侯 寧， 張振賢， 陳若宏， 黃 瑤， 史佳寧

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)， 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

慢性心力衰竭(CHF)是許多心血管疾病的終末階段。伴隨老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，CHF的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)且患者基數(shù)龐大。該病具有高致病率、高住院率和高病死率等特征[1]。CHF屬于中醫(yī)學(xué)“心衰病”范疇?！妒?jì)總錄》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”[2]，揭示本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以心氣陽虛為本，血瘀水停為標(biāo)，由此將溫陽利水、活血化瘀作為心衰病的主要治療原則。

針灸不僅是中醫(yī)藥的瑰寶，也是其特色治療手段之一。針灸具有歷史悠久、影響范圍廣、接受度大等特點(diǎn)。針刺、穴位敷貼、穴位按摩、穴位注射和灸法已被廣泛應(yīng)用于CHF的治療中且療效顯著[3-5]。故本文將通過數(shù)據(jù)挖掘手段匯總針灸治療CHF文獻(xiàn)，從中找尋選穴規(guī)律，為針灸治療CHF的臨床選穴提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索CNKI、維普、萬方和PubMed 數(shù)據(jù)庫自建庫至2020年2月有關(guān)針灸治療CHF的文獻(xiàn)。中文檢索策略采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合方式，檢索詞為(慢性心力衰竭 or 慢性心衰) and (針灸 or 針刺 or 電針 or 穴位)，英文檢索策略為全文檢索，檢索詞為(Acupuncture) and (Chronic heart failure)，文獻(xiàn)語種限定為中英文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

以針灸為主要治療手段，可設(shè)有中西醫(yī)干預(yù)或其他治療方法的對(duì)照組；納入病種需符合CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)為原始文獻(xiàn)且為一次文獻(xiàn)，包括臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床療效觀察等；納入文獻(xiàn)有明確記錄的針灸處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述文獻(xiàn)；診斷或結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確文獻(xiàn)；基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)；如遇重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，只保留其中1篇。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立及整理

文獻(xiàn)研究需要數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，所有記錄的穴位名稱、歸經(jīng)、特定穴等均參照中國中醫(yī)藥出版社第7版《針灸學(xué)》[6]進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范化處理。

雙人“背對(duì)背”閱讀文獻(xiàn)并摘抄提取篇名、作者、干預(yù)措施、針灸處方、歸經(jīng)等，同時(shí)利用EpiData軟件建立針灸治療CHF取穴規(guī)律數(shù)據(jù)庫；雙人將EpiData所建立的數(shù)據(jù)庫核對(duì)無誤后導(dǎo)入Excel 軟件并進(jìn)行初步整理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics24.0軟件進(jìn)行描述性分析，包括干預(yù)措施、腧穴、歸經(jīng)和特定穴的頻次、頻率等，然后將使用頻次≥10的腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析和主成分因子分析，運(yùn)用SPSS modeler18. 0軟件中Apriori 算法設(shè)置支持度和置信度，對(duì)使用頻次≥10的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并構(gòu)建關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)措施分析

表1示，通過對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的112篇針灸治療CHF文獻(xiàn)分析得出，實(shí)驗(yàn)組涉及的干預(yù)措施主要包括貼敷、針刺、穴位注射、穴位埋線、艾灸、按摩、熱熨等，部分干預(yù)措施采用聯(lián)合手段，其中干預(yù)措施使用頻次排名前三位的是貼敷、針刺+中藥口服、針刺。

表1 干預(yù)措施統(tǒng)計(jì)比較

2.2 腧穴運(yùn)用頻次分析結(jié)果

表2示，對(duì)符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的針灸治療CHF文獻(xiàn)分析得出，共涉及52個(gè)腧穴，其中49個(gè)經(jīng)穴，3個(gè)經(jīng)外奇穴。腧穴總使用頻次448次，使用頻次≥10的腧穴依次為內(nèi)關(guān)、心俞、足三里、膻中、神闕、關(guān)元、腎俞、神門、肺俞、血海、厥陰俞、中脘、氣海、郄門，其中內(nèi)關(guān)、心俞、足三里位列前三名。

2.3 腧穴歸經(jīng)及特定穴分析結(jié)果

表3、4及圖1、2示，52個(gè)腧穴共涉及11條經(jīng)脈，而選穴歸經(jīng)占比前三位的經(jīng)脈是任脈(9個(gè))、足太陽膀胱經(jīng)(7個(gè))、足陽明胃經(jīng)(7個(gè))，最常選用的特定穴是五腧穴共12個(gè)。

表3 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

表4 特定穴統(tǒng)計(jì)

