張曉曉，石曉蘭，鄧皖利，韓建宏，于宏杰，張瑞娟，陳彬，謝曼麗，湯曉霞，韋康，袁旭，孫玨，范忠澤*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，上海 200062；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院教育規(guī)培科，上海 200062；3.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200060；4.上海市普陀區(qū)真如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200333）

醫(yī)學(xué)準(zhǔn)確診斷是準(zhǔn)確治療的前提，中醫(yī)學(xué)的診斷方法包括望、聞、問(wèn)、切四種方法，對(duì)于在中醫(yī)腫瘤學(xué)的診治過(guò)程中獲取病情資料具有重要意義，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論在中醫(yī)腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用的橋梁。望診中的舌診與切診中的脈診是區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的兩種最具有中醫(yī)特色的診斷方法。

范忠澤教授是上海市名中醫(yī)、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師。擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)副主任委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)主任委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員等社會(huì)職務(wù)。范師從事腫瘤治療研究40 余年，病種從幼兒腫瘤到老年性腫瘤、從女性腫瘤到男科腫瘤，從實(shí)體腫瘤到血液病等方面均有涉獵，遇到棘手之證也常常能化險(xiǎn)為夷。

范師在40余年的腫瘤臨證中，常常指導(dǎo)后輩臨證診斷和用藥思路。在臨證診斷時(shí)，范師認(rèn)為不僅需與腫瘤患者及家屬交流獲得望診、問(wèn)診、聞診的信息，還尤為重視腫瘤患者的舌診、脈診。查看舌苔、舌質(zhì)的變化能客觀反映病情，體現(xiàn)脾胃功能、寒熱濕氣、血液運(yùn)行狀態(tài)；脈診三部九候診察能客觀反映機(jī)體五臟六腑、衛(wèi)氣營(yíng)血的機(jī)能狀態(tài)，反映病情的本質(zhì)?，F(xiàn)將范師重視舌診、脈診在中醫(yī)腫瘤治療中的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行初步歸納，以期為臨床診斷相關(guān)疾病提供參考。

1 舌診與治療腫瘤的診治

1.1 重舌診在腫瘤診治中的理論基礎(chǔ) 清代楊云峰《臨癥驗(yàn)舌法》中云：“舌者，心之苗也。五臟六腑之大主，其氣通于此，其竅開于此者也。查諸臟腑圖，脾、肺、肝、腎，無(wú)不系根于心。核諸經(jīng)絡(luò)，考手足陰陽(yáng)，無(wú)脈不通于舌，則知經(jīng)絡(luò)臟腑之病，不獨(dú)傷寒發(fā)熱，有苔可驗(yàn)?！鄙嗟拿}絡(luò)與臟腑經(jīng)絡(luò)均有直接或間接的連屬關(guān)系。因此，能直接與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血發(fā)生聯(lián)系，從而真實(shí)地反映有關(guān)內(nèi)臟、經(jīng)絡(luò)的病理變化。觀察舌象對(duì)辨別疾病的性質(zhì)，了解氣血的盛衰、津液的盈虧，推斷病情的深淺輕重及判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，均有一定的臨床指導(dǎo)意義[1]。故楊云峰指出：“凡內(nèi)外雜癥，亦無(wú)一不呈其形、著其色于舌，是以驗(yàn)舌一法，臨癥者不可不講也”。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)早就對(duì)腫瘤的病機(jī)有深刻的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為六氣太過(guò)，五志過(guò)極，可化火灼陰，化熱積毒。正如《靈樞·九針論》所言“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也”；《靈樞·刺節(jié)真邪篇》也指出“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，……邪氣居其間而不反，發(fā)為瘤”；《靈樞·百病始生篇》則明確提出“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”?？梢姾疅醿?nèi)留相搏為邪，生瘤成積為聚之重大疾病。所以腫瘤病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)。通過(guò)觀察腫瘤患者的舌質(zhì)、舌苔和舌下絡(luò)脈的變化，發(fā)現(xiàn)反應(yīng)疾病寒熱變化的敏感體征[2]，辨別臟腑氣血陰陽(yáng)之盛衰，以判斷正邪消長(zhǎng)和病勢(shì)之進(jìn)退，對(duì)腫瘤的辨證具有提綱挈領(lǐng)的作用。

