唐雪純，李長香，趙京博，王雪茜，程發(fā)峰，王慶國

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100020

情志病是指發(fā)病與情志刺激直接有關，或以情志異常為最突出臨床表現的病癥[1]。中醫(yī)學認為，七情過極或壓抑皆可擾亂臟腑氣機，耗損臟腑精氣，破壞機體的陰陽平衡，引發(fā)心身疾病[2]。因而強調形神統一、身心并重，方能“內外相得”，養(yǎng)生長全。當今社會紛繁復雜，人們時常暴露在各種心理應激源中，情志成為致病的重要因素之一[3]。中醫(yī)學結合自然科學與人文科學，注重整體觀念與形神合一，在情志病治療與預防等方面具有獨特優(yōu)勢和廣泛的應用前景。

王慶國教授，第四屆國醫(yī)大師，首屆全國名中醫(yī)，“燕京劉氏傷寒學派”掌門人，第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師承于傷寒大家劉渡舟教授，盡得其術，治宗傷寒，兼及各家，行醫(yī)50余載，學驗頗豐[4]。王慶國教授提出“通平致和”的診療觀念，強調少陽為表里之樞，脾胃為升降之樞，臨床診療調樞為要，治愈眾多疑難雜證，在情志疾病診療方面效果顯著[5]。筆者有幸從師學習，將其辨治情志相關疾病的學術思想整理如下。

1 七情入心，內應五臟，樞折致郁，致病多端

中醫(yī)學早對情志有深刻的認識，《黃帝內經》即有對七情五志的記述?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐?！敝嗅t(yī)學認為，情志與人的精神心理活動密切相關，包括精神、魂(意識狀態(tài))、魄(本能活動)、意(記憶、思慮等認識過程)、志(動機、意志)，也包含喜、怒、思、憂(悲)、恐(驚)的情感過程。個體的秉性(人格、個性)及睡眠亦與“神”相關[6]。情志不僅可由客觀事物對個體的影響所引起或轉換，還可由體內臟腑氣機的變化所產生。情志活動是臟腑功能活動的表現形式之一，臟腑氣血是情志變化的物質基礎，臟腑氣血紊亂亦可影響情志[7]?！端貑枴ふ{經論》云：“血有余則怒，不足則恐。”《靈樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實則怒；心氣虛則悲，實則笑不休。”

情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！靶?腦)”作為精神心理活動的中樞，整合形神機能，即臟腑生理和精神心理。《靈樞·口問》云：“故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖?！逼咔閺男亩l(fā)，內應五臟，對氣機升降出入造成不同影響?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結?！睔鈾C紊亂，樞機不利是情志病的首要病機，“因郁致病”，為內傷七情病機總括[8]。王慶國教授指出，今之病者單純虛證少見，由于飲食厚味、工作疲勞、情緒緊張、更有因醫(yī)者濫用寒涼誤治，致氣機不能升降、陰陽不能交通而發(fā)生郁滯為患者恒多。所謂樞者，通也，樞機不利則折而致郁[9]。人之樞轉為重要生命機能，少陽為表里之樞，脾胃為上下之樞。少陽之樞以肝膽為主涉及三焦，主表里出入[10]；肝主疏泄，膽主決斷，與情志聯系緊密；脾胃之樞以脾胃居中，中焦為氣機斡旋之地，主五臟六腑氣機升降，為氣血生化之源，氣血津液等則為精神情志活動的物質基礎[11]。李東垣認為：“先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞逸飲食不節(jié)繼之，元氣乃傷?！鄙訇枮槿栔畼校訇巹t為三陰之樞，主水火二氣，內寓真陰真陽，是調節(jié)心腎水火陰陽的重要樞紐[12]。心為君主之官，神明出焉，為五臟六腑之大主，在精神情志活動中占有主導地位，所謂“五志惟心所使也”(《醫(yī)門法律》)，心神的反應能力對情志的產生具有重要甚至決定性的作用[13]，但易被火熱、痰濁、瘀血等邪氣擾動神明，也易因氣血虛損失于濡養(yǎng)；肝腎同源，因情志所傷，氣郁陽結，亦可使少陰水火不濟、氣血陰陽不利。

七情動心，樞轉暢通，肝脾和調，則周身氣機升降出入正常，氣血津液得以正常生成與運行，故形神無隕。如樞轉無力，肝脾失調，使得周身氣機運動亦因之而郁，內外上下之氣不通，氣血津液滯而不行，病由叢生[14]?！兜は姆āち簟费裕骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗分^：“血氣者，人之神?！薄鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居?！比魹槠咔樗鶄?，樞折致郁，肝脾失和，氣血津液不行，實者化火擾神，亦可生痰成瘀蒙阻心竅，進一步對精神情志活動造成不良影響?！叭魞葌趹n怒，則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣(《靈樞·百病始生》)”。若病程日久致氣血暗耗，或火郁失泄而灼傷陰精，或正虛脾弱使生化乏源，則心神失于濡養(yǎng)，病性由實轉虛。

