王安華 王文艷 陰敏 申俊玲

自發(fā)性早產(chǎn)是引起新生兒不良預(yù)后的主要原因之一［1］。研究［2］發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全是自發(fā)性早產(chǎn)的重要誘因，故準(zhǔn)確評(píng)估宮頸機(jī)能對(duì)預(yù)測(cè)自發(fā)性早產(chǎn)具有積極的臨床意義。傳統(tǒng)評(píng)估宮頸機(jī)能的方法有宮頸觸診、常規(guī)超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度（cervical length，CL）［3］。妊娠期宮頸生物學(xué)性質(zhì)取決于細(xì)胞外基質(zhì)含水量、宮頸膠原含量、蛋白聚糖濃度、膠原排列結(jié)構(gòu)，由于宮頸膠原溶解活性隨著孕周增加逐漸遞增，使膠原網(wǎng)松弛、膠原成分減少、蛋白聚糖增加等，最終導(dǎo)致宮頸逐漸變軟，且以上變化早于宮頸開(kāi)始縮短之前，故難以通過(guò)宮頸觸診、測(cè)量CL早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)［4］。超聲E-cervix宮頸彈性成像可量化評(píng)估整個(gè)宮頸軟硬程度、均質(zhì)性，從而評(píng)估宮頸機(jī)能［5］。本研究旨在探討超聲E-cervix宮頸彈性成像評(píng)估宮頸機(jī)能對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年1月于我院建檔并規(guī)律接受產(chǎn)檢孕婦200例（妊娠組），年齡20～36歲，平均（29.96±3.01）歲；孕14+1～28周，平均孕（20.46±4.83）周；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均（25.10±0.82）kg/m2。其中初產(chǎn)婦136例，經(jīng)產(chǎn)婦64例；24例有早產(chǎn)史，7例有宮頸手術(shù)史。根據(jù)生產(chǎn)情況再分為早產(chǎn)組31例和足月產(chǎn)組169例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院建檔并規(guī)律接受產(chǎn)檢孕婦；②單胎妊娠；③孕婦精神、意識(shí)、認(rèn)知功能正常，可進(jìn)行正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠并發(fā)癥；②伴有宮頸病變；③胎膜早破；④陰道出血；⑤子宮畸形。另選取同期于我院行孕前常規(guī)檢查者100例（體檢組），年齡20～36歲，平均（29.55±2.87）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均（24.97±0.79）kg/m2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.臨床資料收集：收集孕婦體質(zhì)量指數(shù)、年齡、新生兒性別、孕產(chǎn)史、早產(chǎn)史、宮頸手術(shù)史等臨床資料。

2.超聲檢查：使用三星麥迪遜UGEO WS80A彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，頻率3～10 MHz；內(nèi)置Elastosan軟件。體檢組根據(jù)檢查時(shí)間分為增生期（月經(jīng)第5～14 d）、分泌期（月經(jīng)第15～19 d）；妊娠組行超聲E-cervix宮頸彈性成像檢查孕周均＞14周。檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，行經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)矢狀面顯示宮頸腺體、宮頸管、宮頸內(nèi)外口結(jié)構(gòu)，探頭輕觸宮頸保持穩(wěn)定，雙幅圖像分別顯示宮頸二維灰階圖像和E-cervix彈性成像圖像，待質(zhì)量控制條完全充滿(mǎn)綠色時(shí)自動(dòng)凍結(jié)圖像，已凍結(jié)圖像解凍后可重新加載，再次讀取彈性圖像，重復(fù)操作3次進(jìn)行測(cè)量分析。

3.彈性圖像分析：根據(jù)色譜判斷宮頸軟硬度，采用4點(diǎn)法自宮頸內(nèi)口至宮頸外口標(biāo)記宮頸管，再依次標(biāo)記宮頸內(nèi)口和外口邊界，之后自動(dòng)生成感興趣區(qū)，獲得CL、彈性對(duì)比指數(shù)（elasticity contrast index，ECI）、硬度比值（hardness ratio，HR）、宮頸外口應(yīng)變率（external cervical os，EOS）、宮頸內(nèi)口應(yīng)變率（internal cervical os，IOS）及IOS/EOS。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組臨床資料比較