1.2 腫瘤患者舌像的特點(diǎn) 范師通過(guò)多年的臨床觀察，認(rèn)為腫瘤患者的舌質(zhì)以淡、淡紫、青紫或紅紫為主，舌苔為剝苔、厚或膩苔為主，舌體可見齒痕或胖大兼有齒痕。這些舌像均反映無(wú)論何種腫瘤，都有一個(gè)正虛的內(nèi)在體質(zhì)病機(jī)。如氣虛甚則陽(yáng)虛，見舌質(zhì)淡或淡紫、舌體齒痕；氣陰虧虛，胃陰不足則見剝苔或少苔；陽(yáng)氣不足，水濕內(nèi)停，或聚濕化熱，則表現(xiàn)為厚、膩苔或黃苔；氣滯血瘀則見舌青紫或紅紫。氣虛予玉屏風(fēng)散；氣陰虧虛予北沙參、天冬、麥冬、玄參等；陽(yáng)虛予仙茅、仙靈脾、葫蘆巴、紫石英等溫潤(rùn)藥物；水濕內(nèi)停予香砂六君子湯合五苓散；聚濕化熱予龍膽、苦參、梔子等藥；氣滯血瘀則予四逆散酌加八月札、莪術(shù)等理氣消滯。

如患者舌質(zhì)由黯轉(zhuǎn)向淡紅或明潤(rùn)、舌苔由厚轉(zhuǎn)薄或由無(wú)苔轉(zhuǎn)為薄白苔，提示病情好轉(zhuǎn)，反之則需警惕病情有擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移、出血等惡化的可能。在治療過(guò)程中，范師認(rèn)為需盡量保持患者舌象為淡紅舌薄白苔。

1.3 西醫(yī)藥物治療對(duì)腫瘤患者舌像的影響 目前西醫(yī)藥物治療，如化療和靶向，仍是治療腫瘤較重要的治療手段，范師認(rèn)為這些藥物治療屬于攻邪方法，易損傷脾腎，引起脾虛濕滯和氣陰兩虛，在舌像上表現(xiàn)為治療后患者的紅舌和紫黯舌減少，而淡紅舌、淡白舌或齒痕舌增加；黃苔和灰黑苔減少，而薄白苔和花剝苔或無(wú)苔明顯增加?；熐氨憩F(xiàn)為正常的舌象，化療后紫舌、瘀斑舌會(huì)增加。因此，范師建議化療當(dāng)天不用中藥，治療結(jié)束后加用健脾化濕的中藥。對(duì)于必須化療的患者還是應(yīng)給予化療治療，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)患者體內(nèi)的邪正關(guān)系，及時(shí)采用中藥幫助患者固護(hù)正氣，輔助化療和靶向治療去除病邪。

2 脈診與治療腫瘤的診治

2.1 重脈診在腫瘤診治中的理論基礎(chǔ) 脈診是中醫(yī)學(xué)最具特色的一項(xiàng)診斷方法，《扁鵲倉(cāng)公傳》稱扁鵲秦越人“治病人，必先切其脈，乃治之”。范師認(rèn)為，通過(guò)觀察惡性腫瘤患者脈象的特征性表現(xiàn)，能揭示相關(guān)臟腑功能失常、氣血陰陽(yáng)失調(diào)的病理變化，還能發(fā)現(xiàn)形成腫瘤的病理因素，指導(dǎo)臨床治療?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“邪之所湊，其氣必虛”，范師認(rèn)為腫瘤形成的病機(jī)首先是正氣虧虛。先天因素或后天失養(yǎng)導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，陰陽(yáng)氣血虧損，全正氣先虛：“氣不足，而后邪氣踞之?！毙岸境颂摱霗C(jī)體形成痰滯、氣郁、血瘀、蓄毒等病理狀態(tài)，而正氣虛促使邪毒久聚不散成塊而產(chǎn)生腫瘤。元朝朱丹溪的《活法機(jī)要》指出：“壯人無(wú)積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”。

2.2 腫瘤患者脈像的特點(diǎn) 正虛寒熱失調(diào)是引起腫瘤疾病的根本原因，因此，范師認(rèn)為腫瘤患者首先有臟腑氣血功能失調(diào)，故在脈象上表現(xiàn)為五臟功能或氣血的虛損。如婦科、男科腫瘤有腎虛或肝虛而表現(xiàn)為尺脈沉弱；消化道腫瘤有脾胃虛弱而表現(xiàn)為關(guān)脈細(xì)弱；肺腫瘤患者有肺虛而表現(xiàn)為寸脈細(xì)澀；氣虛者左脈弱，血虛者右脈弱。

氣血津液滯留人體而形成痰濁、瘀血凝滯發(fā)展為腫瘤[3]，部分患者雖經(jīng)手術(shù)切除瘤灶，但其氣滯痰瘀病理病機(jī)仍存[4]，因此在脈象上表現(xiàn)為弦脈、滑脈、動(dòng)脈、澀脈等；右脈多虛，左脈多弦。肝膽經(jīng)氣滯疼痛則為弦脈；氣血虧虛可見澀脈、虛脈、弱脈；瘀血內(nèi)停見澀脈；痰濕熱內(nèi)蘊(yùn)可見滑脈；邪熱內(nèi)盛、痰火實(shí)熱者脈多數(shù)而實(shí)；癌腫牽連疼痛甚則發(fā)熱，脈象多見緊脈、洪數(shù)脈。

