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        齊偉基于“辨構(gòu)論治”理念診療鵝足滑囊炎經(jīng)驗(yàn)*

        2022-11-15 13:39:53黃裕鵬張成錢鑫胡哲郭起齊偉
        中醫(yī)學(xué)報(bào) 2022年1期
        關(guān)鍵詞:結(jié)構(gòu)

        黃裕鵬,張成,錢鑫,胡哲,郭起,齊偉,3

        1.長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春 130017; 2.深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院,廣東 深圳 518101; 3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春 130017

        鵝足滑囊炎(pes anserina bursitis,PAB)是以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方疼痛[1-2]、腫脹[3]為主要特征的疾病。本病多由于鵝足滑囊在鵝足聯(lián)合腱與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間局部撞擊、反復(fù)摩擦后直接或間接所引起[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以局部封閉、非甾體消炎藥治療為主[5],該方法雖能緩解患者癥狀,但有其局限性,如軟組織脆性增高、胃腸道反應(yīng)等,未能有理想的遠(yuǎn)期療效[6]。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)治療鵝足滑囊炎是目前一大特色治療方法。研究發(fā)現(xiàn),推拿療法可以加快局部組織的血液循環(huán),促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)外積液、血腫的吸收,改善靜脈回流,從而快速消除局部炎癥[7-8],同時(shí)推拿治療能提升組織痛閾,松解鵝足各肌腱與周圍關(guān)節(jié)粘連,恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍的應(yīng)力和張力平衡,從而消腫鎮(zhèn)痛,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[9-11]。

        齊偉,長春中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士研究生導(dǎo)師,長白山通經(jīng)調(diào)臟手法流派第四代傳承人,國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人,中國民族醫(yī)藥學(xué)會推拿分會副主任委員,吉林省中西結(jié)合學(xué)會推拿分會主任委員。齊教授擅長應(yīng)用中藥結(jié)合正骨治療頸肩腰腿痛及骨折脫位等疾病,并提出“辨構(gòu)論治”理論治療軟傷類疾病,臨床療效確切。筆者有幸跟隨齊教授學(xué)習(xí),收獲匪淺,現(xiàn)將齊偉教授基于“辨構(gòu)論治”理念診療鵝足滑囊炎的經(jīng)驗(yàn)介紹總結(jié)如下。

        1 鵝足滑囊炎的病因病機(jī)

        根據(jù)鵝足滑囊炎的臨床表現(xiàn),可將其歸為中醫(yī)“痹證””筋傷“等范疇?!稄埵厢t(yī)通》曰:“肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之相關(guān),膝關(guān)節(jié)腫痛日久?!薄端貑枴っ}要精微論》曰:“膝者筋之府,屈伸不能。”故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病的病因病機(jī)多為患者素體虛弱,風(fēng)寒濕外邪乘虛侵襲,痹阻筋脈氣血,使膝部筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病[12-13]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于鵝足滑囊炎發(fā)病機(jī)制尚不明確,多數(shù)認(rèn)為該病常由急性創(chuàng)傷或慢性勞損摩擦或壓迫滑囊,使滑囊壁發(fā)生充血、水腫、滲出等一系列以循環(huán)障礙為主要特征的疾病[14],其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,易反復(fù)發(fā)作,影響患者的生活質(zhì)量。齊偉教授在多年的臨床診療過程中發(fā)現(xiàn),古之痛證,過勞為主,多為動(dòng)力性損傷,損傷在局部,多無結(jié)構(gòu)失衡,可以局部治療;然今之痛證,過逸為主,多為靜力性損傷,損傷在局部,多伴結(jié)構(gòu)失衡,治必調(diào)衡結(jié)構(gòu)。也有研究表明,腘繩肌緊張、膝外翻畸形、脛骨向外扭轉(zhuǎn)是鵝足滑囊炎的誘發(fā)因素[15]。由于現(xiàn)代工作、生活方式的改變,靜力性損傷成為引發(fā)鵝足滑囊炎的主要原因,多數(shù)患者的膝部軟組織張力與骨關(guān)節(jié)壓力發(fā)生改變,即縫匠肌、股薄肌、半腱肌及股骨、脛骨發(fā)生結(jié)構(gòu)的失衡。有學(xué)者認(rèn)為,鵝足肌腱可加固膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)以保持穩(wěn)定,并通過軟組織的張力對脛骨與股骨、股骨與髂骨及坐骨的牽拉維持下肢整體力線的平衡[16]。因此,齊偉教授認(rèn)為本病的治療,除針對局部損傷結(jié)構(gòu)的治療外,應(yīng)樹立中醫(yī)整體觀的思想,兼顧失衡結(jié)構(gòu)的治療,做到標(biāo)本兼治,治病務(wù)求于本。

