夏律，李鐵浪

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208； 2.長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004

“辛以潤之”見于《素問·臟氣法時論》，云：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘌裕骸昂趦?nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之。”諸多醫(yī)家對條文中“辛以潤之”之義提出自己的看法，對于“辛以潤之”的含義，筆者比較認同，通過運用辛味藥物能行、能散之勢以達到潤燥的目的。綜觀各家所述，即使有所出入，如有些醫(yī)家主張用知母、黃柏治療腎陰虛相火偏旺之證為辛潤之法的運用，有醫(yī)家主張“辛以潤之”用于治療腎陽不足，腎陰凝結(jié)之津液內(nèi)停、氣不化水之證[1]，但是筆者認為各家所述定是基于自己的臨床心得體會，故本文從“辛以潤之”的臨床運用進行解析，以求正于同道。

為了將辛潤之法更好地用于臨床，這里有幾個基本概念必須弄懂。首先是文中“腎苦燥”的這句話的含義?！墩f文解字》對于“苦”字的解析為“苦，大苦，苓也[2]?！弊⑨屩袑懙罀祓ァ读x證》：“苓當為霝。本書：‘霝，大苦也……馥案：即黃藥也?！庇纱丝梢娍嘧直玖x主要指苦的味道?！澳I苦燥”中苦的含義當理解為動詞，苦字用作動詞的時候為不及物動詞，常與介詞連用，“腎苦燥”可以理解為“腎苦于燥”，意即腎為燥證所苦。腎為水火之宅，內(nèi)納元陰元陽，內(nèi)藏命門之火，對于“燥”之理解，如為六淫之外燥，燥邪易傷津耗液，首先犯肺，損傷肺陰，由此可見，此處理解為外燥不妥。再析“腎苦于燥”一句，應(yīng)是內(nèi)燥傷腎的病機或者他邪傷及腎陰或他臟陰液虧虛累及腎而出現(xiàn)一派燥的證候，比如咽干口燥、欲飲水或不欲飲水、嘴唇皸裂、皮膚脫屑等臨床表現(xiàn)。再看“辛以潤之”一句，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣味辛甘發(fā)散為陽。”《素問·臟氣法時論》 曰：“辛散，酸收，甘緩?！毙良葱廖兜乃幬?，主要入氣分，具有能行能散之效，通過辛味藥的運用達到潤燥的目的，臨床不僅用于腎苦燥，還有他臟的燥證，亦可用之。結(jié)合臨床，筆者認為“燥”是其他原因?qū)е麦w內(nèi)津液代謝失常而出現(xiàn)的燥證。故運用辛味藥可達到潤燥的目的，潤為其間接作用。

辛味藥物在臨床上如何達到潤燥的作用，筆者考慮與其開腠理、致津液、通氣的機制相關(guān)，辛味藥的以上功能與自身特性及體內(nèi)氣血津液運行通道息息相關(guān)。體內(nèi)的氣血運行通道由外而內(nèi)有玄府、腠理、絡(luò)脈、經(jīng)脈、血脈、膜原、三焦等形成由外到內(nèi)、縱橫交錯的網(wǎng)絡(luò)。正是因為存在這些通道，人體機能才能得以正常發(fā)揮。那么這些通道是如何分布，其間是如何聯(lián)系，歷代醫(yī)家皆有論述。關(guān)于腠理的描述，《金匱要略》曰：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣之所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“腠者，一身空隙，血氣往來之處，三焦通會真元之道路也。理者，皮膚臟腑內(nèi)外井然不亂之條理也?！彪砝硎桥K腑元真及形氣內(nèi)外轉(zhuǎn)注之處，是人體氣血出入開合的門戶[3]。臟腑的五臟之精血可通過腠理到達體表形成有諸內(nèi)者必形諸外的物質(zhì)基礎(chǔ)。反之，外感邪氣亦能通過腠理到達臟腑，比如足太陽膀胱經(jīng)外感寒邪，亦能內(nèi)傳足少陰腎經(jīng)，由外而內(nèi)直中臟腑。張衛(wèi)華等[4]提出腠理也廣泛分布在體內(nèi)的組織間隙及紋理，能夠溝通內(nèi)外，輸布氣津，亦是氣化的場所。那么腠理與皮膚、玄府、三焦又有何關(guān)系呢？呂國安[5]提出皮膚位于體表最外層，如城墻為第一道防線，為橫；腠理是氣血津液由內(nèi)到外升降出入運行的通道，為縱；二者橫縱交錯，構(gòu)成人體氣血運行、內(nèi)外溝通的重要體系。關(guān)于玄府的論述，后世醫(yī)家對劉完素的玄府氣液說進行了論述。如鄭玲玲等[6]認為，遍布機體的玄府為體內(nèi)形成水、濕、痰、飲等水液病理產(chǎn)物形成提供了場所。關(guān)于幾者的關(guān)系，王永洲[3]提出：“膜原為統(tǒng)，鬲肓為關(guān)，腠理外布，玄府微行，聯(lián)絡(luò)全身臟腑、五官九竅、皮肉筋脈、四肢百骸……包絡(luò)一體，遂成三焦之形，如此才能將大三焦的諸多功能與之相匹配。”將腠理、玄府、膜原、三焦的關(guān)系做了概括。內(nèi)在臟腑正是通過三焦、膜原、玄府、腠理等這些氣血津運行通道與體表加強聯(lián)系才能形成統(tǒng)一的整體。

