余海龍， 張馨月， 江 玉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院， 四川 瀘州 646000；2.瀘州市人民醫(yī)院， 四川 瀘州 646000)

玄府理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷探索豐富，不僅在應(yīng)用方面卓有成效，還以玄府為基礎(chǔ)凝練出多種相關(guān)的應(yīng)用型理論，豐富了玄府理論作為中醫(yī)藏象理論的內(nèi)涵，現(xiàn)筆者對(duì)其相關(guān)理論進(jìn)行初步歸類(lèi)梳理和探析。

1 玄府概念及演進(jìn)

“玄府”一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指汗孔，寓孔竅、通道?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》：“客于玄府，行于皮里……所謂玄府者，汗空也。[1]285”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。[1]298”此后張景岳《類(lèi)經(jīng)》注釋?zhuān)骸昂箤偎?，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義。[2]”劉完素的《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》言：“一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也。[3]”并認(rèn)為“人之眼耳鼻舌身意神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞則不能用也”[3]，拓寬了玄府概念，為玄府學(xué)說(shuō)的發(fā)揚(yáng)奠定了重要基礎(chǔ)。元末明初王履“熱自?xún)?nèi)而達(dá)于外，郁其腠理”[4]，清·吳瑭“風(fēng)濕郁于孫絡(luò)毛竅”[5]，以及周學(xué)海“上言舌體隱藍(lán)，為濁血滿(mǎn)布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也”[6]所論的“腠理、孫絡(luò)、細(xì)絡(luò)”和“郁”的內(nèi)容也與玄府特點(diǎn)以及生理病理相吻合。

當(dāng)代對(duì)于玄府的認(rèn)識(shí)日臻完善，常富業(yè)[7-12]等對(duì)玄府概念進(jìn)行了較為詳細(xì)的系列詮釋?zhuān)J(rèn)為玄有“遠(yuǎn)”“神妙、深?yuàn)W”“透徹、通達(dá)”之意，且明確指出玄府與腠理類(lèi)似而又不同，可以分為狹義和廣義，狹義指在氣門(mén)、鬼門(mén)、汗孔、汗空等具孔或門(mén)結(jié)構(gòu)的名詞中升華出的一個(gè)概念，因而在結(jié)構(gòu)上具有孔或門(mén)的屬性；廣義則是遍布機(jī)體各處、無(wú)所不有的一種至微至小的組織結(jié)構(gòu)，在功能上主要是與升降出入、流通氣(津)液、滲灌氣血和運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)有關(guān)。王明杰所著《玄府學(xué)說(shuō)》[13]認(rèn)為，玄府可定義為一種遍布人體、網(wǎng)絡(luò)全身、溝通內(nèi)外的孔道狀微觀結(jié)構(gòu)，并提出玄府的5個(gè)特性：一為廣泛存在性，一切有氣機(jī)升降出入的生物皆存；二為結(jié)構(gòu)上的微觀性，是中醫(yī)學(xué)有關(guān)人體結(jié)構(gòu)層次上最細(xì)微的單位；三為數(shù)量至多性；四為功能至全性，是氣機(jī)運(yùn)行和氣化場(chǎng)所，也是氣、血、津、液、精、神的通道基礎(chǔ)；五為竅道合一，以通為用。崔笛[14]評(píng)價(jià)其概述了玄府的普遍性和廣泛性，將宏觀和微觀結(jié)合起來(lái)，點(diǎn)明了玄府的“貴開(kāi)忌闔”的生理特性，和為氣的升降出入、津血的灌注、神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)提供通道的生理功能。隨著研究進(jìn)一步深入，目前已有研究者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究角度探尋了玄府的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)，提出了一些與玄府概念及其特點(diǎn)高度吻合的生理組織結(jié)構(gòu)，如血腦屏障[15]、離子通道[16]、微循環(huán)[16]、細(xì)胞間隙[17]、水通道蛋白[18]、氣血屏障[19]、腎小球?yàn)V過(guò)屏障[20]、肝篩結(jié)構(gòu)[21]、哈弗氏系統(tǒng)管道-黏合線-骨小梁[22]等，為臨床治療提供了更廣闊的思路。

2 玄府相關(guān)應(yīng)用理論研究

2.1 玄府-氣液理論及其應(yīng)用

氣是構(gòu)成和維持生命的基本物質(zhì)，走行上中下焦，出入于內(nèi)外，帶動(dòng)津液潤(rùn)澤皮毛，好似霧露之溉。液指營(yíng)血、衛(wèi)氣、津液等具有濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)骨髓、滋養(yǎng)腦髓等精微物質(zhì)。玄府-氣液理論的核心觀點(diǎn)認(rèn)為，在通道開(kāi)闔正常的情況下，氣機(jī)的升降、津液的運(yùn)行能夠維持人體自身的氣血流動(dòng)和體內(nèi)外的動(dòng)態(tài)平衡，只要玄府通暢，營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液等精微物質(zhì)在人體內(nèi)運(yùn)行通利，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、百骸、肌膚得以滋養(yǎng)，從而維持正常的生理活動(dòng)。這種正常的現(xiàn)象即為“玄府氣液宣通”[23]。所以，玄府閉塞會(huì)引起氣液不行的疾患，也是氣血津液代謝障礙的微觀病理基礎(chǔ)，而通利玄府是其主要治法[24]。

