朱建平，田原，魯欣羽，張震，田春洪

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650223

張震教授，第三屆國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，中西醫(yī)結(jié)合資深研究員。張教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研及教學(xué)工作已70余年。鮐背之年，仍堅持臨床工作，對內(nèi)、婦、皮膚科等常見病及疑難雜癥有獨到見解。臨證選方，不拘古今，又承岐黃精華，采中西之長，大膽創(chuàng)新，另立新方。張教授搭建疏調(diào)氣機治療平臺，創(chuàng)設(shè)加減疏調(diào)十二方，也有參貝止咳、止癢消蕁等經(jīng)驗方，并取效臨床。

蕁麻疹臨床表現(xiàn)為風(fēng)團和(或)血管性水腫，多伴有瘙癢，急性起病伴隨全身癥狀[1]。風(fēng)團發(fā)作形式多樣，有驟起驟消，起無定處、退后無痕，易反復(fù)發(fā)作的特征。臨床較為難治，容易影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病機制在于肥大細胞通過免疫和非免疫機制誘導(dǎo)活化后致皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)[1-2]。根據(jù)其病程可將蕁麻疹分為急慢性兩類。慢性蕁麻疹定義為每周至少發(fā)作2次，病程持續(xù)6周以上，部分患者可呈間歇性發(fā)作[1，3]。該病屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇，又稱“風(fēng)疹塊”“游風(fēng)”“鬼風(fēng)疙瘩”等。本文將張老治療慢性蕁麻疹論治特點及止癢消蕁湯運用經(jīng)驗總結(jié)如下，以供探討。

1 病因病機

1.1 風(fēng)邪伏留，遇邪易引《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)者，百病之始也……風(fēng)者，百病之長也?！憋L(fēng)邪常為邪氣致病的先導(dǎo)，可單獨或裹引他邪相兼為病。中醫(yī)學(xué)從風(fēng)邪論治癮疹有著豐富的內(nèi)涵。如《金匱要略·水氣病脈證并治》載：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強則為癮疹，身體發(fā)癢?！奔刺岢鲲L(fēng)邪為癮疹發(fā)病之因。然而風(fēng)邪有內(nèi)外之分，于本病之中應(yīng)作何解？張老認為，外風(fēng)所致起病多急驟，內(nèi)風(fēng)所致起病較緩，本病遷延難愈，病程至此，多以內(nèi)風(fēng)為患。風(fēng)性主動、善行而數(shù)變，則見風(fēng)團發(fā)無定處、驟起驟消、瘙癢劇烈；風(fēng)燥則伴見肌膚干燥、脫屑等。其性輕揚開泄，腠理開而不闔，為邪氣外犯打開門戶。然在疾病之中，應(yīng)究其緣由，知病機轉(zhuǎn)化。其人或脾虛，或久病等致血虛于內(nèi)，一則血不養(yǎng)膚，生風(fēng)化燥；二是營血虧虛，衛(wèi)氣不固，易受六淫邪氣影響；三是氣血本虛，正氣不足而不能鼓邪外出，外風(fēng)不能散盡而為伏風(fēng)。誠如《諸病源候論》所載：“人皮膚虛，為風(fēng)所折，則起癮疹?！碧岢鰵庋撊踔?，易感受風(fēng)邪而病。又或治不得法，不能盡除體內(nèi)邪氣，澄澈體內(nèi)環(huán)境，邪氣內(nèi)留，遇引則發(fā)，故癮疹容易反復(fù)發(fā)作。久治不愈、病邪夾雜使得病機錯綜復(fù)雜，增加臨床治療難度。

內(nèi)風(fēng)有從肝治者，因風(fēng)氣通于肝，與春氣相應(yīng)，風(fēng)邪與肝關(guān)系密切。如小兒慢性蕁麻疹，馬淑霞教授從風(fēng)治療取得良效[4]。部分蕁麻疹患者為接觸過敏原后發(fā)病，對此類病證，仝小林教授認為諸疹癢喘，嚏涕竅塞，皆屬于敏[5]。因而中醫(yī)藥治療蕁麻疹以抗過敏為主[6]。過敏原致病有發(fā)病突然、消失迅速、陣發(fā)性發(fā)作的特點，與風(fēng)邪致病特征相似，可將其歸于風(fēng)邪致病的范疇[7]。徐雯潔等[8]認為，過敏性疾病為本虛標實之候，其中本虛是指正氣不足，責(zé)之于脾，過敏性疾病可從脾而治。因此，風(fēng)邪為蕁麻疹致病的主要因素，脾與發(fā)病密切相關(guān)。

