黃裕鵬，張成，錢鑫，胡哲，郭起，齊偉，3

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130017； 2.深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 518101； 3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130017

鵝足滑囊炎(pes anserina bursitis，PAB)是以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方疼痛[1-2]、腫脹[3]為主要特征的疾病。本病多由于鵝足滑囊在鵝足聯(lián)合腱與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間局部撞擊、反復(fù)摩擦后直接或間接所引起[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以局部封閉、非甾體消炎藥治療為主[5]，該方法雖能緩解患者癥狀，但有其局限性，如軟組織脆性增高、胃腸道反應(yīng)等，未能有理想的遠(yuǎn)期療效[6]。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)治療鵝足滑囊炎是目前一大特色治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，推拿療法可以加快局部組織的血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)外積液、血腫的吸收，改善靜脈回流，從而快速消除局部炎癥[7-8]，同時(shí)推拿治療能提升組織痛閾，松解鵝足各肌腱與周圍關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍的應(yīng)力和張力平衡，從而消腫鎮(zhèn)痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[9-11]。

齊偉，長春中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，長白山通經(jīng)調(diào)臟手法流派第四代傳承人，國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，中國民族醫(yī)藥學(xué)會推拿分會副主任委員，吉林省中西結(jié)合學(xué)會推拿分會主任委員。齊教授擅長應(yīng)用中藥結(jié)合正骨治療頸肩腰腿痛及骨折脫位等疾病，并提出“辨構(gòu)論治”理論治療軟傷類疾病，臨床療效確切。筆者有幸跟隨齊教授學(xué)習(xí)，收獲匪淺，現(xiàn)將齊偉教授基于“辨構(gòu)論治”理念診療鵝足滑囊炎的經(jīng)驗(yàn)介紹總結(jié)如下。

1 鵝足滑囊炎的病因病機(jī)

根據(jù)鵝足滑囊炎的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)“痹證””筋傷“等范疇?！稄埵厢t(yī)通》曰：“肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之相關(guān)，膝關(guān)節(jié)腫痛日久?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能。”故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病因病機(jī)多為患者素體虛弱，風(fēng)寒濕外邪乘虛侵襲，痹阻筋脈氣血，使膝部筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病[12-13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于鵝足滑囊炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)認(rèn)為該病常由急性創(chuàng)傷或慢性勞損摩擦或壓迫滑囊，使滑囊壁發(fā)生充血、水腫、滲出等一系列以循環(huán)障礙為主要特征的疾病[14]，其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，易反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量。齊偉教授在多年的臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，古之痛證，過勞為主，多為動(dòng)力性損傷，損傷在局部，多無結(jié)構(gòu)失衡，可以局部治療；然今之痛證，過逸為主，多為靜力性損傷，損傷在局部，多伴結(jié)構(gòu)失衡，治必調(diào)衡結(jié)構(gòu)。也有研究表明，腘繩肌緊張、膝外翻畸形、脛骨向外扭轉(zhuǎn)是鵝足滑囊炎的誘發(fā)因素[15]。由于現(xiàn)代工作、生活方式的改變，靜力性損傷成為引發(fā)鵝足滑囊炎的主要原因，多數(shù)患者的膝部軟組織張力與骨關(guān)節(jié)壓力發(fā)生改變，即縫匠肌、股薄肌、半腱肌及股骨、脛骨發(fā)生結(jié)構(gòu)的失衡。有學(xué)者認(rèn)為，鵝足肌腱可加固膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)以保持穩(wěn)定，并通過軟組織的張力對脛骨與股骨、股骨與髂骨及坐骨的牽拉維持下肢整體力線的平衡[16]。因此，齊偉教授認(rèn)為本病的治療，除針對局部損傷結(jié)構(gòu)的治療外，應(yīng)樹立中醫(yī)整體觀的思想，兼顧失衡結(jié)構(gòu)的治療，做到標(biāo)本兼治，治病務(wù)求于本。

