趙倩文，劉文靜，韓增銀，王盼，王俞鏵，許靜茹，王雨鴿，劉啟泉

河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院/河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)為臨床常見的功能性腸病之一，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛，伴排便異?；蚺疟懔晳T的改變[1-2]。羅馬 Ⅳ 診斷標準將其分為腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-type irritable bowel syndrome，IBS-D)、便秘型腸易激綜合征、不定型腸易激綜合征及混合型腸易激綜合征[3]，我國則以IBS-D最為多見[4]。目前研究表明，IBS-D的發(fā)病多由胃腸道動力異常、腦-腸軸調節(jié)異常、腸道炎癥反應、腸道菌群紊亂以及內臟敏感性增高等因素引起[5-7]。西醫(yī)對于IBS-D多以對癥治療為主，但由于其病性遷延復雜，久治難愈，目前尚無特效治療方案[8]。中醫(yī)將其歸為“泄瀉”“腹痛”范疇，病位在腸，與肝脾關系密切[9]。

劉啟泉教授，首屆全國名中醫(yī)，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事脾胃病的臨床診療與教學工作40余年，對于IBS-D的治療有著豐富的臨床經驗，多于辨證論治的基礎上，根據節(jié)點變化遣方用藥，療效頗佳。

1 節(jié)時所變，形疾相因

節(jié)，節(jié)氣；點，關鍵位置。節(jié)點，即氣候變化的關鍵節(jié)點，通常指二十四節(jié)氣。二十四節(jié)氣是我國一種特殊的時間記錄方式，根據地球在黃道上的周年運動變化軌跡制定而成，是古人對大自然天文、物象及其陰陽變化規(guī)律的高度概括。《淮南子·天文訓》最早講到每個節(jié)氣范圍的制定規(guī)則，“日行一度，十五日為一節(jié)，以生二十四時之變”?！端貑枴ち?jié)藏象論》亦提出“五日”“三候”的概念。二十四節(jié)氣作為一種較為科學的天氣預測與氣候分析的氣象科技知識體系，最早被運用于農業(yè)領域，指導人們生產實踐及生命活動[10]。隨著對二十四節(jié)氣逐步深入的認識，節(jié)點理論與醫(yī)學應然耦合，為中醫(yī)學的發(fā)展帶來深刻影響?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗访鞔_闡明“天人相應”的學術思想，即“天地之大紀，人神之通應也”，意指天地自然法度為生命活動之主宰。《素問·生氣通天論》亦認為，人體“九竅、五臟、十二節(jié)”無一不受宇宙物候變化之影響。通常在節(jié)點更替尤其氣候變化最明顯的節(jié)點，人體機能變化也最為激烈。春分、夏至、秋分、冬至自然界物象變幻最為顯著的4個節(jié)點，機體生物學特性顯而不同。《素問·四氣調神大論》提到：“春三月，此為發(fā)陳……夏三月，此為蕃秀……秋三月，此為榮平……冬三月，此為閉藏?！秉S慕君等[11]為證實死亡與節(jié)氣變化的關聯(lián)性，對死亡的4 435例患者進行分析，發(fā)現(xiàn)冬至到春分之間死亡人數最多，節(jié)氣交替時的死亡人數顯著高于節(jié)氣中的死亡人數。