圖1 歸經(jīng)分布雷達(dá)圖

圖2 特定穴分布雷達(dá)圖

2.4 腧穴因子及主因子分析

表5示，對(duì)使用頻次≥10的腧穴進(jìn)行因子及主因子分析。①采用KMO統(tǒng)計(jì)量和巴特利球形檢驗(yàn)[7]。KMO統(tǒng)計(jì)值為0.538>0.5，巴特利球形檢驗(yàn)值為0.000<0.05，2項(xiàng)值均符合要求，說明該研究較為適合做因子分析；②通常主成分提取主要依賴提取特征值≥1或者累積貢獻(xiàn)率。本研究發(fā)現(xiàn)，前5個(gè)提取特征值均大于1且累積貢獻(xiàn)率為63.9%，故提取出5個(gè)主成分；③運(yùn)用因子旋轉(zhuǎn)的方法將所有載荷系數(shù)絕對(duì)值>0.4 的因子變量抽取成主因子組成變量。

表5 腧穴因子及主因子分析

2.5 聚類分析

圖3示，對(duì)使用頻次≥10的腧穴進(jìn)行聚類分析表明，針灸治療CHF的腧穴大致分為兩類：一類包含內(nèi)關(guān)、心俞、膻中，另一類包含足三里、神闕、關(guān)元、腎俞、神門、肺俞、血海、厥陰俞、中脘、氣海、郄門。

圖3 腧穴聚類分析譜系圖

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表6圖4示，對(duì)使用頻次≥10的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度>10%，置信度>80%，共產(chǎn)生15條規(guī)則，其中二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則為7條，三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則為8條。15條規(guī)則中最高置信度為100%，最低為82.4%；最高支持度為30.4%，最低為10.7%，所有規(guī)則增益均大于1。根據(jù)支持度排名，二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中心俞→膻中最高為30.4%，其置信度是88.2%；三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中排名首位的是心俞→膻中→內(nèi)關(guān)為22.3%，其置信度是92%。

圖4 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

表6 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為心氣不足、陽虛而失于溫煦為CHF的根本病機(jī)，故調(diào)理機(jī)體氣機(jī)和陰陽平衡尤為重要。針灸具有調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用，其中調(diào)節(jié)陰陽又是針灸治療的根本目的。除此之外，血瘀水停是CHF的標(biāo)實(shí)之證，通過針灸疏通經(jīng)絡(luò)使氣血得暢，最終可消瘀化水。

根據(jù)干預(yù)措施分析，穴位貼敷占比高達(dá)37.5%。穴位貼敷是針?biāo)幗Y(jié)合的治療手段，既發(fā)揮中藥特點(diǎn)，又能調(diào)節(jié)人體腧穴功能，雙方相互激發(fā)與協(xié)調(diào)共同防治疾病[8]。敷貼治療CHF具有受眾廣、效果明顯等優(yōu)勢(shì)且易于在基層普及。

通過對(duì)針灸治療CHF相關(guān)文獻(xiàn)的腧穴頻次分析得出，使用頻次≥10的腧穴依次為內(nèi)關(guān)、心俞、足三里、膻中、神闕、關(guān)元、腎俞、神門、肺俞、血海、厥陰俞、中脘、氣海、郄門。內(nèi)關(guān)位列榜首，其屬手厥陰心包經(jīng)，主治心悸、胸痛等心胸疾患并能雙向調(diào)整心率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺內(nèi)關(guān)可顯著降低CHF小鼠血清白介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量，提升白介素10(IL-10)的表達(dá)且改善心室重塑[9]。心俞位居其次，與之后的腎俞、肺俞、厥陰俞均是背俞穴，皆屬足太陽膀胱經(jīng)。眾所周知，CHF不僅影響心臟功能又可累及肺、腎。《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》有云：“迫臟刺背，背俞也。[10]”故背俞穴能治療心、心包、肺、腎所對(duì)應(yīng)的疾患。足三里為保健要穴，屬足陽明胃經(jīng)，其能調(diào)節(jié)氣血、健運(yùn)脾氣、通達(dá)筋脈并具有間接調(diào)節(jié)心臟功能的作用[11]。此外有文獻(xiàn)報(bào)道，穴位注射足三里可顯著提高CHF患者的生活質(zhì)量[12]。本虛標(biāo)實(shí)是CHF中醫(yī)病機(jī)的核心，其中虛的根本在于氣血陰陽不足。膻中、神闕、關(guān)元、中脘、氣海均歸屬任脈，氣海為“生氣之?！?，關(guān)元為培補(bǔ)元?dú)庵?。而神闕位于臍中，高式國所著《針灸穴名解》[13]記載：“本穴在臍，臍為先天之結(jié)蒂，又為后天之氣舍，此間元?dú)馍写妗！敝须湮痪又兄荩苷{(diào)理脾胃，膻中可疏理胸中之氣，五穴配合具有培土生金、補(bǔ)氣溫陽之功用。血海為十二經(jīng)脈之海，歸屬足太陰脾經(jīng)，具有活血化瘀的作用，加之瘀血是CHF的病理產(chǎn)物，刺激血?？筛纳艭HF患者的血瘀之證，而神門、郄門又屬心經(jīng)，本身能治療心臟疾患。

