時青，孫魯英，，張晉琿，包烏吉斯古冷，李希堯，張南南

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院，北京 102499

尿路感染是各種病原體侵犯尿路后引起的炎癥性疾病，女性發(fā)病率遠高于男性[1]。若6個月內(nèi)發(fā)作2次及以上，或1年內(nèi)發(fā)作3次及以上，則為反復發(fā)作性尿路感染(recurrent urinary tract infections，RUTI)[2]。臨床上目前主要采用長療程低劑量抗菌藥物的治療方案[3]，但由于其療程長、復發(fā)率高、抗生素耐藥等限制，尤其是在高齡合并慢性病人群中療效欠佳，研究發(fā)現(xiàn)約27%的女性尿路感染患者在半年內(nèi)發(fā)生RUTI[4]。根據(jù)RUTI時作時止、遇勞即發(fā)的特點，屬中醫(yī)學“勞淋”范疇，治療上可通過口服中藥、針刺、推拿、中藥外洗熏蒸等多種療法相結(jié)合，有效改善患者不適癥狀，調(diào)節(jié)體質(zhì)，降低復發(fā)率[5-8]。

孫魯英教授，博士研究生導師，師從國醫(yī)大師呂仁和教授和全國名老中醫(yī)藥專家張炳厚教授，現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院院長。孫教授長期致力于腎臟病中西醫(yī)結(jié)合診治的研究，在治療尿路感染及多種腎臟相關疾病方面經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)將孫教授治療RUTI經(jīng)驗介紹總結(jié)如下。

1 參病機定治法

《諸病源候論》謂：“腎虛膀胱熱?！碧岢隽茏C基本病機以腎虛為本，膀胱濕熱為標。后代醫(yī)家多沿用此病機，亦有提出不同認識者。如黃文政教授分別從心勞、脾勞、腎勞認識勞淋病機[9]。張志堅教授從肝郁濕熱認識勞淋病機[10]。張琪教授則以氣陰兩虛為本，濕熱下注為標[11]。孫魯英教授認為勞淋病勢纏綿，平素邪伏體內(nèi)，遷延日久，損傷機體正氣，導致脾腎虧虛，若勞累或外因引動伏邪發(fā)作，正不勝邪，濕熱蘊結(jié)于下焦，阻礙氣機及水液通道，致膀胱氣化不利，出現(xiàn)尿頻、尿急等水道不暢之癥，則表現(xiàn)為急性發(fā)作。勞淋雖在急性發(fā)作期也可出現(xiàn)血淋、熱淋、氣淋等相關癥狀，如小便灼熱、刺痛、血尿等，但究其根本仍以本虛邪實為主。孫教授根據(jù)其病機特點，結(jié)合勞淋病程常逾期半年，考慮臟腑病變通過其相生、相克關系進行傳變，最終以脾腎虧虛為主，同時其他臟腑亦有所病變，故注重整體論治原則，通過臟腑同調(diào)以求扶正祛邪，結(jié)合三因制宜以制定個體化方案，從而達到未病先防、既病防變、瘥后防復的效果。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 補益脾腎為主，固本培元以御邪勞淋病久不愈，耗氣傷陰，重者甚至陰損及陽，往往導致脾腎虧虛。腎主水，腎虛則腎氣蒸化功能失常，使膀胱開闔無權(quán)；脾主運化，脾虛運化水液功能障礙，水濕內(nèi)生。脾腎二臟虧虛，復感外邪發(fā)為勞淋。脾腎為人先后天之本，《醫(yī)宗必讀》認為腎“為臟腑之本……而人資以為始者也”；脾為“必資谷氣……而人資以為生者也”。脾腎虧虛，心肝肺難以得到資生、制約，亦可出現(xiàn)病變，且此三臟病變亦可加重勞淋，故治病求其本源當以補益脾腎為主。孫教授在臨床中多選用無比山藥丸、六味地黃丸合四君子湯、補中益氣湯等方劑，藥物多重用黃芪、太子參、黨參等，配伍山藥、當歸、白術取以后天養(yǎng)先天之意。且現(xiàn)代藥理學研究證實，黃芪、黨參、太子參中的活性成分具有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用[12-16]，可以通過提高或調(diào)節(jié) RUTI 患者的免疫功能，進而調(diào)節(jié)菌群，減少感染發(fā)病。肖祿[17]的臨床研究亦證實無比山藥丸可顯著改善勞淋患者尿菌及臨床表現(xiàn)。