        2 “辨構(gòu)論治”推拿治療鵝足滑囊炎

        “辨構(gòu)論治”理論是齊偉教授在繼承總結(jié)國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性提出的,是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,洞悉機(jī)械性頸肩腰腿痛的發(fā)病機(jī)制,找到損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)及失衡原因,并予以對標(biāo)、對本、對因治療的一種診療模式。辨構(gòu)調(diào)衡法是基于“辨構(gòu)論治”理論指導(dǎo)下,用于治療鵝足滑囊炎的方法,包括辨構(gòu)診斷和調(diào)衡治療兩方面。

        2.1 辨構(gòu)診斷辨構(gòu)診斷,即運(yùn)用中醫(yī)辨證思維,通過四診合參,找到疾病損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)、失衡原因的過程。構(gòu),有結(jié)構(gòu)之意,主要指筋骨。

        2.1.1 損傷結(jié)構(gòu)損傷結(jié)構(gòu)是指疾病的病變部位,鵝足滑囊炎患者的損傷結(jié)構(gòu)是鵝足滑囊。齊偉教授認(rèn)為鵝足滑囊炎患者的損傷一般分為動(dòng)力性和靜力性兩種。動(dòng)力性損傷多數(shù)是由于鵝足肌腱及脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶受到應(yīng)力性牽張,摩擦或者擠壓鵝足滑囊受損,滑囊滲出炎性物質(zhì),進(jìn)而刺激神經(jīng)而引起疼痛,患者會相應(yīng)地采取避免疼痛的姿勢或體位,長此以往容易出現(xiàn)膝部結(jié)構(gòu)失衡的問題,進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)。而靜力性損傷先是因姿勢不良產(chǎn)生骨盆異位、股骨內(nèi)旋和脛骨外旋等結(jié)構(gòu)失衡,導(dǎo)致下肢整體力線的不平衡、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)異常;加之鵝足滑囊區(qū)肌腱之間互相復(fù)嵌,排列緊密[17-18];膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱的起止點(diǎn)不同,神經(jīng)支配也不同[19],容易出現(xiàn)肌腱配合、協(xié)調(diào)不一致[20],導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍滑囊肌力的不平衡,進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能。

        2.1.2 失衡結(jié)構(gòu)失衡結(jié)構(gòu)是指機(jī)體的軟組織張力與骨關(guān)節(jié)壓力發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為鵝足滑囊炎患者的縫匠肌、股薄肌及半腱肌和股骨、脛骨等結(jié)構(gòu)失衡,也就是三肌二骨的不平衡。齊偉教授認(rèn)為人體在生理狀態(tài)下是處于骨正筋柔的狀態(tài)。當(dāng)人體遭受跌撲閃挫或長期處于不良姿態(tài)時(shí),這一平衡就會被打破,進(jìn)而導(dǎo)致軟組織張力與骨關(guān)節(jié)壓力發(fā)生改變。這種“筋骨失衡”通常是機(jī)體失去了正常的低耗能平衡狀態(tài),而重新建立了一種異常的高耗能平衡狀態(tài),在這種新的平衡狀態(tài)下,機(jī)體為了正常的功能運(yùn)動(dòng),與之相拮抗的結(jié)構(gòu)就需要克服其軟組織張力和骨關(guān)節(jié)壓力的改變而進(jìn)行代償,進(jìn)行代償?shù)慕M織就更易出現(xiàn)損傷,所以這種新的平衡狀態(tài)是異常的[21]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)外翻時(shí),膝內(nèi)側(cè)副韌帶發(fā)生牽拉,或者是股骨內(nèi)旋、脛骨外旋,此時(shí)股骨與脛骨之間排列出現(xiàn)了向外側(cè)的力線偏移,其他關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉的應(yīng)力也因此發(fā)生改變,從而影響整體下肢力量的發(fā)展。