時節(jié)變化影響人的生理機能，亦關系歷代醫(yī)家對疾病的施治之法?！端貑枴ぐ苏衩髡摗芬栽轮?、滿、虛為時序，道明了氣血與之相應的增長、旺盛到空虛的更替周期?！霸率忌?，則血氣始精，衛(wèi)氣始行；月廓滿，則血氣實，肌肉堅；月廓空，則肌，肉減，經絡虛，衛(wèi)氣去，形獨居”。《素問·脈要精微論》謂：“四變之動，脈與之上下?！泵}合陰陽，常人春脈如魚游在波；夏日萬物華實，脈應于膚，則浮大；秋日下膚；冬日入骨。脈的四季變動是因為機體順應自然節(jié)點，體內陽氣上下相應而成，機體法四時陰陽，因時之序，賊邪不害。人五臟十二節(jié)皆通乎于天氣，若氣候反常，“至而太過”則節(jié)氣來實而強，“未至而至”則為氣淫，節(jié)氣“至而不至”“至而不去”等均會對機體產生影響，導致疾病?！饵S帝內經》中記載五運太過與不及，人體易患相應節(jié)氣病，治療時，指出應法天之紀，用地之理，做到無伐天和，順而為之?！端貑枴そ饏T真言論》言各病發(fā)而有時：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥。”“因時制宜”的治病原則應運而生。《素問·六元正紀大論》謂：“用涼遠涼，用熱遠熱，用寒遠寒，用溫遠溫，食宜同法。”闡明了在不同的天時氣候及時間節(jié)律條件下的治療也應不盡相同的觀點。具體到四時用藥，藥譜中述：“正月、二月初春微陽不宜過汗，宜參蘇散，三月外實中虛，宜用四物參蘇飲，四月火熱正令，宜五苓、清暑、益氣等[12]。”

現(xiàn)代研究證明，IBS-D與時節(jié)、氣候變化有緊密相關性。李梅[13]通過分析門診104例IBS患者的臨床信息，發(fā)現(xiàn)IBS發(fā)生的誘因或加重與季節(jié)相關者占29.8%，夏季比例最大(16.3%)，大可認為氣候因素是致使IBS發(fā)作的重要原因。李音潔[14]研究發(fā)現(xiàn)，新加坡與成都IBS患者體質構成差異，很大程度受兩地的氣候因素影響。俞驍珺等[15]針對IBS就診患者進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)氣候環(huán)境是IBS發(fā)生的重要誘導因素。節(jié)點作為特殊的時間制度，是對季節(jié)氣候的詳細劃分，劉師從節(jié)點出發(fā)治療IBS-D，體現(xiàn)了中醫(yī)的靈活性與科學性，可作為現(xiàn)代醫(yī)學及中醫(yī)治療該病思路的重要補充。

2 基于節(jié)點，應時而治

節(jié)氣當日前后是不同性質的氣交匯的關鍵點[16]，根據不同節(jié)點，順應氣候特性，予以IBS-D相應治法，是對“天人合一”治病思想的深刻理解與具體應用。IBS-D病位在大腸，病機為肝郁脾虛致泄，故治療應健脾疏肝。但劉師據數十載臨床經驗總結發(fā)現(xiàn)，在疏肝健脾基礎之上，根據節(jié)點加以佐時之藥，尤以驚蟄和大暑兩個節(jié)點獨特的氣候特性與IBS-D的誘發(fā)、治療、向愈息息相關[17-18]，若能逢此二節(jié)點因勢利導，巧妙謀方施藥，對改善IBS-D諸癥療效頗佳。

2.1 驚蟄時分，疏風達肝驚蟄，又稱“啟蟄”，為每年公歷3月5日左右，太陽位于黃經345°?！对铝钇呤蚣狻肥觯骸岸鹿?jié)，言發(fā)蟄也。萬物出乎震，震為雷，故曰驚蟄，是蟄蟲驚而出走矣。”此時氣候轉暖，春雷始動，蟄蟲驚醒，春氣漸旺。從中醫(yī)角度分析，春氣漸長，內合于肝，肝氣旺，必失疏泄之責，克犯脾土，中焦不運，水谷不化，清陽不升，濁陰不降，腸腑失其所能，糟粕水谷混雜而下，遂成泄瀉?！夺t(yī)方考》詳載：“泄責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛泄?！薄毒霸廊珪ば篂a》亦著重指出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”然IBS-D患者受情志影響素甚，肝氣本不暢達，逢此時節(jié)，肝本愈為抑郁而違其發(fā)舒之性，不能上達，自當下尋出路，以瀉積郁。劉師在此節(jié)點多于茯苓、白術、山藥、芡實等健脾止瀉藥物中加入柴胡、佛手、預知子、香櫞、香附等疏肝達木之類。柴胡被譽為疏肝諸藥之首，主入肝經、膽經，辛行苦瀉，為調肝要藥。現(xiàn)代研究證明，柴胡中所含柴胡多糖和柴胡皂苷等有效成分，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、保護黏膜、增強免疫力等藥理作用[19]。佛手、預知子疏肝理氣，具有辛溫不燥之性；香櫞、香附疏肝解郁，為行氣止痛之要藥。