根據(jù)歸經(jīng)和特定穴統(tǒng)計(jì)分析得出，排名前三位的經(jīng)脈是任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)。任脈被稱為“陰脈之?！?，可調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血。CHF為心臟疾患，根據(jù)主治當(dāng)以心經(jīng)為主。而心經(jīng)皆為陰經(jīng)，故選擇任脈調(diào)節(jié)心經(jīng)氣血以達(dá)到治病求本的目的。足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)均涉及7個(gè)腧穴?！鹅`樞·九針論》曰：“陽明多血多氣，太陽多血少氣，少陽多氣少血，太陰多血少氣，厥陰多血少氣，少陰多氣少血。[14]”足陽明胃經(jīng)為三陽經(jīng)中陽氣最盛之經(jīng)，CHF患者重要病機(jī)為心氣陽虛，選擇足陽明胃經(jīng)可補(bǔ)氣溫陽。太陽多血少氣，心俞、肺俞、腎俞皆屬此脈，均能主治相應(yīng)臟腑并對(duì)應(yīng)“經(jīng)脈所過，主治所及”。特定穴中五腧穴高居榜首，正如《難經(jīng)·六十八難》曰：“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄。[15]”五腧穴主治范圍包含絕大多數(shù)CHF合并癥，這也許是大量選擇五腧穴的緣由。

通過對(duì)腧穴進(jìn)行因子分析并提取主因子，發(fā)現(xiàn)公因子1為心俞、膻中、肺俞、腎俞和中脘，由足太陽膀胱經(jīng)和任脈組成。5個(gè)腧穴均定位于胸背部，主治臟腑對(duì)應(yīng)心、肺、腎，穴位配合體現(xiàn)局部治療特點(diǎn)。公因子2由血海和郄門組成，屬足太陰脾經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)。血海穴能補(bǔ)足肝血，以養(yǎng)肝之體，可使血不乏源[16]。心主血脈，郄門歸屬手厥陰心包經(jīng)，不僅治療心胸疾病又可止血，兩穴相配起到血不斷源、行血又不溢脈外的作用。公因子3為足三里、關(guān)元、氣海，三者歸屬任脈和足陽明胃經(jīng)，配伍可補(bǔ)氣溫陽，從而達(dá)到治病求本的目的。因子4與因子1相仿，也起到局部治療的作用。因子5為內(nèi)關(guān)、神門、神闕，由手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)和任脈的穴位組成，內(nèi)關(guān)、神門不僅治療心臟疾患且能調(diào)節(jié)神志變化，其中神闕可治療陽氣暴脫之證。由《素問·宣明五氣篇》：“五臟所藏：心藏神”[10]，可知針灸治療不僅重視臟腑本身的器質(zhì)性病變，更需重視神志的調(diào)節(jié)，最終達(dá)到形神兼?zhèn)涞哪康摹?/p>

通過聚類分析可將腧穴大致分為兩類，一類為內(nèi)關(guān)、心俞、膻中，強(qiáng)調(diào)對(duì)心臟功能的調(diào)節(jié)，為治療的重點(diǎn)穴位。其余穴位歸為一類，從肺腎脾胃、氣血陰陽等多個(gè)方面協(xié)助治療，具有調(diào)補(bǔ)氣血、溫陽通脈的作用，兩類腧穴共同配合能達(dá)到事半功倍的效果。由腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可見，二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中心俞→膻中的支持度排名最高，三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則為心俞→膻中→內(nèi)關(guān)。心俞和膻中的配伍遵循前后配穴法，兩者分別位于心前區(qū)和心后區(qū)，共同主治心臟疾患。此外，心俞穴為心的背俞穴，是心臟精氣輸注之所。膻中穴為心包經(jīng)之募穴，同樣也是八會(huì)穴，一身之氣匯聚之處。兩穴前后相應(yīng)、陰陽相合、俞募相配，能理氣暢中、疏通經(jīng)絡(luò)，為治心之要穴[17]?！夺樉募滓医?jīng)》記載：“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之。[18]”內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，又是奇經(jīng)八脈和十二經(jīng)脈的精氣相通之處，配穴中加內(nèi)關(guān)可使心精之氣通達(dá)全身經(jīng)絡(luò)，顯著提升治療效果。

綜上，本次數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果已初步顯示，針灸治療CHF取穴是有規(guī)律可循的，經(jīng)過分析這些穴位配伍規(guī)律與CHF的病機(jī)、病證相符，可為針灸治療CHF的臨床選穴提供參考。