韓懿存，陳玉龍，高啟龍

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450003

食管癌為常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，全球發(fā)病率和病死率分別居全部惡性腫瘤的第7位和第6位，2018年全球新發(fā)病例約57.2萬[2]。該病惡性程度高、擴散快、預(yù)后差，早期癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時往往已處于癌癥晚期，易錯失最佳治療時間，致死率高。全球癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每20例癌癥死亡病例中就有1例為食管癌。我國每年約28萬食管癌新發(fā)病例，占全球新發(fā)病例的50%，發(fā)病率位居世界前五[3]，其中，河南林縣為食管癌高發(fā)區(qū)[4-5]，以鱗狀細胞癌為主[6-7]，其5年生存率低于35%[8]，治療效果欠佳，而攝入亞硝胺污染或營養(yǎng)不足的食物可能是該病高發(fā)的關(guān)鍵因素。腫瘤免疫學(xué)認為，腫瘤細胞在進化過程中可通過多種機制逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，發(fā)生免疫逃逸[9]。重新激活免疫系統(tǒng)、逆轉(zhuǎn)機體免疫抑制狀態(tài)是頗具前景的癌癥治療方法[10]。研究表明，與化療相比，免疫檢查點抑制劑(immunecheckpoint inhibitors，ICIs)可顯著提高食管癌患者的總生存率[11-12]，但同時面臨著獲益患者少、耐藥等難題。

中醫(yī)認為，癌病是一種全身性疾病，食管癌屬中醫(yī)“噎膈”范疇，其病因“氣”“虛”“郁”與脾胃失和均有密切關(guān)系，發(fā)病病機總屬本虛標(biāo)實，該病發(fā)生發(fā)展的重要機制為正氣虧虛，脾胃不和[13]。脾胃虛弱貫穿于疾病的始終。因此，補后天之本以顧護胃氣、抵抗外邪實屬必要[14]，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。治療上，中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，強調(diào)扶正，改善機體免疫狀態(tài)以對抗病邪，這與西醫(yī)的免疫治療不謀而合。臨床研究表明，中醫(yī)藥在改善機體免疫狀態(tài)方面優(yōu)勢顯著，是治療和輔助治療食管癌的有效措施。一項大型回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，與未使用中藥治療的患者相比，使用中藥的癌癥患者死亡風(fēng)險降低了32%[15]，有效減輕了由放化療引起的惡心嘔吐、食欲減退、白細胞減少等不良反應(yīng)，同時增強T細胞功能、提高外周血淋巴細胞比例、自然殺傷(natural killer，NK)細胞活性、CD4+/CD8+比例等免疫指標(biāo)[16-18]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)免疫抑制細胞、恢復(fù)樹突狀細胞的抗原提呈功能、增強NK細胞介導(dǎo)的殺傷活性、逆轉(zhuǎn)相關(guān)巨噬細胞的免疫表型、抑制髓系抑制性細胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)功能、抑制腫瘤相關(guān)成纖維細胞等機制，增強機體免疫[19-21]。

中醫(yī)藥調(diào)節(jié)免疫的優(yōu)勢為治療食管癌提供了借鑒，但由于中醫(yī)藥的多靶點特征，其干預(yù)食管癌免疫逃逸的作用機制復(fù)雜，文章將就此進行分析闡述，以期為基礎(chǔ)研究和臨床研究提供免疫治療的科學(xué)依據(jù)，發(fā)揮中醫(yī)藥治療食管癌的特色和優(yōu)勢。

1 干預(yù)免疫抑制因子及代謝酶

腫瘤細胞可通過多種方式促進相關(guān)免疫抑制因子及代謝酶的表達[22]，如前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、趨化因子、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白細胞介素-10(interleukin-10，IL-10) 、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、巨噬細胞集落刺激因子(macrophage colony stimulating factor，M-CSF)、組蛋白去乙酰化酶(histone deacetylase，HDAC)、環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)等[23-26]，它們作為腫瘤免疫逃逸的機制之一，可抑制機體抗腫瘤免疫的產(chǎn)生并促進腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。臨床使用相應(yīng)的拮抗劑可改善癌癥患者預(yù)后、延長生存期、逆轉(zhuǎn)免疫逃逸[27-29]，而中醫(yī)藥不乏相關(guān)研究。