綜上，情志疾病的病機可概括為七情入心，內應五臟，樞折致郁，肝脾不調，氣血失和，生痰成瘀，損及心神。

2 通達樞機，調和肝脾，調暢氣血，攝養(yǎng)心神

對于情志病的治療，歷代醫(yī)家勤求古訓，博采眾長，總結出情志病的臨床關鍵。清代醫(yī)家李用粹強調疏肝理氣的重要性，認為“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先……夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。張錫純有言：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理。”強調了脾胃升降于肝郁失疏的意義。七情致郁當“疏其氣血，令其條達，而致和平(《素問·至真要大論》)”?！额愖C治裁》言：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。主治宜苦辛涼潤宣通。”氣血調暢，則精神充沛，思維敏捷，情緒穩(wěn)定。

王慶國教授經多年臨床體悟，注重整體與動態(tài)施治，認為少陽為表里之樞，脾胃為升降之樞，少陰為水火陰陽之樞，臨床診療情志疾病宜以通達樞機、調和肝脾為要，且“通暢氣血”與“調和陰陽”并重[15]。王慶國教授認為，調樞之法重點在“通”，旨在恢復樞機自然之性，小柴胡湯外轉樞機、內和肝脾，桂枝湯外調營衛(wèi)[16]、內和脾胃，二方合用柴胡桂枝湯，又為四逆散核心藥對之柴胡與白芍，配伍更增調暢氣血之效，少陽之樞、脾胃之樞、少陰之樞同調，功效全面，故用途廣泛，于外感熱病為太少二陽雙解之輕劑，于內傷雜病則是調和肝膽脾胃、氣血營衛(wèi)之良方[17]。在通達樞機，調和肝脾氣血的基礎上，王慶國教授亦注重心神在情志類疾病中的主導作用，實者重鎮(zhèn)以龍骨、牡蠣潛陽入陰；虛者養(yǎng)心以酸棗仁、柏子仁安神定志；神識受邪則清心化瘀滌痰開竅。臨床常以柴胡湯類方(小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯及四逆散等)及柴胡桂枝湯為主方化裁應用。具體施治方面，組方藥物的攻補、藥味的寒熱、藥性的升降要平衡合度。通過對疾病整體情況的把握，在明確邪正盛衰、陰陽消長的基礎上，準確使用辛開、苦降、甘補等不同性味的藥物，以期達到祛邪扶正之目的[9]。

3 心身同調，主次兼顧，病證結合，中西互補

在情志疾病的治療中，王慶國教授認為應堅持心身同調、形神兼治的整體觀念。既要考慮七情病因及其病機特點，又要考慮不同情志疾病的證機共性與特點，也要把握情志病的發(fā)展趨勢。情志疾病病程大致可劃分精神因素致病階段、臟腑功能失調階段及軀體損害階段[18]，應明確不同階段的治療重點。早期以肝脾等臟腑輕度功能失調為主，宜盡早進行心理干預與生活調整，將改善患者精神狀態(tài)作為主要治療措施，王慶國教授用藥以開郁利樞，疏肝理氣，條達心脾為主，或兼清心瀉火；若病程進展，由氣及血，臟腑功能紊亂較甚，痰、瘀等病理產物是影響本階段病理機制的關鍵[19]，病性多實，此時軀體障礙較為明顯，心理干預作用有限，應結合針灸、西醫(yī)等治療，治當滌痰化瘀，祛除實邪，以恢復樞機通達；疾病遷延日久，軀體障礙的加重會對情志造成進一步不良影響，并引發(fā)新的軀體癥狀，王慶國教授強調，本階段病性由實轉虛，以虛實夾雜為多，須辨其病位、病性與虛實，根據其病及何臟、偏寒偏熱、在氣在血等整體辨證，重點施治，以修復患者主要軀體損傷，并防治器質性病變產生。

4 調心暢情，宣教引導，綜合調攝，預防復發(fā)