2 “辨構(gòu)論治”推拿治療鵝足滑囊炎

“辨構(gòu)論治”理論是齊偉教授在繼承總結(jié)國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性提出的，是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，洞悉機(jī)械性頸肩腰腿痛的發(fā)病機(jī)制，找到損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)及失衡原因，并予以對標(biāo)、對本、對因治療的一種診療模式。辨構(gòu)調(diào)衡法是基于“辨構(gòu)論治”理論指導(dǎo)下，用于治療鵝足滑囊炎的方法，包括辨構(gòu)診斷和調(diào)衡治療兩方面。

2.1 辨構(gòu)診斷辨構(gòu)診斷，即運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，通過四診合參，找到疾病損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)、失衡原因的過程。構(gòu)，有結(jié)構(gòu)之意，主要指筋骨。

2.1.1 損傷結(jié)構(gòu)損傷結(jié)構(gòu)是指疾病的病變部位，鵝足滑囊炎患者的損傷結(jié)構(gòu)是鵝足滑囊。齊偉教授認(rèn)為鵝足滑囊炎患者的損傷一般分為動(dòng)力性和靜力性兩種。動(dòng)力性損傷多數(shù)是由于鵝足肌腱及脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶受到應(yīng)力性牽張，摩擦或者擠壓鵝足滑囊受損，滑囊滲出炎性物質(zhì)，進(jìn)而刺激神經(jīng)而引起疼痛，患者會相應(yīng)地采取避免疼痛的姿勢或體位，長此以往容易出現(xiàn)膝部結(jié)構(gòu)失衡的問題，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)。而靜力性損傷先是因姿勢不良產(chǎn)生骨盆異位、股骨內(nèi)旋和脛骨外旋等結(jié)構(gòu)失衡，導(dǎo)致下肢整體力線的不平衡、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)異常；加之鵝足滑囊區(qū)肌腱之間互相復(fù)嵌，排列緊密[17-18]；膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱的起止點(diǎn)不同，神經(jīng)支配也不同[19]，容易出現(xiàn)肌腱配合、協(xié)調(diào)不一致[20]，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍滑囊肌力的不平衡，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能。

2.1.2 失衡結(jié)構(gòu)失衡結(jié)構(gòu)是指機(jī)體的軟組織張力與骨關(guān)節(jié)壓力發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為鵝足滑囊炎患者的縫匠肌、股薄肌及半腱肌和股骨、脛骨等結(jié)構(gòu)失衡，也就是三肌二骨的不平衡。齊偉教授認(rèn)為人體在生理狀態(tài)下是處于骨正筋柔的狀態(tài)。當(dāng)人體遭受跌撲閃挫或長期處于不良姿態(tài)時(shí)，這一平衡就會被打破，進(jìn)而導(dǎo)致軟組織張力與骨關(guān)節(jié)壓力發(fā)生改變。這種“筋骨失衡”通常是機(jī)體失去了正常的低耗能平衡狀態(tài)，而重新建立了一種異常的高耗能平衡狀態(tài)，在這種新的平衡狀態(tài)下，機(jī)體為了正常的功能運(yùn)動(dòng)，與之相拮抗的結(jié)構(gòu)就需要克服其軟組織張力和骨關(guān)節(jié)壓力的改變而進(jìn)行代償，進(jìn)行代償?shù)慕M織就更易出現(xiàn)損傷，所以這種新的平衡狀態(tài)是異常的[21]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)外翻時(shí)，膝內(nèi)側(cè)副韌帶發(fā)生牽拉，或者是股骨內(nèi)旋、脛骨外旋，此時(shí)股骨與脛骨之間排列出現(xiàn)了向外側(cè)的力線偏移，其他關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉的應(yīng)力也因此發(fā)生改變，從而影響整體下肢力量的發(fā)展。

2.1.3 失衡原因失衡原因是造成筋骨結(jié)構(gòu)的失衡狀態(tài)。齊偉教授認(rèn)為通常人們長時(shí)間保持異常的體態(tài)或不良的生活工作習(xí)慣，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)模式，會誘發(fā)骨關(guān)節(jié)相對位置的改變以及軟組織張力的變化。所以，齊教授認(rèn)為對于損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)及失衡原因，其之間是相互影響的。失衡的原因可以導(dǎo)致結(jié)構(gòu)失衡，結(jié)構(gòu)失衡亦可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損傷，結(jié)構(gòu)損傷又可成為失衡的原因。