范師認(rèn)為應(yīng)用脈診理論，四診合參，不僅提示了病因病機(jī)，還反映了腫瘤患者邪正的盛衰的關(guān)系，為臨證治療提供依據(jù)。

2.3 脈診在判斷腫瘤預(yù)后中的作用 脈診相對(duì)于問(wèn)診、聞診、望診的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)是能直接通過(guò)脈診來(lái)辨別臟腑陰陽(yáng)的虛實(shí)和邪實(shí)的關(guān)系、胃氣之強(qiáng)弱，以判斷疾病的發(fā)展方向及預(yù)后。脈貴“有胃”“有神”“有根”。胃為水谷之海，后天之本，范師尤其注重脾胃臟腑功能狀態(tài)。腫瘤患者的病脈，不論浮沉遲數(shù)，若有徐和之象，便得一分生機(jī)。若氣血不足而又不至于完全無(wú)力，弦實(shí)之中仍帶有柔和之象皆為有神之脈。

腫瘤患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸亦取決于正氣的強(qiáng)弱及脈證的順逆。腫瘤病變耗傷氣血津液，或手術(shù)、放療、化療后正氣耗散，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽(yáng)兩虛等，脈象亦以虛為主，錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)為濡脈，緩澀脈等。若脈象見洪、滑、數(shù)、實(shí)、有力，尺脈長(zhǎng)滑者，為正氣充沛，為抗邪有力。而若見脈來(lái)細(xì)、澀、沉、弱、遲緩、微小者，為正氣衰敗、無(wú)力抗邪。脈證相應(yīng)則為順，正盛邪實(shí)，正氣尚足以抗邪。而若脈癥相逆，正不勝邪，則為逆，為難治。如腫瘤晚期，正氣已衰，脈當(dāng)見沉、細(xì)、微、弱，若脈象反見浮、洪、數(shù)、實(shí)，為邪盛正虛之象，若散邪則傷正，扶則留邪，為逆證。待散脈、亂脈等出現(xiàn)則提示陰陽(yáng)離決，預(yù)后極差。

雖說(shuō)“脈理精微……，心中了了，指下難明”，難以掌握，但是范師一直教導(dǎo)后輩在臨床中多實(shí)踐，多思考，四診合參，一定能掌握脈診的關(guān)鍵，并將其較好地應(yīng)用于腫瘤患者的治療。

3 中醫(yī)在腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療中發(fā)揮的作用

歷年來(lái)，臨床提倡中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤，但是具體怎么結(jié)合，各家眾說(shuō)紛紜[5-12]。范師認(rèn)為中醫(yī)和西醫(yī)是完全不同的醫(yī)療思維體系，因此，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的方法是中西醫(yī)互補(bǔ)，在不同的階段有各自的治療重點(diǎn)。如應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)的腫瘤患者應(yīng)鼓勵(lì)患者安心手術(shù)，手術(shù)后可用中藥調(diào)整患者術(shù)后機(jī)體功能的失衡狀態(tài)，幫助患者順利渡過(guò)圍手術(shù)期。需要化療的患者應(yīng)根據(jù)癌癥指南規(guī)范化療，根據(jù)每種化療藥物的不良反應(yīng)及機(jī)體反應(yīng)及時(shí)應(yīng)用中藥緩解化療不良反應(yīng)，使患者順利完成化療療程。正在放療的患者應(yīng)盡量使用中藥減輕放療的急性反應(yīng)，如急性放射性肺炎出現(xiàn)的咳嗽癥狀。在穩(wěn)定隨訪期則以中醫(yī)治療為主，根據(jù)患者的體質(zhì)偏頗進(jìn)行體質(zhì)調(diào)整，達(dá)到以平為期[13]；通過(guò)管理日常常見的癥狀，如盜汗、失眠、各種疼痛、疲勞、消化功能差等，提高患者的生命質(zhì)量；根據(jù)每種腫瘤的生物學(xué)特性選用一定的抗癌藥來(lái)預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。如前所述，舌診、脈診是能較好地了解患者體質(zhì)功能狀態(tài)的診斷學(xué)方法，能直接應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合的治療過(guò)程中。

綜上所述，通過(guò)總結(jié)范師在舌診脈診的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)正確判斷患者的體質(zhì)狀態(tài)的重要性，深刻體現(xiàn)了扶正治癌的學(xué)術(shù)理念。