2.2 兼顧他臟病變，避免五行傳變孫教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，勞淋多見于少陽氣郁體質(zhì)的女性，平素憂郁多思，氣郁體質(zhì)者治療應當重視肝之為病?！端貑栃C原病式》指出：“豈知熱甚客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)……故液滲入膀胱，而旋溺遺失，不能收禁也?！鼻腋文I同源，肝失疏泄，膀胱氣化不利，或濕熱之邪循足厥陰經(jīng)下注，影響膀胱氣化，濕熱邪毒膠著不去，使勞淋遷延難愈。故治療時應注意疏肝解郁以怡情，加用柴胡、郁金、石菖蒲、香櫞、鹽荔枝核等理氣解郁藥。既往研究發(fā)現(xiàn)，在臨床中腎臟病患者常常合并焦慮抑郁，治療多用柴胡疏肝散加減調(diào)達肝氣，佐合歡皮解郁安神，與佛手、香櫞同用共奏疏肝解郁之效[18]。李婷婷[19]、馮巖[20]、劉璐[21]等多項研究證實從肝論治勞淋療效顯著。故治療肝血不足者，生地黃合用當歸滋陰養(yǎng)肝；肝腎陰虛者，加熟地黃、黃精、女貞子、墨旱蓮、枸杞子養(yǎng)陰滋腎。此外，心與小腸相表里，心火移熱于小腸，小腸火熱隨水液通過三焦下注膀胱，加重膀胱濕熱；肺腎金水相生，通過經(jīng)脈相連，且肺主通調(diào)水道及肺氣宣發(fā)肅降功能均可影響三焦水液運行與膀胱氣化功能。故勞淋尚需顧護心肺二臟，對表現(xiàn)有心煩、失眠、五心煩熱、舌尖紅赤等癥狀者，給予清心蓮子飲或?qū)С嗌?；合并有外感發(fā)熱、咳痰氣促、尿澀等肺熱證，可加用二陳湯化痰宣肺、黃芩清肺熱；既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者，適當加用五味子。

2.3 祛除膀胱濕熱，點面結(jié)合，扶正祛邪在急性發(fā)作期，邪實主要為濕熱蘊結(jié)，致使膀胱氣化無權(quán)，選用祛邪藥物時首先辨別標本虛實緩急：若以邪實為標而本虛不甚，治宜加重清熱解毒、利濕通淋藥物用量，可選蒲公英、金銀花、石韋、車前子、萹蓄、瞿麥、大黃、滑石、土茯苓、白花蛇舌草等；若表現(xiàn)以本虛為甚者，則祛邪不宜峻猛，宜用茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子等淡滲利濕之品以利尿通淋，從小便分泄邪毒。其次注意局部癥狀：合并有尿路結(jié)石者，可以金錢草、海金砂、牡蠣軟堅排石通淋；有血尿者，可用白茅根、茜草、大薊、小薊、仙鶴草等止血通淋。再者需結(jié)合是否合并他病而治：本身有慢性腎臟病，腎氣不足、陰陽兩虛者，則根據(jù)病情需要補腎氣，平衡腎陰和腎陽，可選參芪地黃湯加減；若合并心力衰竭者，則先以益氣活血、通調(diào)水道治療，輔以清熱利濕，重用生黃芪、太子參、丹參、紅花、葶藶子、車前子等；若脾胃虛弱，則以補中益氣湯加減，同時配合香砂六君子湯等先調(diào)脾胃，再聚焦下焦?jié)駸?；若有肺熱咳喘，則清肺熱、平喘息，使用麻杏石甘湯加減，配合清熱化痰藥如魚腥草、陳皮、清半夏等。通過點面結(jié)合，聯(lián)系患者整體與局部情況，權(quán)衡扶正與祛邪，從而盡祛余邪而不傷正，五臟六腑恢復正常功能以相互資生。

2.4 重視三因制宜，針對內(nèi)外因用藥勞淋與體質(zhì)、年齡、生活作息、飲食、地理環(huán)境等多種因素相關，故結(jié)合三因制宜原則進行個體化辨證施治，對祛除病因、改善病情、預防復發(fā)、預后養(yǎng)生有重要意義。三因即因時、因地、因人?！耙驎r”一方面要順應四時規(guī)律，注重四季養(yǎng)生?！按合酿B(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，春季注重肝氣疏泄，夏季注意健脾祛濕，秋季注意養(yǎng)陰潤肺，冬季注意補腎益精。另一方面注重用藥與四時的關系，根據(jù)春生夏長、秋收冬藏的自然規(guī)律，春季多用辛甘發(fā)散類藥，如柴胡、防風等風藥，夏季多重清熱祛濕，如竹葉、白花蛇舌草之品，秋冬多用溫補收斂之藥。同時注意“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”，黃芪、白術、益智仁等辛甘溫補類藥在夏季用量不宜過大，冬季需避免黃柏、瞿麥、白花蛇舌草等涼性藥物劑量過重損傷機體陽氣?！耙虻亍币紤]生活環(huán)境?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載“東方生風”“南方生熱”“西方生燥”“北方生寒”“中央生濕”。不同地區(qū)好發(fā)疾病不同，如久居山區(qū)、臨海地區(qū)患者易感濕邪，應加重利濕藥物；南方地區(qū)氣候炎熱，注重清熱解毒；北方地區(qū)多寒冷干燥，注意清熱祛濕藥物中病即止，避免耗散陽氣?！耙蛉恕敝伢w質(zhì)因素，年輕者應以祛邪為主；年老體虛者加烏藥、益智仁溫腎固精；氣郁體質(zhì)者應加用理氣解郁藥；嗜食肥甘厚膩者應加用半夏、橘紅、薏苡仁、白扁豆等健脾化痰藥；作息不規(guī)律者加酸棗仁、龍眼肉、合歡皮等安神定志之品。

