周燕，衛(wèi)愛(ài)武

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心嘔吐，不能進(jìn)食，以致出現(xiàn)體液失衡及新陳代謝障礙，甚至引起脫水、酸中毒、Wernicke腦病等并發(fā)癥，需要住院治療[1]。本病屬于中醫(yī)“妊娠惡阻”范疇。臨床癥狀多出現(xiàn)于孕9周之前，發(fā)病率為 0.5%～2.0%[2]。西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生可能與孕婦血中人絨毛膜促性腺激素值急劇升高及精神心理因素有關(guān)[3]，治療上多采用補(bǔ)液支持療法，并根據(jù)病情變化糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，然而在臨床中一線止嘔藥物維生素B6療效不佳，其余止嘔藥物對(duì)胚胎致畸率不明確[4]，臨床缺乏有效緩解妊娠劇吐的方法。

衛(wèi)愛(ài)武教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科主任，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，擅長(zhǎng)中醫(yī)婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等相關(guān)疾病的診治，尤其在治療妊娠惡阻方面頗有建樹(shù)。衛(wèi)教授認(rèn)為本病主要是由于肝胃不和，沖氣上逆，胃失和降所致，治療應(yīng)以抑肝和胃，降逆止嘔為主。筆者有幸從師，獲益匪淺，就收獲所及，略述如下。

1 論病機(jī)，肝胃不和，胃失和降

《婦人大全良方》云：“妊娠嘔吐惡食，體倦嗜臥，此胃氣虛而惡阻也?！敝赋霰静〔∥恢饕谖福焉飲D女脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致體內(nèi)痰濕內(nèi)生，阻滯氣血運(yùn)行，胃失和降引起本病發(fā)生，故出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰：“凡治婦人必先明沖任之脈……此皆血之所從生，而胎之所由系。”說(shuō)明妊娠婦女患病大多因沖任之脈出現(xiàn)異常，沖脈為“血?！?，又被稱(chēng)為“十二經(jīng)脈之海”。十二經(jīng)脈氣血皆匯聚于沖脈，而沖脈隸屬于陽(yáng)明，沖脈氣血旺盛，易循經(jīng)上犯于陽(yáng)明胃經(jīng)，出現(xiàn)沖氣犯胃的現(xiàn)象[5]?！吨T病源候論》云：“經(jīng)血既閉，水漬于臟，臟氣不宣通，故心煩憒悶?！闭f(shuō)明婦女妊娠期間月經(jīng)停止來(lái)潮，臟腑經(jīng)絡(luò)中的氣血均下行以滋養(yǎng)胎元，妊娠婦女體內(nèi)沖任氣血旺盛，加之脾胃虛弱，中焦阻滯，臟腑氣機(jī)不暢，勢(shì)必導(dǎo)致沖氣上逆犯胃，出現(xiàn)胸脘滿悶、心胸懊惱、惡心嘔吐等癥狀?！杜平?jīng)綸》曰：“妊娠嘔吐屬肝挾沖脈之火沖上?！敝赋霰静∨c肝關(guān)系密切。因肝經(jīng)與沖脈相通，婦女妊娠期間具有“血感不足，氣易偏盛”的特點(diǎn)，孕后體內(nèi)陰血下聚養(yǎng)胎，導(dǎo)致體內(nèi)陰血不足，無(wú)力攝納肝陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，易挾沖脈之氣上逆犯胃，加之?huà)D女妊娠期間情緒波動(dòng)較大，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，更易導(dǎo)致本病的發(fā)生。

基于以上理論，衛(wèi)愛(ài)武教授認(rèn)為本病以妊娠期間肝失所養(yǎng)，肝陽(yáng)上亢，挾沖氣上逆犯胃為主要病機(jī)。故治療上應(yīng)以抑肝和胃、平?jīng)_降逆止嘔為大法，并在止嘔的同時(shí)，注重補(bǔ)腎安胎，結(jié)合心理疏導(dǎo)治療，正所謂治病與安胎并舉也。