早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組體質(zhì)量指數(shù)、年齡、新生兒性別、孕產(chǎn)史、早產(chǎn)史、檢查時(shí)孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早產(chǎn)組宮頸手術(shù)史占比高于足月產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組一般資料比較

二、早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組宮頸彈性參數(shù)比較

早產(chǎn)組CL、HR均低于足月產(chǎn)組，IOS、IOS/EOS、ECI均高于足月產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)圖1和表2。

表2 早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組宮頸彈性參數(shù)比較（±s）

表2 早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組宮頸彈性參數(shù)比較（±s）

CL：宮頸長(zhǎng)度；ECI：彈性對(duì)比指數(shù)；EOS：宮頸外口應(yīng)變率；IOS：宮頸內(nèi)口應(yīng)變率；HR：硬度比值

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三、妊娠組與體檢組宮頸彈性參數(shù)比較

體檢組增生期者與分泌期者CL、ECI、EOS、IOS、IOS/EOS、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠組孕婦CL、EOS、IOS、IOS/EOS均高于體檢組增生期、分泌期者，HR低于體檢組增生期、分泌期者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 妊娠組與體檢組宮頸彈性參數(shù)比較（±s）

表3 妊娠組與體檢組宮頸彈性參數(shù)比較（±s）

與妊娠組比較，#P＜0.05。CL：宮頸長(zhǎng)度；ECI：彈性對(duì)比指數(shù)；EOS：宮頸外口應(yīng)變率；IOS：宮頸內(nèi)口應(yīng)變率；HR：硬度比值

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四、多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，宮頸手術(shù)史、ECI、IOS、IOS/EOS是早產(chǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，CL、HR是早產(chǎn)的相關(guān)保護(hù)因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 早產(chǎn)的多因素Logistic回歸分析

五、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，CL、ECI、IOS、IOS/EOS、HR預(yù)測(cè)早產(chǎn)的曲線下面積分別 為0.802、0.745、0.795、0.795、0.803；采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式繪制各參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)早產(chǎn)的曲線圖，結(jié)果顯示曲線下面積為0.928。見(jiàn)圖2和表5。

表5 各彈性參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)早產(chǎn)的ROC曲線分析

討 論

近年來(lái)早產(chǎn)兒的救治水平雖明顯提高，但早產(chǎn)仍是導(dǎo)致新生兒死亡的一個(gè)重要原因，因此早期準(zhǔn)確識(shí)別早產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)預(yù)防早產(chǎn)、改善新生兒結(jié)局等意義重大［6］。宮頸是維持妊娠的重要解剖結(jié)構(gòu)，具有托舉胎兒作用，并隨妊娠進(jìn)程推進(jìn)逐漸發(fā)生改變，如宮頸體積增大、柱狀上皮向?qū)m頸管陰道部生長(zhǎng)、宮頸變厚、出現(xiàn)子宮收縮后宮頸縮短等［7］。與宮頸機(jī)能較好者比較，宮頸機(jī)能不全者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，故通過(guò)評(píng)估宮頸機(jī)能預(yù)測(cè)早產(chǎn)具有理論可行性［8］。CL是目前公認(rèn)的評(píng)估宮頸機(jī)能的指標(biāo)之一，既往研究［9］報(bào)道CL較短者與正常者早產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示CL與早產(chǎn)有關(guān)，本研究結(jié)果與之相似。但由于CL改變晚于宮頸彈性改變，故單獨(dú)應(yīng)用CL無(wú)法早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)，診斷時(shí)效性較差，且CL足夠但存在宮頸軟化現(xiàn)象時(shí)，仍可能發(fā)生早產(chǎn)，單獨(dú)依賴(lài)CL可能造成漏診。