2.2 調(diào)衡治療調(diào)衡治療，即運(yùn)用中醫(yī)外治法對辨構(gòu)診斷的結(jié)果(損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)、失衡原因)予以對標(biāo)、對本、對因的三位一體治療。

2.2.1 病之標(biāo)治療齊偉教授認(rèn)為鵝足滑囊炎患者可因急性損傷或慢性勞損而發(fā)病。滑囊受損表現(xiàn)為鵝足肌腱處的疼痛、腫脹以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[22]。因此，針對僅有鵝足滑囊損傷的患者，只需遵循“以痛為腧”的治療理念，對病位解決具體的損傷結(jié)構(gòu)，可通過在患處局部進(jìn)行針灸、針刀、中藥等治療，予以鵝足滑囊減張減壓，促進(jìn)損傷結(jié)構(gòu)的修復(fù)和炎性物質(zhì)的吸收，從而改善疼痛，緩解疾病癥狀。

2.2.2 病之本治療對于存在結(jié)構(gòu)失衡的患者，齊偉教授認(rèn)為單純應(yīng)用“以痛為腧”的治療理念，雖能取得一定療效，但并不能徹底解決疾病之本的問題，因?yàn)槿梭w的軟組織張力和骨關(guān)節(jié)壓力已經(jīng)出現(xiàn)改變，所以既要針對病之標(biāo)“以痛為腧”進(jìn)行治療，更應(yīng)該著眼于病之本去調(diào)整失衡的結(jié)構(gòu)，以防疾病復(fù)發(fā)。先用推捻法松解患側(cè)膝部筋膜以及鵝足肌腱。再用旋轉(zhuǎn)側(cè)壓屈伸法糾正恢復(fù)下肢的力線平衡；當(dāng)存在髖、踝錯(cuò)位時(shí)，配合使用髖、踝關(guān)節(jié)復(fù)位手法。最后用抗阻法強(qiáng)化外展外旋肌群。通過理筋和正骨，達(dá)到筋骨調(diào)衡的目的。

2.2.3 病之因治療針對病之因的治療，齊偉教授認(rèn)為在治療過程中，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行說服教育，幫助患者糾正異常的體態(tài)，讓其認(rèn)識到不良的生活工作習(xí)慣會影響疾病的發(fā)生發(fā)展，從根本上阻斷疾病的發(fā)生。

綜上，鵝足滑囊炎的損傷結(jié)構(gòu)與失衡結(jié)構(gòu)相比，治療損傷結(jié)構(gòu)是標(biāo)，而治療失衡結(jié)構(gòu)是本。鵝足滑囊炎的失衡結(jié)構(gòu)與失衡原因相比，失衡結(jié)構(gòu)是標(biāo)，而失衡原因是本。齊教授認(rèn)為在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”“治病求因”的中醫(yī)治療原則。在辨證論治的基礎(chǔ)上做到“辨構(gòu)論治”，辨別鵝足滑囊炎的損傷結(jié)構(gòu)、失衡結(jié)構(gòu)、失衡原因，做到標(biāo)本兼治，治病求本。