1.2 癮疹水腫，從濕得之《景岳全書》載：“癮疹者，自卑濕而得之。”指出本病可因濕邪而發(fā)。濕性黏滯則易纏綿反復(fù)，為陰邪則風(fēng)團色淡，可伴見身體困重、體倦等全身癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！睆埨险J為，結(jié)合風(fēng)團的水腫表現(xiàn)，可以西醫(yī)之理為本病所用，亦可從脾論治。加之慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、瘙癢等影響患者生活質(zhì)量，惱怒憂思，致脾虛益重。因脾胃虛弱，化生氣血無力、正氣不足而內(nèi)風(fēng)伏留；或是不能運化水谷或水濕，濕邪內(nèi)生，聚濕成痰或濕邪內(nèi)蘊，甚則久而化熱。濕邪流注肌膚，黏滯而難祛除；復(fù)與風(fēng)邪相合，纏綿難愈；內(nèi)不得疏泄，外不得宣通，風(fēng)濕相搏、郁于肌腠而發(fā)。如沈會等[9]提出，脾胃受損是過敏性疾病發(fā)病的基礎(chǔ)，氣機升降失常產(chǎn)生的各類病邪兼夾為患，則易產(chǎn)生各種變證。因本病可由飲食誘發(fā)，故應(yīng)注意飲食調(diào)攝，如減少高蛋白食物及開花類蔬菜的攝入，必要時可完善過敏原檢查；再者重視調(diào)護脾胃，通過調(diào)復(fù)脾胃正常清升濁降的功能，使“脾氣散精，上歸于肺”，肺先受益又有實肺氣、固腠理之效。

張老認為，本病結(jié)合其典型臨床表現(xiàn)和病程遷延不愈等特點，符合風(fēng)善行和濕性纏綿的特性，指出血虛風(fēng)燥和脾虛濕蘊為本病的基本證型，濕邪之中有風(fēng)邪相合。治療可從風(fēng)、濕著手，擬定止癢消蕁湯作為專病專方，臨床可在辨證的基礎(chǔ)上化裁使用。

2 治療原則

本病既以血虛風(fēng)燥和脾虛濕蘊為基本證型。病血虛時，應(yīng)急補已虧之血，然后健運后天之本使氣血生化源源不竭，自服藥起即可發(fā)揮治療效果。加之風(fēng)盛則癢甚，內(nèi)外風(fēng)同治，法以祛風(fēng)止癢。血中有熱、伏風(fēng)等余毒未清，遇邪則易引動，宜清解余毒，或是清血中熱，或是治血以治內(nèi)風(fēng)。葉天士曰：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。”病久入絡(luò)，瘀滯氣血，應(yīng)加以行血化瘀。脾虛濕蘊為另一證型，但在其病機轉(zhuǎn)化的過程中，不離風(fēng)與濕邪的相互作用，脾濕當化，風(fēng)邪當除，稍加養(yǎng)血活血之品，則祛內(nèi)風(fēng)亦能榮潤肌膚。因此，總的治療原則為補虛瀉實。如《證治準繩》載：“人知百病生于氣，而不知血為病之胎也?！笔n麻疹遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性，易耗傷患者正氣，損其氣血，況有伏風(fēng)未除，故而本病重在治血。治療上以治血為根本，祛風(fēng)貫穿始終。根據(jù)患者的實際情況，調(diào)整治血藥物與健脾化濕藥物的主次，血虛風(fēng)燥治以養(yǎng)血活血，祛風(fēng)止癢兼以健脾；脾虛濕蘊治以健脾養(yǎng)血，祛風(fēng)止癢；兼夾之邪分別以散寒、清熱解毒、清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)等法。

3 止癢消蕁湯的組方及運用

3.1 衷中參西，西為中用張老止癢消蕁湯依“君臣佐使”及“七情和合”原則配伍而成，全方由當歸、丹參、牡丹皮、赤芍、紫草、茯苓、薏苡仁、荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、桑白皮、甘草組成。方中當歸補血活血[10]，張錫純稱其為生血、活血之主藥，為本方君藥。紫草涼血活血，牡丹皮、赤芍、丹參活血并能祛瘀通絡(luò)，化血中瘀滯，亦能清解血中熱毒。此四藥助當歸，為方中治血之藥，營血內(nèi)守可助祛邪外出，氣血運行通暢則風(fēng)邪退散，有“血行風(fēng)自去”之意，共為臣藥。茯苓、薏苡仁滲濕健脾，健脾可協(xié)氣血生化、助水濕運化，祛已生之濕，解濕蘊之遏。荊芥、防風(fēng)效能解表祛風(fēng)，《本草求真》載：“宣散風(fēng)邪，用以防風(fēng)之必兼用荊芥?！鼻G芥、防風(fēng)相須為用，能增祛風(fēng)解表之功。白鮮皮祛風(fēng)解毒，治瘡瘍癬疥。桑白皮瀉肺、利水消腫，與茯苓、薏苡仁同用可緩風(fēng)團腫脹之勢，上四藥共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏養(yǎng)血活血，祛風(fēng)止癢之功。