驚蟄之后，天氣乍暖，風寒猶存，風為百病之長?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d：“因于露風，乃生寒熱，是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄。”對于IBS-D的治療，劉師認為此時風氣盛行，可順應物候，適量應用風藥。風藥常用于外感表證，具有發(fā)散解表之效，同時具有辛、散、溫、通、竄、透等特性，藥性輕靈，善調氣機[20-21]，助中焦水濕散布而達止瀉之效，正所謂風能勝濕。此時劉師常選用少量羌活、紫蘇、白芷、防風等風藥。羌活味辛、苦、性溫，辛能散風，苦可燥濕，為“雄而善散”之佳品。有研究表明，羌活藥理作用廣泛，尤其對消化系統(tǒng)具有良好的抗變態(tài)反應及抑制腹瀉作用[22]。紫蘇善入肺、脾二經、白芷主歸肺、胃、大腸經，其味芳香上達，辛通善散。若兼見脾胃虛弱，可選用升麻、葛根等藥振奮胃氣，鼓舞清陽。《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧瀉。”脾胃升降得復，泄瀉自止。劉師于節(jié)點治療IBS-D處方中，不單拘泥于烏梅、仙鶴草、芡實等澀腸之品，常借風藥辛散之力[23]，助收澀之功，以達到事半功倍之效。

2.2 大暑之時，調氣化濕大暑為每年公歷7月24日左右，太陽位于黃經120°。暑，熱是也。大暑來臨，天氣炎熱，暑熱侵襲，氣候到達“極熱”。《素問·至真要大論》曰：“ 諸嘔吐酸，暴注下迫皆屬于熱?！盜BS-D患者在此時節(jié)，胃腸素易受邪外擾，若加之因熱貪食涼物，或久處冷室，必會損傷脾胃，引發(fā)胃腸功能紊亂，發(fā)為泄瀉。此時劉師常指導患者以西瓜翠衣、綠豆、冬瓜皮、北沙參、麥冬等煎茶代飲，閑時服用。此法適時而制，簡單易行，不僅可以解熱消暑，防其暴注下迫，又可益胃護腸，起預防IBS-D發(fā)作之用。同時須囑患者居食慎謹，切勿貪涼嗜冷，注重胃腸安養(yǎng)與調護。

大暑之后，盛夏陽熱下降，暴雨驟來疾去，氤蘊熏蒸，濕氣彌散充斥。濕氣盛極而作濕邪，重濁趨下，腸腑傳化失常，發(fā)為泄瀉，癥見腹痛隱隱，大便稀溏，頭身困重，四肢酸楚，病程纏綿?！饵S帝內經》云：“濕盛則濡泄?！睂τ陬净糏BS-D者，劉師此時多取香薷、佩蘭、廣藿香等解暑化濕、調暢氣機。香薷味辛、性微溫，具有化濕和中之效，《雷公炮制藥性解》稱其“最解暑氣”。佩蘭、藿香芳香濃郁，性微苦，可化濕濁，可解暑。其次劉師注重淡滲利濕，此時喜加薏苡仁、白茅根、蘆根之品，取其“實小便而利大便”之意。張介賓于《景岳全書·泄瀉》中提及：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”薏苡仁具有滲利而不傷中，補土而不滋膩的特點，健脾止瀉，甘淡性涼，為清補淡利之佳選。喻巧容等[24]對薏苡仁化學成分進行研究，發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤、增強免疫、降血糖、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌和抗氧化等多種功效。白茅根、蘆根均有滲利之效，性寒味甘，寒可清熱，甘淡滲濕，兩藥相合，可增加利尿之功，但慮其質偏寒，施藥需根據個人體質不同斟酌藥量，脾胃氣虛者可稍佐黨參、西洋參、山藥、炙甘草等補土益氣；脾陽虛者可加入干姜、炮姜等溫陽補中。