辛味藥何以通過開腠理外祛邪氣，內(nèi)與臟腑相連？辛味藥，能行、能散，具有動的特性，如辛溫解表藥之麻黃、桂枝，辛涼解表藥之薄荷、金銀花，芳香醒脾藥之藿香、佩蘭，味辛大熱之附子、干姜等，這些辛味藥通過走散可外透皮毛祛邪，內(nèi)達臟腑，都是通過開腠理，透玄府，達膜原，行三焦，助氣血運行，不管邪氣是在表在里之病理產(chǎn)物，還是半表半里之邪，均可到達病所?，F(xiàn)代醫(yī)家運用辛味藥可治療臨床諸多疾病。劉利男等[7]運用辛味藥能散、能潤、能行的特性及其發(fā)表、散結(jié)、行氣、活血、開竅，有開通玄府的作用，治療玄府郁閉導(dǎo)致的血熱、血瘀、血燥，使邪氣得除，氣血調(diào)和，疾病向愈。王躍強等[8]在總結(jié)國醫(yī)大師劉祖貽的經(jīng)驗時，提出辛味藥物可用于治療腎精虧虛之眩暈。通過辛味藥升陽的作用來激發(fā)腎精上充腦髓。對于辛味藥的認識，現(xiàn)代醫(yī)家認為，辛味居五味之首，辛味能兼通四氣，復(fù)兼四味[9]。如辛味藥與其他藥物配伍能發(fā)揮多種功效，如味辛之桂枝配合酸斂之白芍，一散一收共起辛散酸收之效；味辛之桂枝配合甘草，可起辛甘化陽之效；味辛之干姜與苦寒之黃連一升一降，可起辛開苦降之效。臨床上對于辛味藥的使用舉不勝舉，辛味藥和其他藥物搭配可發(fā)揮多種功效。李素梅等[10]將辛味藥與其他藥物協(xié)同作用，利用藥性之偏達到糾正機體陰陽之偏的效果，使機體達到陰平陽秘的正常狀態(tài)。從藥理學(xué)方面研究辛味藥認為其主要以揮發(fā)油、苷類、生物堿、萜類等為主要有效成分，而其味辛也與這些成分相關(guān)[11]。對于辛味藥物的臨床運用，也有學(xué)者做了相關(guān)研究。通過總結(jié)肉桂、附子等15味辛味中藥的相關(guān)報道，提出較多辛味藥中的部分成分可以有效改善胰島素抵抗[12]。丁曉潔等[13]提出辛味藥中的成分可能含有與辣椒素相似作用機制的物質(zhì)，從而對胃黏膜起到保護作用。關(guān)于辛潤法臨床運用，筆者從以下幾個方面進行闡述。