眾所周知，COX-2高表達參與食管黏膜上皮的癌變過程[30]，具有免疫抑制作用[31]，COX-2抑制劑具有良好的腫瘤抑制效果。李遠志等[32]研究發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用廣泛的抗腫瘤中藥野菊花和漏蘆具有抗腫瘤血管生成的作用，且其水提物能顯著下調(diào)COX-2 mRNA水平。研究發(fā)現(xiàn)，牡丹皮有效成分丹皮酚可下調(diào)食管癌EC109細胞中COX-2的蛋白表達[33]，具有抗腫瘤的作用。李云霞等[34]采用隨機對照試驗觀察六君子湯干預(yù)食管癌的臨床效果，發(fā)現(xiàn)六君子湯能顯著降低食管癌患者體內(nèi)TGF-βⅠ 型受體、TGF-β1Ⅱ型受體、胰腺癌缺失因子4(similar to mothers against de-capentaplegic homologue-4，Smad4)的表達水平，可能通過TGF-β1/Smad信號通路發(fā)揮抗腫瘤作用。中醫(yī)特色療法雷火灸能顯著降低食管癌患者外周血清免疫因子TGF-β1的表達[35]。健脾養(yǎng)陰活血方可明顯降低食管癌營養(yǎng)不良患者體內(nèi)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、IL-6水平，改善機體代謝水平及炎性狀態(tài)[36]?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，香加皮有效成分可顯著抑制食管癌大鼠外周血IL-10表達、增加IL-2表達水平；中藥華蟾素也可通過促進脾淋巴細胞分泌IL-2，增強T淋巴細胞的免疫功能，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[37-38]。

2 調(diào)節(jié)免疫細胞及免疫分子

免疫細胞介導(dǎo)的細胞免疫是抗腫瘤的主要免疫反應(yīng)，其受抗原刺激后產(chǎn)生免疫分子，二者對機體的免疫應(yīng)答發(fā)揮著重要作用。臨床研究證實，食管癌患者體內(nèi)的免疫細胞亞群均呈現(xiàn)不同程度的抑制[9]，嚴重影響癌癥患者機體的免疫功能，而中醫(yī)藥可促進免疫細胞的活化、增殖，調(diào)節(jié)其豐度與活性，改善機體免疫失衡以及免疫抑制狀態(tài)[39]，通過激活效應(yīng)細胞和上調(diào)免疫刺激分子恢復(fù)免疫監(jiān)視[40-42]。

中藥方劑六君子湯和啟膈散在提升免疫因子水平以及調(diào)整細胞免疫功能方面均有積極作用[43-44]。呂翠田等[45]發(fā)現(xiàn)，六君子湯和啟膈散能夠增加CD8+、CD4+表達，提高食管癌小鼠CD4+/CD8+比例。同樣，研究證實連翹根醇提物及中藥方劑能通過抑制Treg細胞減緩食管癌癌前病變[46-47]。中藥白毛藤還可通過死亡受體途徑靶向Fas/FasL相關(guān)基因上調(diào)FasL mRNA的表達，增強腫瘤細胞對細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)等免疫應(yīng)答細胞的敏感性，誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[48]。相關(guān)臨床研究證實，復(fù)方苦參注射液可穩(wěn)定細胞膜，激活機體輔助性T淋巴細胞(T-helper cell，Th)、NK細胞活性，增強NK細胞和T細胞亞群的抗腫瘤能力，進而增強機體免疫功能[49-50]。此外，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合放化療可下調(diào)血清中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)和CA125的表達[51]，顯著提高癌癥患者血清中免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、IgM、IgG等多種免疫球蛋白的水平[52]，維持免疫內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。中醫(yī)補益劑八珍湯輔助放化療可激活CD4、CD8、NK細胞活性，增強中晚期食管癌患者的機體免疫功能。中晚期正氣不足的食管癌患者應(yīng)用八珍湯可增強對腫瘤的抵抗力和自然修復(fù)能力[53]。

補體以及紅細胞免疫作為免疫系統(tǒng)的重要組成部分，在溶菌、溶細胞方面發(fā)揮著重要作用。臨床證實，與健康人相比，食管癌患者血清總補體活性升高，紅細胞免疫功能明顯降低[54]，而中藥方劑大黃煎劑可有效降低血清總補體活性的表達，提高紅細胞的黏附功能[55]，發(fā)揮抗腫瘤作用。

3 傳遞抗原信號，促進抗原識別

腫瘤細胞逃避免疫系統(tǒng)監(jiān)視的手段之一是腫瘤抗原的改變，包括下調(diào)或封閉腫瘤相關(guān)抗原的表達、下調(diào)免疫原性、低表達主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)分子等，其中樹突狀細胞(dendritic cell，DC)在傳遞抗原信號中發(fā)揮著重要作用。腫瘤患者體內(nèi)的DCs由于腫瘤微環(huán)境的影響，數(shù)量缺乏且功能被抑制，嚴重影響了機體的抗腫瘤免疫功能。有研究證實，DC免疫療法可有效誘導(dǎo)機體的免疫反應(yīng)，改善食管癌患者預(yù)后[56]。中醫(yī)藥可通過促進MHC分子的表達、增強DCs抗原提呈功能等，增強免疫應(yīng)答[20，57]。

吳耀松等[44]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌細胞可通過分泌細胞因子影響DCs成熟和抗原呈遞，而中醫(yī)藥啟膈散可影響腫瘤細胞和免疫細胞間的關(guān)系，通過影響腫瘤微環(huán)境如IL-6等細胞因子的分泌，減弱 DCs-信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription 3，STAT3)信號激活，促進DCs成熟，增加機體免疫，抑制食管癌細胞生長。此外，熟地黃多糖脂質(zhì)體與黃芪多糖等中藥活性多糖成分可增加MHC Ⅱ分子的表達，促進DCs的成熟，并增強DCs功能，提高抗原呈遞功能，促進機體對腫瘤抗原的識別[58-59]。