2 論治療，中西同治，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

2.1 中醫(yī)辨證用藥，內(nèi)外互補(bǔ)衛(wèi)教授認(rèn)為本病多因肝胃不和、胃失和降所致，故臨床上以抑肝和胃、平?jīng)_降逆止嘔為治療原則，自選方藥半夏、生姜、姜竹茹、砂仁、木香、菟絲子、桑寄生、白術(shù)、茯苓、大棗、石斛、甘草治療本病。該方由加味溫膽湯合香砂六君子湯加減化裁而成。加味溫膽湯出自《醫(yī)宗金鑒》，多用于治療胃熱型嘔吐；香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》，主要功效是健脾和胃，兩方合用具有降逆和胃，清熱止嘔之功。衛(wèi)教授在此基礎(chǔ)上加少量補(bǔ)腎安胎之品治療本病，臨床取得良好療效。方中姜竹茹清膽和胃，除煩止嘔，涼血安胎，善治胃熱嘔吐；半夏燥濕和胃，降逆止嘔，可與姜竹茹合用治療胃熱嘔吐效果極佳；生姜溫胃散寒，降逆止嘔，為“嘔家圣藥”，與半夏合用，一則加強(qiáng)半夏降逆止嘔之功，二則可減輕半夏毒性；半夏、生姜、姜竹茹三藥合用止嘔效果倍增。砂仁理氣安胎，木香行氣健脾，兩者合用具有疏肝理氣之功。菟絲子補(bǔ)益肝腎，益氣安胎，桑寄生補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安胎，二藥合用使補(bǔ)腎安胎之功倍增。白術(shù)健脾益氣，茯苓健脾燥濕，大棗益胃和中，三者合用，共補(bǔ)脾胃之氣。石斛益胃生津，防止諸藥傷津太過(guò)，甘草調(diào)和諸藥。全方諸藥共用，以達(dá)抑肝和胃，降逆止嘔之功，同時(shí)能夠補(bǔ)益脾氣，利于后天飲食水谷化為精微，被人體吸收。除此之外，衛(wèi)教授認(rèn)為中醫(yī)選方用藥首重辨證論治，若患者出現(xiàn)兼加證，亦可酌情調(diào)整用藥。胸悶心煩者，可加少量紫蘇葉寬胸理氣；夜寐不安者，可加少許夜交藤養(yǎng)血安神；大便秘結(jié)者，可加火麻仁潤(rùn)腸通便；嘔吐酸水者，可加白芍?jǐn)筷幾o(hù)肝等。臨床應(yīng)靈活用藥，辨證施治，才能取得良好療效。

同時(shí)衛(wèi)教授取吳茱萸、半夏、黃連、姜竹茹各 15 g，以蜂蜜為介質(zhì)調(diào)和成糊狀敷于雙側(cè)足三里穴，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、中脘穴，并用大小合適的敷貼固定，每日1次，保留4 h，以緩解妊娠劇吐[6]。其中黃連具有清心火以瀉肝火之效，使肝火得清，自不橫逆犯胃，同時(shí)黃連具有清瀉胃熱之功，胃火降則胃氣得降；吳茱萸辛苦而溫，辛則入肝散肝郁，苦則入胃降胃逆，溫則制黃連之寒，二者合用對(duì)治療肝火犯胃之嘔吐吞酸尤為適宜；半夏和胃降逆，為止嘔要藥，可用于治療各種原因引起的嘔吐；姜竹茹尤擅于和胃止嘔，涼血安胎。此4味中藥合用制為敷貼，臨床止嘔效果顯著。足三里位于小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上，距脛骨前緣一中指橫指處，是胃的合穴，具有健脾和胃的功效。臨床研究表明，刺激足三里可調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)使其更具有規(guī)律性，并提高多種消化酶活力，增強(qiáng)食欲，促進(jìn)消化。內(nèi)關(guān)位于前臂掌側(cè)，腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間[7-8]，是八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，具有理氣寬胸，降逆和胃之功，主治心胸胃疾病。臨床研究表明，刺激內(nèi)關(guān)穴可以抑制嘔吐中樞異常放電，調(diào)節(jié)胃腸道功能，抑制胃酸分泌，對(duì)治療嘔吐吞酸、胃脘疼痛等具有良好的療效[9-10]。中脘位于前正中線上，臍上四寸，是八會(huì)穴的腑穴，具有和胃健脾，降逆利水之功，研究表明，刺激中脘穴可以抑制胃腸道蠕動(dòng)，抑制食欲，從而減少惡心嘔吐等癥狀。通過(guò)穴位貼敷，不僅可以在中藥滲透皮膚后，直接對(duì)穴位、經(jīng)絡(luò)、臟腑發(fā)揮藥物的治療作用，而且可以通過(guò)刺激穴位，使氣血運(yùn)行通暢，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽(yáng)平衡[11-12]。從而使穴位與藥物協(xié)同作用，相輔相成，更能增加對(duì)機(jī)體的治療效果[13-14]。