1 辛以潤肺

《素問·金匱真言論》曰：“西方白色，入通于肺……其味辛?！睎|方主升，西方主降，肺屬金，金曰從革，引申為肅殺、沉降、收斂等性質(zhì)，從革作辛，辛味能行能散，與肺金從革之性相矛盾，此當如何理解？筆者認為，五臟皆分體用，體屬陰，用屬陽，如肝屬木，肝藏血的生理功能與肝為剛臟的生理特性體現(xiàn)了其體陰而用陽的特點。肺為嬌臟，不耐寒熱的生理特性，但肺又具有朝百脈、主治節(jié)的生理功能，由此看出肺體屬陰，但是肺氣具有助心行血之功能屬陽，且肺為華蓋，居人體上部?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸靶磷邭狻！毙廖吨苄小⒛苌?、能夠輔助肺氣之運行，故其味辛。辛以潤肺的機制與玄府理論密切相關(guān)。玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也[14]。玄府為細小的孔竅結(jié)構(gòu)及通道，是迄今為止中醫(yī)藏象理論中有關(guān)人體結(jié)構(gòu)層次的最細微單位[15]。臨床上麻黃、桂枝、細辛、荊芥等辛溫藥物能夠通過玄府外達皮毛、內(nèi)入肺臟治療風(fēng)寒之邪外侵引起的風(fēng)寒表證。辛潤之法用于肺臟體現(xiàn)在用于治療涼燥之杏蘇散與外寒內(nèi)飲之小青龍湯證?！稖夭l辨·補秋燥勝氣論》曰：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之。”另吳鞠通在此文自注：“肺為燥氣所搏，不能通調(diào)水道，故寒飲停而咳也”“無汗者，涼搏皮毛也”“脈弦者，寒飲也”[16]。燥邪犯表，進而傷及肺津，可出現(xiàn)惡寒、頭痛、唇干、鼻干、咽干等癥，肺為水之上源，若是涼燥太甚，影響津液的正常運行，可出現(xiàn)津液聚而生痰、停而成飲，不能正常潤養(yǎng)孔竅皮毛，寒飲犯肺影響肺之宣降可出現(xiàn)咳嗽、脈弦等癥。杏蘇散中紫蘇葉、半夏、陳皮、生姜為味辛性溫之品，前胡、枳殼為苦辛之品，總體來說，杏蘇散偏溫，不管是方中辛溫之品還是苦辛之品皆有助于輕宣涼燥、內(nèi)潤肺津、小有溫肺化飲之功。運用辛味藥治療涼燥傷肺之證，方中辛味藥并不具有潤澤功效，而是通過辛溫藥物輕宣涼燥，達到燥邪得除，津液自復(fù)之效。小青龍湯見于《傷寒論》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”小青龍湯在臨床上可用于治療多種疾病，其病機在于外寒內(nèi)飲，好發(fā)于陽虛體質(zhì)人群，臨床表現(xiàn)為咳喘、咯白色稀痰或黏痰、口干欲飲溫水，而飲水不多，背部寒冷、小便不利等癥，根本原因在于感受寒邪后，體內(nèi)陽氣的氣化功能失常，津液代謝障礙而出現(xiàn)津液聚而生飲，治法應(yīng)以辛溫之劑解表散寒，溫肺化飲。方中生姜、麻黃、細辛、半夏皆為味辛性溫之品，麻黃辛溫發(fā)汗、半夏燥濕化痰、生姜溫肺化飲、細辛辛味尤為濃烈，入心、肺、腎經(jīng)能剔除在里之寒飲。方劑講究君臣佐使，陰陽相配，小青龍湯以陽藥為主，佐以白芍、五味子兩味陰藥，一則緩解體內(nèi)津液虧虛之證，二則酸斂陽氣，防止升散太過，使該方散中有收，開中有合。由此看來，小青龍湯通過大量辛味之藥達到潤肺的作用。