3 驗案舉隅

張某，女，45歲，初診日期：2020年3月8日，發(fā)病節(jié)氣：驚蟄。主訴：間斷性腹痛伴腹瀉10年，加重2天。患者10年前因工作繁重、精神過度緊張出現(xiàn)腹瀉，伴有腹痛，便后疼痛減輕，嚴重影響工作及心情，遂就診于當地醫(yī)院，腹部查體未見明顯異常，行腸鏡檢查示：結、直腸黏膜未見明顯異常。西醫(yī)診斷：IBS-D。給予匹維溴銨、雙歧桿菌等藥物治療后癥狀緩解，之后腹瀉間斷出現(xiàn)，每遇驚蟄節(jié)氣發(fā)作，曾于多地尋醫(yī)問藥，治療效果均不理想。2天前患者再次出現(xiàn)腹瀉，經病友介紹慕名前來我科門診就診?，F(xiàn)主癥：腹瀉，大便每日2～4次，質稀溏薄，無黏液及膿血，晨起瀉前腹痛明顯，瀉后痛減，無腹脹，無惡心、嘔吐，納一般，夜寐安，小便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。既往史：2型糖尿病病史4年，現(xiàn)口服二甲雙胍緩釋片，血糖控制尚可；腎囊腫病史2年。中醫(yī)診斷：泄瀉??；證候診斷：肝郁脾虛、風邪外擾證。西醫(yī)診斷：IBS-D，2型糖尿病，腎囊腫。治則：疏肝健脾、祛風止瀉。處方：柴胡 9 g，麩炒白術 9 g，陳皮 20 g，白芍 20 g，麩炒枳殼 15 g，茯苓 20 g，八月札 12 g，木香 12 g，佛手15 g，防風 6 g，紫蘇葉 9 g，葛根 20 g，芡實 12 g，醋五味子 6 g，炒山藥 20 g。7劑，每日1劑，早、晚按時溫服。服藥期間患者腹瀉、腹痛諸癥明顯緩解，7 d后基本消失，隨訪2年，驚蟄時節(jié)均未再發(fā)作。

按語：本案患者平素脾虛，腹瀉發(fā)病易受情志影響，且好發(fā)于驚蟄，具有明顯的節(jié)點特性。劉師認為肝氣不疏，脾難運化，脾受肝制，脾敗不能消磨水谷故生飱瀉，患者每遇驚蟄之時肝氣愈旺，治療宜在疏肝健脾的基礎上，結合驚蟄風氣盛行特性，加以祛風散邪，全面調治。劉師以《丹溪心法》中的著名方劑——痛瀉要方為全方基礎方劑，其中柴胡用藥較輕，引藥入肝；陳皮辛溫長于醒脾燥濕；白芍、八月札、木香、佛手、麩炒枳殼柔肝疏肝；白術、山藥、茯苓健脾以補土虛，配伍葛根升發(fā)以振脾陽；防風、紫蘇合用既可祛除風邪，又能辛散肝郁；芡實、五味子主起收澀之效，以治其標?！鹅`樞·歲露論》謂：“人與天地相參也，與日月相應也?！笨v觀全方，治病求本，布藥因時，其效堪妙。

4 結語

劉師基于節(jié)點理論治療IBS-D的臨證經驗，是對傳統(tǒng)中醫(yī)思想的繼承發(fā)揚與補充。臨證 IBS-D 時，抓住關鍵節(jié)點，及時調整治法，既可救弊于萌芽，達到“未病先防”的目的，又可改善治療效果，減少復發(fā)[25]。同時我國幅員遼闊，物候環(huán)境千差萬別，我國文明的發(fā)源地主要位于經濟文化繁榮的中原地帶，決定了二十四節(jié)氣的建立具有明顯的地域特性，在理解和運用節(jié)氣理論治療IBS-D時，還須結合當地實際具體氣候情況，靈活應用。