2.2 西醫(yī)對(duì)癥治療維生素B6是臨床常用止嘔藥物[15]。其治療機(jī)制在于維生素B6是人體內(nèi)某些氨基酸轉(zhuǎn)氨酶的輔酶，可以促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸及胃蛋白酶原Ⅱ的形成，從而起到抑制嘔吐中樞的作用，并能通過(guò)促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動(dòng)，增加消化功能來(lái)治療嘔吐[16]。妊娠早期孕婦因持續(xù)嘔吐，進(jìn)食較少，體內(nèi)易缺乏維生素B1，導(dǎo)致Wernicke腦病的發(fā)生。補(bǔ)充維生素B1，不僅可以預(yù)防 Wernicke 腦病，而且能抑制膽堿酯酶活性，增強(qiáng)體內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)及胃腸功能，緩解嘔吐癥狀[17]。基于以上理論，衛(wèi)教授通過(guò)在雙側(cè)足三里穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射維生素B6、維生素B1各 0.1 g，緩解患者嘔吐癥狀，臨床療效較好。

同時(shí)因劇烈嘔吐易引起妊娠婦女體內(nèi)水液丟失及鈉、鉀丟失等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，嘔吐過(guò)多，進(jìn)食減少，機(jī)體能量供應(yīng)不足，需要?jiǎng)佑弥竟δ芟到y(tǒng)，脂肪分解不足易產(chǎn)生酮體，引起酮癥酸中毒等[18-19]。衛(wèi)教授認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況不同，適量補(bǔ)充液體及微量元素，對(duì)需要禁食的重癥患者，應(yīng)每天保證補(bǔ)液量達(dá)3 000 mL，尿量在1 000 mL以上，并且遵守原則適量補(bǔ)充微量元素，不可濫補(bǔ)，糾正電解質(zhì)紊亂后即可停止。并在補(bǔ)充的液體中加入人體需要量的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等為機(jī)體提供能量。對(duì)于酸中毒患者，可適量補(bǔ)堿中和，以糾正酸中毒，待患者癥狀緩解后，可囑患者進(jìn)食少量流質(zhì)飲食。

3 心理疏導(dǎo)，調(diào)暢情志

妊娠早期婦女因體內(nèi)激素水平波動(dòng)，對(duì)周?chē)挛镙^敏感，情緒起伏過(guò)大，加之妊娠劇吐，給患者造成精神壓力，兩者互為因素，形成惡性循環(huán)[20]，因此，衛(wèi)教授認(rèn)為在妊娠初期對(duì)患者進(jìn)行情緒引導(dǎo)，緩解精神壓力是預(yù)防和治療本病的重要措施。接診精神壓力較大的妊娠患者，囑其分散對(duì)妊娠的恐慌，多與周?chē)H朋好友溝通，適量聆聽(tīng)舒緩的音樂(lè)等，并給予患者心理安慰，做到未病先防。此外，通過(guò)閱讀、看電影、與朋友聚會(huì)等方式，亦可減輕患者精神壓力。對(duì)因妊娠劇吐影響生活質(zhì)量的患者，囑其放松心態(tài)，以樂(lè)觀的態(tài)度對(duì)待妊娠早期反應(yīng)，并交代家屬多關(guān)心患者，注意保證患者擁有良好的睡眠質(zhì)量及飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，盡量減少環(huán)境對(duì)患者造成的不適。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，女，29歲，初診：2021年5月17日。主訴：停經(jīng)58 d，惡心嘔吐7 d，加重伴不能進(jìn)食2 d。現(xiàn)病史：2019年結(jié)婚，2019年6月于孕48 d行B超檢查示胚胎停育后行清宮術(shù)。2020年6月于孕 54 d 因胚胎發(fā)育緩慢行清宮術(shù)，后安全期避孕至2021年1月。末次月經(jīng)為2021年3月21日。1周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退，伴頭暈、胸悶、心煩、易激惹，偶有腰酸等不適，查B超示：宮內(nèi)早孕見(jiàn)胎心，患者未予重視，未行治療，2天前上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)食入即吐，進(jìn)食困難，伴晨起口苦、咽干、乳房微脹痛等不適，遂來(lái)我科，刻下：食欲減退，食入即吐，胸悶，心煩，乳房微脹，口苦，咽干，眠差，入睡困難，夢(mèng)多易醒，大便干，1～2 d 1次，小便可，舌紅，苔薄微黃，脈弦滑。輔助檢查：超聲提示：宮內(nèi)早孕，見(jiàn)胎心。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿酮體(+)。血常規(guī)：血紅蛋白：135 g·L-1。電解質(zhì)：鉀：3.45 mmol·L-1，余無(wú)異常。西醫(yī)診斷：妊娠劇吐伴電解質(zhì)紊亂；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者妊娠。中醫(yī)診斷：妊娠惡阻，肝胃不和證；滑胎。治法：西醫(yī)予常規(guī)補(bǔ)液支持及維生素B6和維生素B1穴位注射止嘔治療，同時(shí)糾正電解質(zhì)丟失現(xiàn)象。中醫(yī)以抑肝和胃、降逆止嘔為治療原則。方藥：菟絲子、桑寄生、鹽杜仲各30 g，白術(shù)、山藥、茯苓、石斛各20 g，砂仁、姜半夏、生姜、竹茹、夜交藤、木香各9 g，火麻仁、大棗、甘草各6 g。4劑，水煎服400 mL，每日1劑，可少量多次頻服，并配合中醫(yī)外治穴位敷貼進(jìn)行治療。