2 辛潤法治療脾胃陰虛夾濕

脾屬太陰濕土，胃屬陽明燥金，脾與胃是燥濕相濟、升降相因、納運相得的關(guān)系。若是脾胃氣血陰陽出現(xiàn)問題，如脾為濕困亦或者陽明經(jīng)熱或陽明腑實證等消耗胃陰等情況，會導(dǎo)致中焦燥濕不濟、升降乖張、納運失常的情況。結(jié)合臨床經(jīng)驗，辛潤法適用于脾胃陰虛夾濕證的臨床治療。教材中多提及脾氣虛、脾陽虛以及胃陰虛、胃陽虛證，鮮少提及脾陰虛。脾陽與脾陰當對比統(tǒng)一理解。筆者認為，雖然五臟屬陽，六腑屬陰，但任何一臟又可再分陰陽，如脾喜燥惡濕，與脾主運化、脾主升的功能密切相關(guān)，脾胃位于中焦，為人體的中軸，土曰稼穡，飲食由口入胃后需要脾的運化功能才能化生精微濡養(yǎng)四肢百骸諸竅，如此可見脾陽的推動化生作用非常重要?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣、陰成形?！逼㈥柵c脾陰皆屬于脾，脾陽主要代表脾運化、升清功能，關(guān)于脾陰，諸多醫(yī)家作了解說。筆者比較認同郭研男等[17]提出根據(jù) 《靈樞·營氣 》中提到：“營氣之道，內(nèi)谷為寶……從脾注心中?！闭J為 “營”與 “衛(wèi)”相對而言屬陰，且其質(zhì)地類血而能化生血，故脾臟所藏之 “營”即為脾陰。如此正好與脾主運化的功能相合，一陰一陽謂之道也。脾陽運化水谷，脾陰能濡養(yǎng)四肢百骸諸竅?！吨嗅t(yī)虛證辨證參考標準》中提出脾陰虛的主要癥狀為：“不思飲食，食后腹脹，大便干燥，口干咽燥，舌紅少苔或光剝苔。次要癥狀為形體消瘦，面色無華，手足心煩熱，或見少量出血癥狀 (如吐血、衄血、癜等)，脈細無力。凡具備上述4項主癥或3項主癥加2項次癥 (都必具舌象)者即可診斷為脾陰虛?！标幪撊站每衫奂瓣柼摚霈F(xiàn)脾陽不能運化水濕，濕邪困脾的臨床表現(xiàn)，加之胃本喜潤惡燥，故脾陰虛亦會影響胃陰，由此形成脾胃陰虛夾濕證。脾胃陰虛夾濕證的臨床表現(xiàn)可在脾陰虛證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大便溏或干、唇干、身體倦怠、舌質(zhì)紅、苔白膩等臨床表現(xiàn)。對于脾陰虛夾濕證的治療，一方面不可過用滋陰之劑以增加濕邪，另一方面不可純用辛溫燥烈之品祛濕傷陰。臨床治療慎用血肉滋膩之品，可針對性地選用沙參、山藥等甘涼、甘平之品養(yǎng)胃陰。對于內(nèi)濕，可用辛溫之品如陳皮、厚樸、藿香、佩蘭達到通脾氣、祛濕邪、敷布津液的目的。有學(xué)者認為，參苓白術(shù)散是治療脾陰虛夾濕證的代表方劑[18]。在諸多甘淡滲利之品中加入砂仁、桔梗、陳皮這些味辛之品，有發(fā)越脾氣之效，辛能醒脾助脾化濕而敷布津液?！端貑栃C原病式》指出：“辛熱之藥能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥?！逼⑽笧樗捍x的樞紐，辛味藥開發(fā)腸胃郁結(jié)，可打開通路，并有利于消除痰飲水濕等病理產(chǎn)物，從而解決因水津不布所致燥象[19]。

3 辛潤法治療腎苦燥

清代張琦云：“腎主水而苦燥者，肺郁不降，水乏化源，肝郁不升，溫氣留于下焦，故燥也。辛味開腠理以泄肺郁，又能升散木氣，故津液致而氣通。王氏謂腠理津液達，則肺氣下流，腎與肺通是也。”此處的燥可理解為腎的氣化功能失常導(dǎo)致體內(nèi)津液代謝異常，旱澇不一的燥證[20]。由張琦所云可看出腎苦燥與肺郁及肝郁密切相關(guān)。明代張景岳 《類經(jīng)》云：“腎為水臟，藏精氣者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之，蓋辛從金化，水之母也，其能開腠理致津液者。以辛能通氣也。水中有真氣，惟辛能達之，氣至水亦至，故可潤腎之燥?！笔紫龋逍蟹矫?，肺屬金，腎屬水，肺金生腎水，肺本身具有通調(diào)水道，下輸膀胱的職能；其次，肺郁則氣不行津，玄府閉塞，辛味能行能散，辛味藥入肺，肺合皮毛，肺氣將津液敷布到皮毛腠理之后，亦能通過三焦將氣液敷布至腎以潤腎燥。如《靈樞·本臟》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！崩钴茞偟萚21]在《從“提壺揭蓋”論辨氣機通利思路》一文中提出“門、孔、穴、空、關(guān)、隙、府、隧、道、焦”皆合為一腑，通一氣”，故辛為陽，入氣分，氣能行津，能達到潤腎燥的效果。臨床上常用提壺揭蓋法治療肺氣郁閉導(dǎo)致的小便不利、水腫等癥。如《金匱要略·水氣病脈證并治》記載用越婢加術(shù)湯治療皮水，方中麻黃、生姜皆為辛溫、宣通肺氣、發(fā)汗解表、開腠理則水液恢復(fù)正常代謝，有提壺揭蓋之功。此處皮水面目悉腫，小便不利的臨床表現(xiàn)可理解為肺氣郁閉導(dǎo)致腎的氣化功能失常，體內(nèi)津液代謝異常不能正常濡養(yǎng)臟腑出現(xiàn)的“燥”證。