3 典型病案

孫某，女，45歲，因“右膝內(nèi)側(cè)疼痛1個(gè)月余”為主訴于2020年11月5日初診。自訴1個(gè)月前因跑步后出現(xiàn)右膝內(nèi)側(cè)隱痛不適，自行熱敷、休息后略有緩解，當(dāng)時(shí)未予理會。5天前跑步后，突然出現(xiàn)右膝內(nèi)側(cè)疼痛且較前嚴(yán)重、輕微腫脹，遂就診于當(dāng)?shù)貍€(gè)人診所行針刺、推拿等治療，癥狀有所緩解，但疼痛感呈進(jìn)行性加重；2天前就診于本市某三甲醫(yī)院疼痛科，行相關(guān)輔助檢查后，診斷為“鵝足滑囊炎”，醫(yī)生建議行局部神經(jīng)阻滯術(shù)，患者為求保守治療，前來就診。刻下癥見：右膝外側(cè)疼痛劇烈，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，下蹲不能，飲食尚可，夜寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉弦。查體：右膝鵝足部瘀紫，輕微腫脹，股骨內(nèi)旋，扁平足；鵝足部壓痛(++)，并放射至脛骨內(nèi)側(cè)髁附近；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<90°；內(nèi)、外側(cè)副韌帶壓痛(-)；研磨試驗(yàn)(-)；腘肌壓痛(-)。西醫(yī)診斷：右側(cè)鵝足滑囊炎。中醫(yī)診斷：膝痹，血瘀氣滯證。治療：推捻法松解膝內(nèi)外側(cè)筋膜及髕骨支持帶，約 3 min；按揉法松解鵝足肌腱及協(xié)同肌，約5 min；手法松解髕下脂肪墊、髂脛束及小腿外側(cè)的筋膜，約 5 min；以旋轉(zhuǎn)側(cè)壓屈伸法糾正膝部失衡的結(jié)構(gòu)，使筋骨復(fù)位；最后用抗阻法強(qiáng)化鵝足肌腱拮抗肌，約 3 min。理筋正骨后患者覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹不適明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>110°，囑其避免運(yùn)動(dòng)及重體力活動(dòng)，兩三天后繼續(xù)復(fù)診治療。二診(2020年11月8日)：可見患者右膝鵝足部瘀紫基本消散，右膝腫脹明顯消退，右膝外側(cè)疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>140°。遂繼續(xù)行理筋正骨手法，治療后患者覺疼痛改善明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)一步改善，囑其避免運(yùn)動(dòng)適當(dāng)功能鍛煉，數(shù)日后繼續(xù)復(fù)診。三診(2020年11月13日)：患者自述右膝外側(cè)疼痛輕微，右膝腫脹基本消退，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>165°，下蹲自如，遂繼續(xù)行理筋正骨手法，治療后患者覺疼痛基本消失，囑其今后避免不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，隨時(shí)復(fù)診。

按語：齊教授認(rèn)為患者膝內(nèi)側(cè)疼痛，為鵝足滑囊炎所引起，針刺、推拿為治療鵝足滑囊炎的有效方法，故患者鵝足部疼痛有所緩解。但膝部失衡的結(jié)構(gòu)并未糾正，故患者疼痛感呈進(jìn)行性加重。鵝足滑囊炎多因膝外翻膝內(nèi)側(cè)張力增大，加之運(yùn)動(dòng)跑步反復(fù)牽張擠壓滑囊而發(fā)病。松解膝周筋膜，可加速局部血液和淋巴循環(huán)，一定程度上減輕腫脹，疼痛有所緩解。松解髂脛束及小腿外側(cè)筋膜，并且糾正膝部失衡的結(jié)構(gòu)，使筋骨復(fù)位，恢復(fù)下肢整體的力線，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張力進(jìn)一步減小，神經(jīng)張力或壓力解除，疼痛消失。

4 結(jié)語

“辨構(gòu)論治”理念是一種診療模式，適用于機(jī)械性頸肩腰腿痛的臨床診治。齊偉教授以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)為切入點(diǎn)，并且科學(xué)地指導(dǎo)該病的防范。“辨構(gòu)論治”的診療理念從疾病的不同階段、不同維度分別加以治療，同時(shí)標(biāo)本兼治。基于“以痛為腧”的治療理念，能針對病位，處理具體的損傷結(jié)構(gòu)，屬于鵝足滑囊炎之標(biāo)；對于引起結(jié)構(gòu)損傷的直接原因——結(jié)構(gòu)失衡，屬于鵝足滑囊炎之本，應(yīng)該從根本上調(diào)衡筋骨以去除損傷形成的直接誘因，做到追本溯源。同時(shí)，針對引起失衡的原因，屬于鵝足滑囊炎之因，要對患者進(jìn)行說服教育，改變其體態(tài)和習(xí)慣。“辨構(gòu)論治”的理念應(yīng)用到推拿領(lǐng)域，可以實(shí)現(xiàn)辨證和論治的銜接，在辨證的基礎(chǔ)上佐以辨構(gòu)，辨證地去看待結(jié)構(gòu)的損傷與變化，達(dá)到診斷和治療的統(tǒng)一，使推拿學(xué)科以調(diào)整結(jié)構(gòu)為主，從病因到調(diào)護(hù)形成一條完整、清晰的中醫(yī)思路。