有學(xué)者以玄府-氣液理論治療鼻鼽，認(rèn)為鼻鼽是玄府郁結(jié)、氣液代謝失常、熱氣郁里所致，以清解郁熱、疏暢鼻竅為治法，用辛藥宣之，苦藥燥之，寒藥清之[25]。任麗珠[26]等提出用玄府氣液理論治療痿證，認(rèn)為經(jīng)脈得不到濡養(yǎng)則萎，需調(diào)通玄府郁滯，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)達(dá)，郁火不生，治法用辛涼透表之藥，促郁火有出路，使其郁火發(fā)散，玄府開(kāi)闔有度，恢復(fù)氣液流通滲灌，從而使痿廢肢體煥發(fā)生機(jī)。秦蕾[27]認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜病的病位核心在玄府，病機(jī)為熱郁玄閉、津停濕生、水淫玄府、神機(jī)失用，甚者累及三焦、脾、腎等臟，治療強(qiáng)調(diào)開(kāi)通玄府怫郁。范洪橋[28]等認(rèn)為，陰證瘡瘍的病位在于玄府，玄府郁閉、氣液阻塞是陰證瘡瘍發(fā)生的可能機(jī)制，故治療強(qiáng)調(diào)和陽(yáng)通玄。李祥雨[29]等立足玄府-氣液理論，根據(jù)臨床實(shí)踐，闡釋了骨傷科熏洗療法的作用機(jī)制。除此，尚有學(xué)者用以論治哮喘、消渴等疾病[30，31]。

2.2 玄府-絡(luò)脈理論及其應(yīng)用

絡(luò)脈橫行交錯(cuò)，網(wǎng)絡(luò)周身，內(nèi)而臟腑，外而五官九竅，四肢百骸無(wú)處不到[32]。玄府絡(luò)脈理論認(rèn)為，玄府與絡(luò)脈均為微觀結(jié)構(gòu)，玄府的實(shí)質(zhì)是絡(luò)脈網(wǎng)狀“通絡(luò)”的“門(mén)戶(hù)”,二者是相互補(bǔ)充的細(xì)微結(jié)構(gòu)，功能上相互作用，玄府開(kāi)闔不利與絡(luò)脈通利不及是疾病發(fā)生的病機(jī)[33]。玄府開(kāi)闔功能可影響脈絡(luò)運(yùn)行氣血津液等精微物質(zhì)，脈絡(luò)的疏利、濡養(yǎng)、滋潤(rùn)作用又對(duì)玄府開(kāi)闔起到相輔相成的作用。有學(xué)者將絡(luò)脈的病機(jī)概括為“絡(luò)氣郁滯，絡(luò)脈絀急，絡(luò)脈瘀阻，絡(luò)脈瘀塞及絡(luò)虛不榮”[34]，絡(luò)病對(duì)應(yīng)體現(xiàn)在玄府上為絡(luò)脈中氣血虧虛，玄府開(kāi)闔推動(dòng)能力減弱或不能得氣血以滋養(yǎng)；絡(luò)中郁阻，久病及血?jiǎng)t玄府閉塞不用；且絡(luò)脈運(yùn)行氣血，運(yùn)輸精微物質(zhì)，代謝掉陳舊糟粕，玄府不通則容易引起痰、濕、熱、瘀的堆積。玄府-絡(luò)脈理論認(rèn)為，在采用調(diào)理絡(luò)脈氣血藥物基礎(chǔ)上配以開(kāi)通玄府之藥，使玄府得開(kāi)，絡(luò)脈得通，可以認(rèn)為開(kāi)通玄府即可達(dá)到通利絡(luò)脈的作用，用藥上應(yīng)使用能辛散解表、開(kāi)門(mén)逐邪及通達(dá)氣機(jī)達(dá)到開(kāi)通玄府目的中藥，如麻黃、薄荷、川芎、荊芥、郁金、柴胡、陳皮等[23,35]。這與《風(fēng)藥新識(shí)與臨床》中風(fēng)藥可開(kāi)通玄府、活血通絡(luò)，用于多種絡(luò)病治療的觀點(diǎn)相合[36]。