4 調(diào)節(jié)協(xié)同抑制/刺激分子

眾所周知，T細胞介導(dǎo)的細胞免疫是抗腫瘤的主要免疫反應(yīng)[60]。T細胞活化的幅度和質(zhì)量取決于活化信號和抑制信號之間的平衡，活化信號分子諸如CD28/B7-2、CD40L/CD40等可產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)作用，使T細胞活化，而抑制信號分子CTLA-4/B7-1以及程序性死亡蛋白1 (programmed cell death protein 1，PD-1)/PD-L1等則可將免疫反應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)，也被稱為免疫檢查點，癌細胞在進化過程中，利用免疫檢查點的負性調(diào)控機制，可抑制T細胞的殺傷活性，產(chǎn)生免疫抑制，從而逃避免疫監(jiān)視。

中藥莪術(shù)提取物欖香烯聯(lián)合化療藥物可使人高分化食管鱗狀癌細胞株Ec109的PD-L1蛋白表達下調(diào)[61]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，消瘰丸和蟲草素可通過抑制 PD-1 表達，促進腫瘤相關(guān)CD4+T淋巴細胞的增殖和殺傷作用[62-63]。中藥單體人參皂苷Rg3可通過抑制PI3K/Akt/mTOR通路，阻斷PD-L1介導(dǎo)的腫瘤細胞免疫逃逸，增強T細胞的免疫應(yīng)答作用，抑制腫瘤細胞生長[64]。此外，研究表明，中藥方劑連花參加方還可通過抑制免疫負性共刺激分子B7-H4在CD4+T細胞中的表達，延緩食管癌癌前病變的進展[47，65]。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，眾多中醫(yī)藥干預(yù)食管癌免疫逃逸的機制研究是基于腫瘤免疫學(xué)的不斷發(fā)展之上的，中醫(yī)藥治療食管癌主要體現(xiàn)在改善機體的免疫狀態(tài)，減輕放化療的不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)細胞及體液免疫，使低下的免疫功能得以恢復(fù)等，特別是在改善機體免疫狀態(tài)方面優(yōu)勢顯著[66]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)眾多免疫治療方法，如免疫檢查點抑制劑抗PD-1/PD-L1單克隆抗體，雖臨床獲益且被批準(zhǔn)用于多種實體腫瘤，但易導(dǎo)致多種免疫相關(guān)性疾病[67]，且開發(fā)成本巨大、價格昂貴，而中醫(yī)藥不良反應(yīng)小，靶向性強，為防治腫瘤的研究提供了新思路。目前，中藥研究及相關(guān)的抗腫瘤機制已成為當(dāng)下的研究熱點，但也正是因為中藥作用的復(fù)雜性，多數(shù)研究仍面臨著較大的挑戰(zhàn)：研究質(zhì)量參差不齊，對潛在機制認識不足，多數(shù)實驗研究只揭示了中醫(yī)藥對某些蛋白表達的影響，分子機制的闡述主要集中于細胞凋亡、細胞周期等方面，證據(jù)性不足[68]；多數(shù)基礎(chǔ)研究集中在單體和某種活性成分上，對復(fù)方的研究較少，違背了中醫(yī)治病的組方原則；缺乏較深層次的研究，且多數(shù)研究在揭示其作用機制后未進一步明確其中發(fā)揮作用的中藥成分；對中醫(yī)藥作用機制的研究缺乏全面、系統(tǒng)的評判標(biāo)準(zhǔn)；缺乏大樣本、多中心、隨機對照和療效比較的臨床研究。

今后的研究首先應(yīng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，重視中醫(yī)組方的研究；其次，無論是體外還是體內(nèi)中醫(yī)藥研究，均需建立行之有效的實驗標(biāo)準(zhǔn)和評估標(biāo)準(zhǔn)，此為推進中醫(yī)藥作為癌癥治療替代選擇研究的根本，也是中醫(yī)藥得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認可的關(guān)鍵。近期，劉志宏等[69]建立了一個綜合性的中醫(yī)藥免疫腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)庫TCMIO(tcmio.xielab.net)，集成了中醫(yī)數(shù)據(jù)(處方、中藥和成分)和免疫腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)(免疫腫瘤學(xué)靶標(biāo)及其小分子配體)，可用來探索中醫(yī)藥調(diào)節(jié)癌癥免疫微環(huán)境的分子機制，是第一個用于免疫腫瘤學(xué)的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫，為進一步探索中醫(yī)藥在癌癥免疫中的作用機制以及癌癥免疫治療新藥的研發(fā)提供了資源，有利于闡明中醫(yī)藥作用機制，助力中醫(yī)藥發(fā)展。此外，應(yīng)進一步規(guī)范臨床試驗設(shè)計與實施方法，提高臨床研究的真實性、可靠性[70-71]。隨著免疫學(xué)、腫瘤學(xué)和分子生物學(xué)研究的深入，中醫(yī)藥可依托現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究技術(shù)明確其具體作用機制及作用成分，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，為癌癥治療提供新的策略。