病由心生，心病最傷人。王慶國教授常引《青囊秘錄》“善醫(yī)者，先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”教導吾輩，治療情志病，切不可只見病不見人，孟浪用藥；也不可夸大心理治療的作用，當身心同調?！端貑枴の迮K別論》云：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志間，與其病也?！痹谇橹炯膊〉脑\察過程中，王慶國教授常先進行開放式溝通，引導患者宣泄，耐心傾聽，與患共情，以對患者的生活狀況、日常習慣、社會交往、勞動狀況、身心需求等有所了解。在診察時關注患者的情緒狀態(tài)，是否有憂思、心煩、恐懼、易怒、悲傷、哭笑無常等明顯異常；是否有多種軀體不適癥狀，癥狀變化較大且難以明確病因[20]，如身體感覺異常：寒熱、疼痛、目眩、耳鳴、口苦、口酸、口辣等；是否有記憶異常健忘，思維異常，語言異常；是否有想象異常如多夢、妄想表現[21]；患者是否在一定時間內反復就診，或有夸大病情，疾病焦慮或疑病癥、恐癌癥等表現；并會對情志疾病易感人群增加關照，如兒童、婦女、老年人、亞健康人群、手術患者、危重癥患者、慢性病患者、癌癥患者等[22-25]。王慶國教授在認真體察患者的情緒、思想、心態(tài)，調查致病原因后，善用通俗生動的語言向患者簡要解釋疾病過程，或對患者的非理性認知及不良生活方式加以引導糾正，或鼓勵患者正視自我缺陷，在給予藥物治療的同時，對患者進行適宜的健康宣教和生活指導，積極引導患者保持樂觀，喚起患者恢復健康的意志。施治堅持綜合調攝，醫(yī)患交流不失人情，如此獲得患者的高度信任和積極配合，對療效提高大有助益。

5 驗案舉例

杜某，女，62歲，2021年8月19日初診。主因入睡困難20年就診?，F病史：患者于20年前無明顯誘因入睡困難，診斷為抑郁癥，服抗抑郁藥阿普唑侖，抗焦慮藥奧氮平，近年來療效維持不佳，病情時有反復，情緒波動后加重?，F癥見：入睡困難，睡眠短淺，無早醒，鼻塞、鼻癢、噴嚏遇冷加重，時頭部汗出，自覺肌膚疼痛，口干，目干。舌質淡嫩，苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：失眠，抑郁狀態(tài)，過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：不寐。中醫(yī)辨證：太少不和，樞折致郁。治法：和解太少，調樞解郁。處方：柴胡10 g，黃芩 10 g，法半夏15 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草30 g，大棗30 g，浮小麥30 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，炒酸棗仁30 g，烏梅5 g，合歡皮15 g，黃柏 10 g，黃芪40 g，黑順片(先煎20 min)15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚餐后分服。囑患者清淡飲食，調暢情志，規(guī)律生活，適當運動。

2021年9月2日二診：患者自覺睡眠改善，鼻塞、鼻癢、流清涕減輕，畏寒好轉，說話乏力，走路尚可，手心熱。舌質淡，苔水滑，脈同前。前方附片加至25 g，細辛9 g，黃芪加至50 g，柴胡加至18 g，麥冬20 g，五味子10 g，人參6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚餐后分服。

2021年9月16日三診：前方見效，可入睡，抑郁減輕。近日新發(fā)口瘡，仍有手心熱，大便干。前方加黃柏加至15 g，去龍骨，白芍加至20 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚餐后分服。后隨訪患者病情穩(wěn)定。

按語：本案患者以失眠、抑郁、過敏性鼻炎求診，失眠與抑郁癥為典型情志病癥[26]，患者或因七情勞倦所傷而心身同病。結合患者畏寒、汗出異常、口目干燥、手心發(fā)熱及痛在肌腠表里之間，辨為太陽營衛(wèi)不和，少陽樞機不利。樞折致郁，陰陽氣血失和，陽不入陰，神明被擾故失眠不寐遷延難愈。患者長期服用抗焦慮藥輔助睡眠，陽氣郁遏進一步加重。樞轉不利，肝膽失疏，氣滯為郁，情緒低落；氣郁化火，心火上灼發(fā)為口瘡，耗傷陰津而手心發(fā)熱；營衛(wèi)不和，則汗出異常；陽氣不能溫煦肌表則畏寒疼痛，鼻癢噴嚏；升降不利，生化乏源則無力，口干，目干，便干。諸癥繁多，統為樞折致郁，氣血、陰陽、營衛(wèi)不和，虛實夾雜，寒熱并見，故王慶國教授以古方新裁柴桂龍牡甘麥大棗湯加味通達樞機，心身同治。針對兼證加炒棗仁、烏梅、合歡皮安神助眠，加黃柏清陰分之熱，加麻黃附子細辛湯溫經助陽，加黃芪生脈飲補益氣陰。諸藥相合，恰合病機，故收佳效。

6 結語

情志疾患發(fā)病廣泛，一般進程較緩，但對患者社會功能影響較大，甚至引起患者絕望觀念而致傷致死，且易于復發(fā)，受到先天稟賦、后天調養(yǎng)、性格經歷、文化修養(yǎng)、治療依從性等多種因素影響，預后情況差異較大。根據多年臨證經驗，國醫(yī)大師王慶國教授以和調樞機為治療大法，靈活運用柴胡類方(小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯及四逆散等)及柴胡桂枝湯化裁，在情志疾患的診療中注重心身同調，主次兼顧，病證結合，中西互補，積極宣教，綜合調攝，具有重要的臨床意義。