陸鵬[37]等學(xué)者提出“肺玄府-絡(luò)脈”與氣血屏障論，認(rèn)為肺玄府-絡(luò)脈病機(jī)是玄府閉阻，影響肺失宣降，氣機(jī)交換受阻，從而易導(dǎo)致痰瘀濕阻，治法是恢復(fù)玄府開(kāi)闔功能，玄府通暢則肺郁得以宣發(fā)，郁熱得以肅降，治以“辛”藥為重，在固護(hù)肺中氣血藥物基礎(chǔ)上配以開(kāi)通玄府之藥，玄府開(kāi)通則絡(luò)脈通利。王洮[38]等認(rèn)為，絡(luò)脈“亢、變、增”是玄府萎閉的前提，玄府萎閉是肺腺癌“絡(luò)阻風(fēng)動(dòng)”的結(jié)果，而內(nèi)風(fēng)竄動(dòng)是肺腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，認(rèn)為可采用風(fēng)藥開(kāi)通玄府，抑制侵襲轉(zhuǎn)移。陸鵬[39]等提出“腎玄府-絡(luò)脈”觀點(diǎn)，因腎小球?yàn)V過(guò)屏障與玄府通道結(jié)構(gòu)和功能相似，兩者有著密切聯(lián)系，都是氣、血、津液生成、布散和排泄通道，能使精微物質(zhì)正常流動(dòng)、吸收，腎氣調(diào)節(jié)玄府開(kāi)闔，玄府為腎臟濾過(guò)提供通道，從而調(diào)節(jié)水液代謝平衡。張茂平[40]認(rèn)為，玄府閉塞、腎絡(luò)壅堵，是糖尿病腎病出現(xiàn)腎痿的重要原因，在治法上注重“通補(bǔ)結(jié)合”，既要補(bǔ)氣助玄府開(kāi)闔，也要幫助玄府排除濕毒瘀等毒素。李紅梅[41]等基于“玄府-氣血-絡(luò)脈”論治動(dòng)脈粥樣硬化，認(rèn)為其急性發(fā)作是因玄府閉塞造成絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以“開(kāi)玄府、行氣血、息絡(luò)風(fēng)”為治療大法，主張?jiān)诶須庋幕A(chǔ)上合理配伍開(kāi)通玄府、調(diào)理氣機(jī)的風(fēng)藥。所以有人認(rèn)為，“玄府-絡(luò)脈”理論為治療慢性復(fù)雜性疾病提供了重要思路[43]。隨著絡(luò)病學(xué)說(shuō)和玄府理論研究的深入，玄府-絡(luò)脈理論正在成為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要內(nèi)容之一。

2.3 玄府-天癸理論及其應(yīng)用

天癸是具有促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖的特殊精微物質(zhì)，它有規(guī)律地生成和排泄。玄府-天癸理論認(rèn)為，玄府網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是天癸運(yùn)行之道，玄府之氣是天癸運(yùn)行之力，兩者存在一種互行互通、互補(bǔ)互助的關(guān)系[43]。天癸至和太沖脈盛都是氣血充足的表現(xiàn)，而任脈通和月事以時(shí)下則是玄府通道打開(kāi)、氣血能夠正常運(yùn)行的表現(xiàn)。所以有學(xué)者進(jìn)一步認(rèn)為，玄府是體內(nèi)激素生成、分布、代謝的重要路徑，可以調(diào)控“腎-天癸-沖任-胞宮”女性生殖軸，玄府閉郁會(huì)導(dǎo)致天癸的泌至異常，因而出現(xiàn)系列女科病證[44]。

謝秀超[45]等從“玄府-天癸”角度治療多囊卵巢綜合征，認(rèn)為其病機(jī)是玄府閉郁，天癸分泌失常，根本治法是“開(kāi)玄調(diào)癸法，開(kāi)玄養(yǎng)癸”，意在發(fā)揮玄府流通氣血和滲灌津液的作用，恢復(fù)天癸 “體陰而用陽(yáng)”的特性，促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育、生殖，使“腎-天癸-沖任-胞宮”的月經(jīng)生殖軸功能正常。李紹林[46]等基于此治療原發(fā)性痛經(jīng)，認(rèn)為玄府郁閉、天癸泌至不足或失常會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)生殖軸調(diào)控不及，沖任失調(diào)，胞脈不榮或不通而作痛，認(rèn)為開(kāi)通玄府、調(diào)理天癸應(yīng)貫穿于治療中，并運(yùn)用補(bǔ)虛、活血、辛散、清熱之法開(kāi)通玄府。由此看來(lái)，將玄府通道和性腺軸并言對(duì)治療生殖系統(tǒng)疾病具有重要的啟迪意義。林琪明[47]認(rèn)為，“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸可類(lèi)比下“丘腦-垂體-腎上腺”軸，生殖軸異常是月經(jīng)期哮喘的生理基礎(chǔ)，沖任、胞宮與玄府關(guān)系密切，玄府不通對(duì)肺的宣降和腎精藏泄以及胞宮的開(kāi)闔有重要影響，主張圍繞月經(jīng)期哮喘病的治療應(yīng)兼顧開(kāi)通玄府。

3 討論

玄府-氣液理論、玄府-絡(luò)脈理論、玄府-天癸理論是源于玄府的幾種應(yīng)用型理論，既有對(duì)玄府研究的細(xì)化也有升華，豐富了玄府的應(yīng)用內(nèi)涵，為中醫(yī)認(rèn)識(shí)微觀病變與微觀辨證提供了更寬的思路。當(dāng)然除上有關(guān)玄府理論外，尚有較多關(guān)于臟腑玄府的理論與實(shí)踐，這均是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的創(chuàng)新進(jìn)步，應(yīng)在基礎(chǔ)與臨床研究中加以發(fā)展利用。