        2.1.3 失衡原因失衡原因是造成筋骨結(jié)構(gòu)的失衡狀態(tài)。齊偉教授認(rèn)為通常人們長時(shí)間保持異常的體態(tài)或不良的生活工作習(xí)慣,導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)模式,會誘發(fā)骨關(guān)節(jié)相對位置的改變以及軟組織張力的變化。所以,齊教授認(rèn)為對于損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)及失衡原因,其之間是相互影響的。失衡的原因可以導(dǎo)致結(jié)構(gòu)失衡,結(jié)構(gòu)失衡亦可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損傷,結(jié)構(gòu)損傷又可成為失衡的原因。

        2.2 調(diào)衡治療調(diào)衡治療,即運(yùn)用中醫(yī)外治法對辨構(gòu)診斷的結(jié)果(損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)、失衡原因)予以對標(biāo)、對本、對因的三位一體治療。

        2.2.1 病之標(biāo)治療齊偉教授認(rèn)為鵝足滑囊炎患者可因急性損傷或慢性勞損而發(fā)病。滑囊受損表現(xiàn)為鵝足肌腱處的疼痛、腫脹以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[22]。因此,針對僅有鵝足滑囊損傷的患者,只需遵循“以痛為腧”的治療理念,對病位解決具體的損傷結(jié)構(gòu),可通過在患處局部進(jìn)行針灸、針刀、中藥等治療,予以鵝足滑囊減張減壓,促進(jìn)損傷結(jié)構(gòu)的修復(fù)和炎性物質(zhì)的吸收,從而改善疼痛,緩解疾病癥狀。

        2.2.2 病之本治療對于存在結(jié)構(gòu)失衡的患者,齊偉教授認(rèn)為單純應(yīng)用“以痛為腧”的治療理念,雖能取得一定療效,但并不能徹底解決疾病之本的問題,因?yàn)槿梭w的軟組織張力和骨關(guān)節(jié)壓力已經(jīng)出現(xiàn)改變,所以既要針對病之標(biāo)“以痛為腧”進(jìn)行治療,更應(yīng)該著眼于病之本去調(diào)整失衡的結(jié)構(gòu),以防疾病復(fù)發(fā)。先用推捻法松解患側(cè)膝部筋膜以及鵝足肌腱。再用旋轉(zhuǎn)側(cè)壓屈伸法糾正恢復(fù)下肢的力線平衡;當(dāng)存在髖、踝錯(cuò)位時(shí),配合使用髖、踝關(guān)節(jié)復(fù)位手法。最后用抗阻法強(qiáng)化外展外旋肌群。通過理筋和正骨,達(dá)到筋骨調(diào)衡的目的。

        2.2.3 病之因治療針對病之因的治療,齊偉教授認(rèn)為在治療過程中,應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行說服教育,幫助患者糾正異常的體態(tài),讓其認(rèn)識到不良的生活工作習(xí)慣會影響疾病的發(fā)生發(fā)展,從根本上阻斷疾病的發(fā)生。

        綜上,鵝足滑囊炎的損傷結(jié)構(gòu)與失衡結(jié)構(gòu)相比,治療損傷結(jié)構(gòu)是標(biāo),而治療失衡結(jié)構(gòu)是本。鵝足滑囊炎的失衡結(jié)構(gòu)與失衡原因相比,失衡結(jié)構(gòu)是標(biāo),而失衡原因是本。齊教授認(rèn)為在臨床實(shí)踐中,應(yīng)遵循“急則治標(biāo),緩則治本”“治病求因”的中醫(yī)治療原則。在辨證論治的基礎(chǔ)上做到“辨構(gòu)論治”,辨別鵝足滑囊炎的損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)、失衡原因,做到標(biāo)本兼治,治病求本。