2021年5月21日二診：患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，可進(jìn)食少量清淡食物，嘔吐少量痰涎，舌紅，苔薄白，脈緩滑。復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)未見(jiàn)異常。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿酮體消失。西醫(yī)繼續(xù)補(bǔ)液治療，輸液量可逐步減少，中醫(yī)在原方基礎(chǔ)上加瓜蔞及紫蘇葉各20 g。4劑，繼續(xù)配合穴位敷貼進(jìn)行治療。

2021年5月25日三診：上述癥狀基本消失，偶有干嘔，無(wú)胃內(nèi)容物吐出，余癥狀皆已消失。復(fù)查超聲提示胚胎大小與孕周相符，血常規(guī)、尿常規(guī)及電解質(zhì)均無(wú)異常。西醫(yī)停止補(bǔ)液治療，中醫(yī)原方藥繼服4劑鞏固治療。并囑患者平時(shí)放松心態(tài)，多與家屬溝通交流。

按語(yǔ)：患者出現(xiàn)食入即吐，主要是由于平素脾胃虛弱，妊娠期體內(nèi)陰血下聚濡養(yǎng)胎元，導(dǎo)致體內(nèi)陰血不足，無(wú)力制約肝陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢橫逆犯胃，加之情緒起伏過(guò)大，易激惹，損傷肝氣，使肝氣郁結(jié)，氣郁化火，最終引起本病，若肝火挾沖氣上逆犯心則引起胸悶、心煩等不適，同時(shí)患者出現(xiàn)眠差及大便干等現(xiàn)象，是由于體內(nèi)虛火過(guò)旺，灼傷陰津所致。故衛(wèi)師以黃連溫膽湯抑肝和胃、降逆止嘔；香砂六君子湯健脾養(yǎng)胃；并加石斛養(yǎng)胃生津；夜交藤養(yǎng)心安神；火麻仁潤(rùn)腸通便對(duì)癥治療。待患者癥狀減輕后，又見(jiàn)嘔吐痰涎、胸悶等不適，故加瓜蔞、紫蘇葉清熱滌痰，寬胸理氣，并結(jié)合心理安慰治療，本病癥狀逐漸消失。

5 結(jié)語(yǔ)

目前西醫(yī)對(duì)妊娠劇吐的病因及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不明確，臨床主要以補(bǔ)液支持治療及維生素B6止嘔為主，但療效欠佳，病情易反復(fù)發(fā)作，難以根治，給患者日常生活與工作帶來(lái)諸多麻煩。衛(wèi)愛(ài)武教授通過(guò)辨病與辨證相結(jié)合，在臨床上靈活選方用藥，從源頭上治療本病，并強(qiáng)調(diào)治病與安胎并舉，止嘔的同時(shí)不忘補(bǔ)腎安胎，結(jié)合心理疏導(dǎo)，達(dá)到未病先防、既病防變的目的。并通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合，運(yùn)用穴位貼敷及穴位注射的方法充分發(fā)揮藥物的止嘔效果，臨床操作簡(jiǎn)單易行，大大縮短了病程，療效顯著。