孫秀琴，吳淑霞，程雪，李瑞玲，孟憲英

（濟(jì)南市第五人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250000）

分娩過(guò)程中胎頭位置異常是引起頭位難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率升高的重要原因。枕后位、枕橫位是最常見(jiàn)的胎頭位置異常[1]。胎頭位置異常時(shí)胎頭通過(guò)骨盆的經(jīng)線增大，不能較好地貼緊和擴(kuò)張宮頸；枕后位時(shí)壓迫陰道后壁使產(chǎn)婦過(guò)早用力，引起宮頸水腫、宮頸擴(kuò)張延緩、阻滯、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加產(chǎn)后出血、新生兒窒息、軟產(chǎn)道損傷、感染、陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。因此，產(chǎn)程中如何將異常的胎方位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┣恼砬拔?，是減輕產(chǎn)婦痛苦，利于順產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量的重要課題[2]?；诖耍狙芯繉?duì)產(chǎn)程活躍期診斷為枕后位、枕橫位產(chǎn)婦進(jìn)行體位干預(yù)，觀察體位干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及新生兒窒息發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2015 年 1 月至 2017 年 9 月于本院住院產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后（宮口開(kāi)大6 cm）胎頭位置異常的產(chǎn)婦300 名，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各150 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)腹部觸診結(jié)合胎心聽(tīng)診位置、陰道檢查、B 超等檢查方法，診斷為枕后位、枕橫位；胎齡37～41+3周，頭位，單活胎，胎心好，無(wú)胎兒窘迫；有自然分娩意愿，無(wú)妊娠合并癥、并發(fā)癥；骨盆內(nèi)、外測(cè)量無(wú)異常，無(wú)明顯頭盆不稱；產(chǎn)婦或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史；預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量＞4 000 g，評(píng)估有頭盆不稱；有剖宮產(chǎn)指征。

表1 兩組臨床資料與新生兒體質(zhì)量比較（）

表1 兩組臨床資料與新生兒體質(zhì)量比較（）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)150 150身高（cm）161.95±5.88 161.41±5.16 0.192＞0.05年齡（歲）26.35±4.74 25.05±3.36 1.416＞0.05產(chǎn)次1.57±0.50 1.70±0.46 1.158＞0.05預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量（g）3 516.00±321.96 3 513.07±286.86 0.314＞0.05

參與研究的人員均為高年資醫(yī)師和助產(chǎn)師，有較好的語(yǔ)言表達(dá)及溝通能力。統(tǒng)一進(jìn)行本研究相關(guān)的理論與實(shí)際操作培訓(xùn)，能熟練使用骨盆和嬰兒模型教具對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩機(jī)轉(zhuǎn)的演示及分娩四要素講解，準(zhǔn)確指導(dǎo)各種體位，正確進(jìn)行產(chǎn)程觀察與護(hù)理，規(guī)范測(cè)量產(chǎn)后出血量，經(jīng)考核合格后參與本研究。胎方位異常的判斷：檢查者通過(guò)胎心聽(tīng)診位置、腹部觸診和陰道檢查囟門位置發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦為枕后位或枕橫位時(shí)，由另一名高年資醫(yī)師或助產(chǎn)師再次檢查，并結(jié)合B超確定診斷。

