14-15]。Spearman相關(guān)性分析顯示，IDRFs分期中L1期與術(shù)后并發(fā)癥存在中等相關(guān)性，L2期與術(shù)后并發(fā)癥存在強相關(guān)性，與患兒術(shù)后并發(fā)癥情況相符，提示IDRFs分期不同而術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險不同，L2期術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高于L1期。分析認(rèn)為，IDRFs分期可以用于預(yù)判手術(shù)風(fēng)險，而手術(shù)風(fēng)險與術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，因此通過術(shù)前IDRFs分期有助于預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥情況。原因與之前類似，L2組患兒在發(fā)生周圍組織黏連以及血管包繞的情況更為突出，若無法做到腫瘤分離，則需要切除部分臟器，導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率更高，而手術(shù)的復(fù)雜性和時間長度影響了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，除手術(shù)更加復(fù)雜外，L2組發(fā)生術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥概率均更高。

以IDRFs分期為檢驗變量，以發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥為狀態(tài)變量，ROC曲線分析顯示L1期的曲線下面積(AUC)為0.702，靈敏度為67.2%，特異度為65.1%；L2期的AUC為0.887，靈敏度為86.2%，特異度為80.3%，上述結(jié)果與文獻[16]所報道結(jié)果較一致，提示IDRFs分期對預(yù)測兒童腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)并發(fā)癥具有重要價值。

綜上所述，IDRFs分期法能夠客觀、簡單的指導(dǎo)兒童腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)選擇，而且能夠反映和預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有助于兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床診療。