        3 典型病案

        孫某,女,45歲,因“右膝內(nèi)側(cè)疼痛1個(gè)月余”為主訴于2020年11月5日初診。自訴1個(gè)月前因跑步后出現(xiàn)右膝內(nèi)側(cè)隱痛不適,自行熱敷、休息后略有緩解,當(dāng)時(shí)未予理會。5天前跑步后,突然出現(xiàn)右膝內(nèi)側(cè)疼痛且較前嚴(yán)重、輕微腫脹,遂就診于當(dāng)?shù)貍€(gè)人診所行針刺、推拿等治療,癥狀有所緩解,但疼痛感呈進(jìn)行性加重;2天前就診于本市某三甲醫(yī)院疼痛科,行相關(guān)輔助檢查后,診斷為“鵝足滑囊炎”,醫(yī)生建議行局部神經(jīng)阻滯術(shù),患者為求保守治療,前來就診。刻下癥見:右膝外側(cè)疼痛劇烈,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,下蹲不能,飲食尚可,夜寐差,二便調(diào),舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈沉弦。查體:右膝鵝足部瘀紫,輕微腫脹,股骨內(nèi)旋,扁平足;鵝足部壓痛(++),并放射至脛骨內(nèi)側(cè)髁附近;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<90°;內(nèi)、外側(cè)副韌帶壓痛(-);研磨試驗(yàn)(-);腘肌壓痛(-)。西醫(yī)診斷:右側(cè)鵝足滑囊炎。中醫(yī)診斷:膝痹,血瘀氣滯證。治療:推捻法松解膝內(nèi)外側(cè)筋膜及髕骨支持帶,約 3 min;按揉法松解鵝足肌腱及協(xié)同肌,約5 min;手法松解髕下脂肪墊、髂脛束及小腿外側(cè)的筋膜,約 5 min;以旋轉(zhuǎn)側(cè)壓屈伸法糾正膝部失衡的結(jié)構(gòu),使筋骨復(fù)位;最后用抗阻法強(qiáng)化鵝足肌腱拮抗肌,約 3 min。理筋正骨后患者覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹不適明顯減輕,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>110°,囑其避免運(yùn)動(dòng)及重體力活動(dòng),兩三天后繼續(xù)復(fù)診治療。二診(2020年11月8日):可見患者右膝鵝足部瘀紫基本消散,右膝腫脹明顯消退,右膝外側(cè)疼痛減輕,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>140°。遂繼續(xù)行理筋正骨手法,治療后患者覺疼痛改善明顯,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)一步改善,囑其避免運(yùn)動(dòng)適當(dāng)功能鍛煉,數(shù)日后繼續(xù)復(fù)診。三診(2020年11月13日):患者自述右膝外側(cè)疼痛輕微,右膝腫脹基本消退,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>165°,下蹲自如,遂繼續(xù)行理筋正骨手法,治療后患者覺疼痛基本消失,囑其今后避免不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),隨時(shí)復(fù)診。

        按語:齊教授認(rèn)為患者膝內(nèi)側(cè)疼痛,為鵝足滑囊炎所引起,針刺、推拿為治療鵝足滑囊炎的有效方法,故患者鵝足部疼痛有所緩解。但膝部失衡的結(jié)構(gòu)并未糾正,故患者疼痛感呈進(jìn)行性加重。鵝足滑囊炎多因膝外翻膝內(nèi)側(cè)張力增大,加之運(yùn)動(dòng)跑步反復(fù)牽張擠壓滑囊而發(fā)病。松解膝周筋膜,可加速局部血液和淋巴循環(huán),一定程度上減輕腫脹,疼痛有所緩解。松解髂脛束及小腿外側(cè)筋膜,并且糾正膝部失衡的結(jié)構(gòu),使筋骨復(fù)位,恢復(fù)下肢整體的力線,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張力進(jìn)一步減小,神經(jīng)張力或壓力解除,疼痛消失。

        4 結(jié)語

        “辨構(gòu)論治”理念是一種診療模式,適用于機(jī)械性頸肩腰腿痛的臨床診治。齊偉教授以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)為切入點(diǎn),并且科學(xué)地指導(dǎo)該病的防范。“辨構(gòu)論治”的診療理念從疾病的不同階段、不同維度分別加以治療,同時(shí)標(biāo)本兼治。基于“以痛為腧”的治療理念,能針對病位,處理具體的損傷結(jié)構(gòu),屬于鵝足滑囊炎之標(biāo);對于引起結(jié)構(gòu)損傷的直接原因——結(jié)構(gòu)失衡,屬于鵝足滑囊炎之本,應(yīng)該從根本上調(diào)衡筋骨以去除損傷形成的直接誘因,做到追本溯源。同時(shí),針對引起失衡的原因,屬于鵝足滑囊炎之因,要對患者進(jìn)行說服教育,改變其體態(tài)和習(xí)慣。“辨構(gòu)論治”的理念應(yīng)用到推拿領(lǐng)域,可以實(shí)現(xiàn)辨證和論治的銜接,在辨證的基礎(chǔ)上佐以辨構(gòu),辨證地去看待結(jié)構(gòu)的損傷與變化,達(dá)到診斷和治療的統(tǒng)一,使推拿學(xué)科以調(diào)整結(jié)構(gòu)為主,從病因到調(diào)護(hù)形成一條完整、清晰的中醫(yī)思路。

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