1.2 方法

1.2.1 觀察組體位干預(yù)方法 ①在第一產(chǎn)程活躍期確診胎方位異常后，醫(yī)生利用骨盆和嬰兒模型為產(chǎn)婦進(jìn)行正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)的演示和講解。演示胎方位異常與枕前位時(shí)胎兒的分娩過(guò)程；講解、演示通過(guò)體位干預(yù)促使異常胎方位轉(zhuǎn)向枕前位從而順利分娩的機(jī)理。產(chǎn)程中囑產(chǎn)婦勤排尿，體位干預(yù)前讓產(chǎn)婦再次排尿，防止脹大的膀胱影響胎頭轉(zhuǎn)正。②體位干預(yù)方法。枕橫位、枕后位產(chǎn)婦，協(xié)助產(chǎn)婦采用胎背對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位，即讓產(chǎn)婦臥向胎兒肢體側(cè)。產(chǎn)婦腰部微彎，上面的腿屈膝，使脊柱與大腿成90°，下面的腿伸直，腹前壁貼向床面，根據(jù)產(chǎn)婦舒適度調(diào)整側(cè)俯臥位角度，持續(xù)30～60 min。體位機(jī)理：通過(guò)重力作用使胎兒背部離開(kāi)母體脊柱側(cè)或側(cè)腹部，促使胎兒重心前移，帶動(dòng)胎頭轉(zhuǎn)正。③每隔15 分鐘，于宮縮過(guò)后立即聽(tīng)胎心，持續(xù)1 min。觀察期間若出現(xiàn)胎心異常，立即給予吸氧、改變體位、胎心監(jiān)護(hù)。如果胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻發(fā)晚期減速或遲發(fā)減速，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。④觀察子宮收縮情況：宮縮強(qiáng)為持續(xù)時(shí)間＞30 s，間歇＜3 min；宮縮弱為持續(xù)時(shí)間＜30 s，間歇＞3 min；宮縮中介于宮縮強(qiáng)弱之間。宮縮弱時(shí)給予縮宮素靜脈滴注，加強(qiáng)子宮收縮[3]。⑤體位改變期間注意觀察產(chǎn)婦是否有不自主向下用力大便的表現(xiàn)。如有，進(jìn)行陰道檢查，確定先露是否下降、宮口是否開(kāi)全、胎頭位置是否轉(zhuǎn)正。

1.2.2 對(duì)照組體位干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行分娩期的常規(guī)觀察與護(hù)理，不進(jìn)行體位干預(yù)。產(chǎn)婦可臥床休息或采取自由體位，囑產(chǎn)婦勤排尿。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組分娩方式：陰道自然分娩、產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)；②活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)后2 h總出血量（稱重法測(cè)量）；③宮縮變化情況；④新生兒窒息發(fā)生率，根據(jù)新生兒出生 l min 的 Apgar 評(píng)分：8～10 分為評(píng)分正常，無(wú)窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組陰道助產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血比較 觀察組活躍期時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦活躍期時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程和產(chǎn)后出血比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦活躍期時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程和產(chǎn)后出血比較（）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)150 150活躍期時(shí)長(zhǎng)（min）35.16±37.73 113.83±25.46 21.168＜0.001第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)（min）40.82±19.41 68.42±31.33 9.173＜0.001產(chǎn)后出血量（ml）326.87±120.20 420.13±124.48 6.601＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦宮縮情況比較 兩組宮縮變化情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦宮縮變化情況比較[n（%）]

2.4 兩組新生兒窒息評(píng)分（阿氏評(píng)分）比較 兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒窒息評(píng)分比較[n（%）]

3 討論

3.1 胎背對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位矯正枕后位、枕橫位的作用 有學(xué)者研究，采用胎背同側(cè)側(cè)俯臥位，可糾正枕后位、枕橫位[4-5]。其原理是利用胎兒的重力和羊水浮力形成有效的偶力，使胎兒繞本身的軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。但近年來(lái)胎膜早破產(chǎn)婦數(shù)量增加，且進(jìn)入活躍期后，許多產(chǎn)婦已破膜，羊水量較少，不足以產(chǎn)生足夠的浮力。本研究中，觀察組協(xié)助產(chǎn)婦采用胎背對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位，胎兒重心前移，借用胎兒自身重力和自我調(diào)整能力，使胎方位轉(zhuǎn)正。該方法與第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]教科書的處理方法一致?；钐菏强蓜?dòng)性物體，具有自我調(diào)整姿勢(shì)的能力。產(chǎn)婦取側(cè)俯臥屈髖位時(shí)腰骶前凸后移，骨盆傾斜度減小，骨盆徑線相對(duì)擴(kuò)大，在脊柱與腹壁間為胎兒向前旋轉(zhuǎn)提供更大空間，解除胎兒頭枕部與母體腰骶部前突的交鎖，使胎頭俯屈，利于胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)[7-8]。枕后位時(shí)，產(chǎn)婦通常難以忍受腰骶部疼痛、酸脹感，采取側(cè)俯臥位和膝胸臥位后，能緩解產(chǎn)婦的腰骶部疼痛與不適。