另外，肝主疏泄，肝氣能促進體內(nèi)津液的運行，若肝氣郁滯，氣不行津，亦會導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝失常。肝在五行屬木，對應(yīng)春天，木具有條達之性，人體肝氣左升，其根于腎陽，如《四圣心源·氣血原本》曰：“子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)?！庇纱丝梢?，若腎水寒冷，亦會導(dǎo)致肝寒而升發(fā)失常，影響津液代謝[22]。很多醫(yī)家認為“腎苦燥，急食辛以潤之”之病機是由于腎陰凝結(jié)，不能氣化水液，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)尿少、口干咽燥、水飲內(nèi)停等旱澇不一的病理表現(xiàn)。腎陰凝結(jié)所導(dǎo)致的旱澇不一與鄭欽安所述“水寒龍火飛”有異曲同工之妙。鄭欽安曰：“人身一團血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而立命，亦可作一坎卦以解之[23]。”坎卦為二陰抱一陽，陽爻在中間，人體腎臟居于下焦對應(yīng)后天八卦的坎卦，腎臟的臟腑功能活動需要腎陰腎陽的互根互用，交感互藏，其中腎陽的作用尤為重要，如明代醫(yī)家張介賓所言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一脈元陽！”腎陽須包裹于腎陰之中才能發(fā)揮其正常功效，可見腎陰一則涵養(yǎng)腎陽，使其不浮游于外，另外腎陽蒸騰腎陰化為元氣可借三焦運行全身以此推動人體正常生命活動的進行。《醫(yī)理真?zhèn)鳌ふ纨埣s言》云：“是水也，無土不停蓄！龍也，無水不潛藏！土覆水上，水在地中，水中有龍，而水不至寒極，地得龍潛，而地即能沖和，水土合德，世界大成也！”水即腎水，龍即腎陽也，亦是命門之火也。若腎水寒冷，腎陰凝結(jié)，逼迫真龍外出，龍火不在其位是為相火，變生他證，相火外燔可見火證，下焦龍火外越無以蒸騰氣化可派生寒證。臨床上可見畏寒、腰膝酸軟、小便不利等寒證和唇干口燥、舌嫩無苔等燥熱證。對于此類患者可見口渴而欲飲溫水，飲后口渴不緩解、小便反多等癥，針對這種水寒龍火飛的病機臨床常運用溫腎之類方劑，如《傷寒論》中四逆湯運用大辛大熱的附子回陽救逆，干姜性辛熱，擅于溫中散寒，再加甘草厚土氣，使水火潛藏于土中。另外《傷寒雜病論》所載腎氣丸，《千金方衍義》[24]云：“《金匱》八味地腎氣丸為治虛勞不足，水火不交，下元虧損之首方?！狈街泄鹬Α⒏阶游缎翜刂放渖狭兜攸S丸，大劑補陰藥中加以少量辛溫之品，取微微生火，以生腎氣之意，實則助腎化氣，腎氣氣化恢復(fù)如常則能津液得以正常敷布。金匱腎氣丸可緩補“微火”以達“少火”，其立方之意在于填精化氣以復(fù)腎之氣化，腎氣丸補腎氣之功已明[25]。除了四逆湯、腎氣丸，臨床上也有其他辛潤法的運用，主要是在處方中加入味辛之藥，如丁香、花椒、吳茱萸、桂枝、肉桂、細辛等藥，目的是取其味辛之性，除下焦陰寒，使津液得通，則燥自除。

4 結(jié)語

綜觀辛潤法的臨床應(yīng)用，無外乎《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！惫什还苁菍τ诜卧铩⑼夂畠?nèi)飲、脾胃陰虛夾濕、肝寒、腎陰凝結(jié)等證，臨床遣方用藥，均須立足陰陽，可以通過運用辛味藥的行散特性來解表散寒、溫里化飲、行氣祛濕、溫腎助陽、布散津液等以達到潤燥的功效。