通過查閱相關(guān)文獻報道，可將以上藥物對蕁麻疹的治療作用分為三類。其一，風(fēng)團即是局限性水腫表現(xiàn)，以桑白皮利水消腫，茯苓、薏苡仁利水滲濕，可助風(fēng)團退散，亦是以西醫(yī)之理為中醫(yī)所用。其二，黃紅泓等[11]通過對當歸藥理作用進行研究，雖無明確的降低小血管滲透性或是抗組胺作用的相關(guān)成分，但有補血、增強免疫、鎮(zhèn)靜等作用。孟廣杰等[12]通過與赤芍相關(guān)藥對配伍進行研究，發(fā)現(xiàn)赤芍配當歸可使其活血作用增強，與牡丹皮相配則能增加活血化瘀之性。張歡等[13]研究表明牡丹皮、赤芍煎劑較兩藥單煎更能降低家兔血小板聚集率，延長血漿凝血酶時間。茯苓、薏苡仁有調(diào)節(jié)免疫作用，且薏苡仁有調(diào)節(jié)腸道菌群作用[14-15]。其三，藥理學(xué)研究表明中藥可通過抑制組胺釋放等發(fā)揮止癢效果。研究發(fā)現(xiàn)紫草具有抗過敏作用，可通過抑制肥大細胞釋放組胺，從而產(chǎn)生治療效果[16]。俸婷婷等[17]研究發(fā)現(xiàn)，桑白皮總黃酮能夠抑制醋酸所致的小鼠毛細血管通透性增加，從而降低小血管的通透性。叢歡等[18]研究發(fā)現(xiàn)，白鮮皮中、高劑量提取物可顯著提高小鼠的致癢閾值，其機制可能是抑制抗原與IgE結(jié)合，減少肥大細胞對組胺等炎性介質(zhì)的釋放[19]。吳賢波等[20]研究顯示，防風(fēng)可能提高抑制肥大細胞PAR-2的表達，阻斷肥大細胞顆粒脫落及減少組胺分泌，發(fā)揮抗過敏作用。

綜上，止癢消蕁湯以中醫(yī)病機為基礎(chǔ)創(chuàng)立，同時借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，以期達到提質(zhì)增效的目的[21]。

3.2 方從病出，辨證加減張老認為，病、證是人體非健康狀態(tài)的不同表達，在診療過程中，應(yīng)將辨病與辨證相結(jié)合。做到“謹守病機，各司其職”，需要詳細收集患者資料，綜合分析，詳細辨證，然后析理、立法、選方、遣藥，制定符合病與證的治療方案。達到“對病、對證、對癥”的三對應(yīng)關(guān)系，使得藥物治療效果更具針對性，從而提高療效。因此臨證診斷為慢性蕁麻疹患者，均可以本方加減運用。當脾虛濕蘊時，方中僅以茯苓、薏苡仁健脾滲濕，其效稍弱?？勺脺p活血之藥，增健脾化濕功效。須加陳皮、法半夏等燥濕化痰，砂仁、草豆蔻仁等化濕行氣，合以淡滲則濕邪能去。濕去則風(fēng)無所依，遂以荊芥、防風(fēng)即可收獲成效。于補血中稍加行血之品，可使血行通暢。使用時結(jié)合患者實際情況，在辨證基礎(chǔ)上視其寒熱盛衰等表現(xiàn)，適選藥物加入。寒盛者加桂枝、麻黃、細辛等；熱盛者加蒲公英、白花蛇舌草、連翹等；風(fēng)邪盛者加鉤藤、首烏藤、蟬蛻等；濕熱盛者加苦參、馬齒莧、龍葵等；寒濕盛者加徐長卿、羌活、白芷等；陰虛風(fēng)燥者加烏梅、五味子等；瘙癢甚者加烏梢蛇、全蝎等；瘙癢影響睡眠者加百合、首烏藤、蟬蛻等。

3.3 內(nèi)外合治，提高療效《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“有諸于內(nèi)，必形于外?！逼つw疾患亦是體內(nèi)狀況的外在體現(xiàn)。外用藥物直接作用于皮膚，能夠加速皮膚對藥物的吸收，升高皮損處藥物濃度，通過皮膚和黏膜吸收而促進皮損修復(fù)[22]。還可改善局部循環(huán)，減輕皮損[23]。有研究認為，中醫(yī)藥外治是通過調(diào)節(jié)局部失衡的微生態(tài)而發(fā)揮療效[24]。外用藥物的選用，一是以內(nèi)治之藥為外治之藥，本法常用于疾病初起或疾病后期。內(nèi)治藥整體調(diào)理人體陰陽、臟腑虛實，蕁麻疹未發(fā)時消退無痕，用內(nèi)治藥涂擦或濕敷于常發(fā)部位，可有預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。二是內(nèi)治之藥非外治之藥，中藥分別用于內(nèi)治、外治時功效有所不同。當皮膚風(fēng)團樣改變最為典型、瘙癢劇烈時，宜選用針對病機治療效果強的中藥。常用藥物包括：桑白皮、白鮮皮、蒺藜、紫草、黃精、荊芥、薄荷、甘草等。需注意的是，蕁麻疹使用外治法需謹慎選用，先小范圍試用，觀察有無過敏再進一步使用。

4 結(jié)語

慢性蕁麻疹是臨床難治病，張老在臨床診療過程中積累了豐富經(jīng)驗，并根據(jù)其病機特點擬定專病處方。臨床使用止癢消蕁湯可在辨證基礎(chǔ)上靈活化裁。本方易于掌握、便于使用，極大豐富和發(fā)展了慢性蕁麻疹的辨治用藥。