3 驗案舉隅

吳某，女，63歲，2021年5月25日初診。主訴：尿路感染反復發(fā)作3年余，加重1周。自訴反復發(fā)作尿頻、尿急、尿痛3年，間斷口服抗生素治療，近1個月因勞累后復發(fā)，服抗生素后無緩解，尿頻、尿急，排尿時酸脹感明顯，出門須穿紙尿褲。刻下：口干口渴，頻頻飲水，飲不解渴，乏力，小腹脹痛不適，納呆，情緒焦慮緊張，眠差，夜尿10余次，大便調(diào)。舌干紅無苔，尺脈沉。尿常規(guī)示：白細胞(+)，白細胞計數(shù) 50/HP；血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.42×109L-1，余無異常。辨為氣陰兩虛、濕熱蘊結(jié)證，治以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕通淋。藥物組成：生黃芪 30 g，太子參10 g，熟地黃15 g，生地黃10 g，山萸肉10 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，當歸10 g，麥冬 10 g，五味子6 g，瞿麥 20 g，萹蓄20 g，通草20 g，郁金15 g，石菖蒲30 g，丹參30 g，炒酸棗仁50 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

2021年6月1日二診：患者排尿酸脹感減輕，仍有尿頻、尿急，口干欲飲緩解，夜尿5～6次，睡眠較前好轉(zhuǎn)。舌紅少苔，舌面有微微水氣，尺脈沉?；颊呔貌∏榫w焦慮緊張，肝氣不疏，故上方加柴胡9 g疏肝解郁；考慮當前氣陰兩虛明顯緩解，治療上以祛邪為主、扶正為輔，加金銀花10 g。共14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

2021年6月15日三診：患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，已不用穿紙尿褲，夜尿4～5次，睡眠恢復正常。舌紅苔少，尺脈沉。調(diào)方為小柴胡湯合生脈飲加減：柴胡9 g，黃芩10 g，太子參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，山萸肉10 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，瞿麥20 g，萹蓄20 g，萆薢20 g，通草20 g，郁金15 g，石菖蒲30 g，丹參30 g，炒酸棗仁30 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，炙鱉甲10 g，地骨皮10 g，茯苓10 g，白花蛇舌草30 g，金銀花10 g，白芍15 g。共14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

2021年6月29日四診：患者無明顯不適，病情未再反復，夜尿2～3次。舌紅苔少，脈沉滑。前方去炒酸棗仁防滋膩，加遠志10 g寧心安神。共14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。停藥后隨訪患者尿頻、尿急、尿痛等已完全緩解，復查尿常規(guī)等結(jié)果無異常。

按語：患者以脾腎虧虛為主，但同時表現(xiàn)出其他臟腑病變癥狀，初診時予太子參、黃芪補虛扶正；生地黃滋腎陰兼清熱；山萸肉益肝腎固下元；白術健脾利濕以祛邪；柏子仁、酸棗仁、夜交藤等補益心血以安神助眠；熟地黃配伍白芍、郁金等養(yǎng)陰柔肝；麥冬、五味子養(yǎng)陰潤肺。該患者表現(xiàn)邪實偏盛，故前兩次就診選用藥效峻猛的清熱利濕藥物以祛除膀胱濕熱。在勞淋緩解后，考慮患者合并焦慮抑郁，于三診時從肝論治，主要以宣暢氣機、疏肝解郁為主，因濕邪重濁黏滯阻礙氣機，故用行氣藥后氣行濕自化。此外，在治療勞淋的基礎上，兼顧患者為絕經(jīng)女性，反復發(fā)生尿路感染的原因與雌激素水平下降有關[22-23]，而中醫(yī)認為該病以肝腎陰虛為本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！盧UTI多為本虛標實，故患者在初診及二診中用熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮等取六味地黃丸之意，以改善患者絕經(jīng)期肝腎陰虛癥狀。研究證實補益肝腎類藥物可有效治療絕經(jīng)后RUTI[24-25]。經(jīng)四次診治后，復查尿常規(guī)白細胞轉(zhuǎn)陰，隨訪半年病情未再反復。

4 結(jié)語

反復發(fā)作性尿路感染由于其慢性、難治性特點給患者身心帶來負面影響。孫教授臨床治療經(jīng)驗可使患者標本同治，臟腑兼顧，扶正與祛邪恰到好處，預防護理俱兼顧之，得求久病平復，安適如常。在臨床診療中可以借鑒此思路，以期提高中醫(yī)藥診治效果。