有研究表明，枕后位可采用徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的方法糾正胎方位[9-10]，但在手轉(zhuǎn)胎頭的過(guò)程中易刺激胎頭，興奮迷走神經(jīng)引起一過(guò)性胎心減慢[11]；旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)必須先上推胎頭方可轉(zhuǎn)正，上推胎頭時(shí)易增加臍帶受壓或脫垂的發(fā)生率，增加手術(shù)助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率。而體位矯正為非侵入性操作，不會(huì)增加產(chǎn)婦痛苦，且不刺激胎頭，不會(huì)出現(xiàn)胎心改變和臍帶脫垂情況，還可改善因臍帶受壓或臍帶牽拉過(guò)緊血流不暢造成的胎心異常。因?yàn)槟殠菑奶焊共垦由斐鰜?lái)的，讓產(chǎn)婦臥向胎腹側(cè)（胎背對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位），可以使相對(duì)或絕對(duì)過(guò)短的臍帶松弛，緩解臍帶過(guò)度拉伸造成的血液循環(huán)不暢[12]。本研究中有19 例在待產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)胎心變化減速，經(jīng)采取胎背對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位或膝胸臥位后胎心恢復(fù)正常，順利分娩。

3.2 體位干預(yù)對(duì)縮短產(chǎn)程、促進(jìn)自然分娩、減少產(chǎn)后出血的作用 通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，體位干預(yù)可使產(chǎn)婦的宮縮更有效，促使胎頭轉(zhuǎn)正，從而縮短第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間。有學(xué)者認(rèn)為正常分娩時(shí)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)是第一產(chǎn)程末完成的[13]，但本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組136 例在20～60 min 內(nèi)胎頭位置轉(zhuǎn)正后自然分娩。未接受體位干預(yù)、選擇自由體位的對(duì)照組只有62 例自然分娩，其中8 例是以枕后位、枕橫位娩出胎兒；3例經(jīng)產(chǎn)鉗和胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)分娩，活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間明顯延長(zhǎng)；85例因持續(xù)性枕后位、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫而進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

3.3 體位干預(yù)對(duì)新生兒窒息發(fā)生率的影響 體位干預(yù)避免了仰臥位時(shí)妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，利于胎盤循環(huán)，同時(shí)避免臍帶受壓及臍帶過(guò)度牽拉造成的臍帶血流不暢，避免胎兒缺氧，降低了新生兒窒息發(fā)生率。兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察組發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫后及時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩及規(guī)范高效的新生兒窒息復(fù)蘇能力有關(guān)[14]。

3.4 影響胎方轉(zhuǎn)正的因素 ①胎兒體質(zhì)量。隨著胎兒體質(zhì)量的增加，胎兒所需克服阻力隨之增加[15]。本研究中觀察組有14 例失敗，未能矯正成功，新生兒平均體質(zhì)量為3 980 g。②產(chǎn)婦子宮收縮力。良好有效的宮縮能幫助胎頭轉(zhuǎn)正。本研究發(fā)現(xiàn)86%的產(chǎn)婦改變體位后子宮收縮變得更強(qiáng)、更有效，說(shuō)明胎位不正和宮縮乏力之間互為因果。③臍帶情況。臍帶絕對(duì)過(guò)短或臍帶纏繞造成的臍帶相對(duì)過(guò)短，會(huì)使胎兒旋轉(zhuǎn)和下降受阻。觀察組14例產(chǎn)婦未能矯正成功，行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶過(guò)短2 例，臍帶繞身繞肢5例。

3.5 本研究的局限性 體位干預(yù)的效果，受個(gè)體文化水平、理解能力、配合度、分娩信心、分娩知識(shí)掌握情況的影響存在一定局限性。本研究中未對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩疼痛、分娩自信心與自我控制感的評(píng)估，未實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，這也是下一步研究探索的方向。

胎位異常是導(dǎo)致滯產(chǎn)、難產(chǎn)、試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的重要原因。胎位異常時(shí)產(chǎn)婦通常有難以忍受的疼痛和腰骶部不適，消耗產(chǎn)婦的精力和體力，造成產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)挫敗感，失去分娩信心。通過(guò)體位干預(yù)，緩解產(chǎn)婦的異常疼痛，縮短產(chǎn)程，糾正胎位異常，解除胎兒窘迫，促進(jìn)良好的分娩結(jié)局。本研究為非侵入性操作，簡(jiǎn)單易行，不增加產(chǎn)婦痛苦，無(wú)侵襲性操作并發(fā)癥，是有效矯正胎位異常，縮短產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩的好方法。