宮頸組織軟硬程度是除CL外評(píng)估宮頸機(jī)能的另一指標(biāo)，其是妊娠期宮頸生物和結(jié)構(gòu)改變聯(lián)合作用的結(jié)果，若宮頸組織過(guò)早軟化，則可能發(fā)生早產(chǎn)，但對(duì)于宮頸成分（膠原蛋白、水分等）改變的測(cè)量現(xiàn)階段仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)［10］。超聲E-cervix宮頸彈性成像通過(guò)檢測(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)宮頸造成的形變，獲得宮頸的應(yīng)變，間接評(píng)估宮頸組織軟硬程度，獲取的參數(shù)包括ECI、HR、IOS、EOS、IOS/EOS，其中ECI反映感興趣區(qū)內(nèi)組織的均質(zhì)性，HR反映感興趣區(qū)中含較硬組織的含量，IOS、EOS分別為評(píng)估宮頸內(nèi)口和外口應(yīng)變程度的參數(shù)，IOS/EOS則反映宮頸內(nèi)、外口相對(duì)硬度［11-12］。本研究結(jié)果顯示，妊娠組CL、EOS、IOS、IOS/EOS、HR均高于體檢組；早產(chǎn)組HR低于足月產(chǎn)組，ECI、IOS、IOS/EOS均高于足月產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，ECI、IOS、IOS/EOS是早產(chǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，HR是早產(chǎn)的相關(guān)保護(hù)因素，提示ECI、IOS、IOS/EOS、HR可 作 為 預(yù) 測(cè) 早 產(chǎn) 的 指 標(biāo)。Nazzaro等［13］報(bào)道與非先兆早產(chǎn)者比較，單胎先兆早產(chǎn)者HR降低，IOS、IOS/EOS均升高（均P＜0.05），表明HR降低和IOS、IOS/EOS升高均與早產(chǎn)有關(guān)，本研究結(jié)果與之一致。分析原因?yàn)閷m頸變軟，對(duì)宮腔內(nèi)容物的承托力減小，使宮頸易于開(kāi)放，從而造成流產(chǎn)，故通過(guò)檢測(cè)宮頸彈性參數(shù)有助于預(yù)測(cè)早產(chǎn)［14］。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組EOS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示EOS與早產(chǎn)無(wú)關(guān)，與Du等［15］研究結(jié)果相似。宮頸內(nèi)膠原纖維相對(duì)宮頸外口呈“平行-環(huán)形-平行”方式，宮頸組織中膠原纖維含量減少、膠原蛋白水解等均可導(dǎo)致宮頸變軟，且與宮頸內(nèi)口相比，宮頸外口承受壓力較小，與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)性較弱。而Patberg等［16］研究指出，EOS與早產(chǎn)有關(guān)。造成各研究結(jié)果不同的原因可能與所納入孕婦孕周不同有關(guān)，本研究納入孕婦平均孕周為（20.46±4.83）周，而上述研究納入孕婦平均孕周為28周左右，但是否還與其他因素有關(guān)有待后續(xù)進(jìn)一步探討。Rizzo等［17］報(bào)道HR聯(lián)合CL預(yù)測(cè)早產(chǎn)的曲線下面積為0.873，較單獨(dú)CL、HR更高，本研究結(jié)果與之類(lèi)似，但也有不同，即本研究采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式繪制各參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)早產(chǎn)的曲線圖，結(jié)果顯示CL、ECI、IOS、IOS/EOS、HR聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積更高（0.928），能進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)早產(chǎn)的價(jià)值。

本研究的局限性：由于在臨床實(shí)踐中難以實(shí)現(xiàn)對(duì)低危孕婦多次進(jìn)行超聲E-cervix宮頸彈性成像檢測(cè)，加之時(shí)間有限、研究經(jīng)費(fèi)限制等，未對(duì)孕婦宮頸機(jī)能進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，后續(xù)仍需大樣本數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)妊娠期宮頸機(jī)能隨孕周變化的規(guī)律，以期更好地指導(dǎo)臨床。

綜上所述，應(yīng)用超聲E-cervix宮頸彈性成像評(píng)估宮頸機(jī)能預(yù)測(cè)早產(chǎn)有較好的臨床價(jià)值，可為臨床早期預(yù)防性干預(yù)提供參考。