楊韶敏 天津市人民醫(yī)院

引言

2021年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）要求加強(qiáng)全面預(yù)算管理，推動(dòng)資源有效分配和使用，推進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式由粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，面對(duì)不斷變化的外部環(huán)境和內(nèi)部需求，公立醫(yī)院尤其需要加強(qiáng)精細(xì)化管理，以全面預(yù)算管理為抓手，規(guī)范收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高發(fā)展質(zhì)量，增強(qiáng)發(fā)展效益。本文以天津市某大型三甲公立醫(yī)院為例，系統(tǒng)介紹醫(yī)院現(xiàn)階段全面預(yù)算管理現(xiàn)狀，深挖存在的問(wèn)題和不足，探尋進(jìn)一步優(yōu)化全面預(yù)算管理的方向和路徑。

一、天津市某大型三甲公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

天津市某大型三甲公立醫(yī)院2017年上線預(yù)算管理系統(tǒng)以來(lái)，采取多種措施強(qiáng)化預(yù)算管理，取得一定的效果。

（一）構(gòu)建全面預(yù)算管理組織架構(gòu)

醫(yī)院建立預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門和業(yè)務(wù)科室組成的全面預(yù)算管理組織體系。醫(yī)院院長(zhǎng)任主任，總會(huì)計(jì)師任副主任，人事處、設(shè)備物資處、財(cái)務(wù)處、總務(wù)處等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任委員。從組織架構(gòu)保障預(yù)算管理全員參與、各部門分工協(xié)作，深度融合。

預(yù)算管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)審議醫(yī)院預(yù)算管理制度、各項(xiàng)預(yù)算方案和預(yù)算執(zhí)行報(bào)告、決算報(bào)告等預(yù)算管理工作中的重大問(wèn)題或事項(xiàng)。預(yù)算管理辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)處，負(fù)責(zé)擬定各項(xiàng)預(yù)算管理制度，組織、指導(dǎo)預(yù)算歸口管理部門進(jìn)行預(yù)算編制，并對(duì)預(yù)算編制草案進(jìn)行初步審查和匯總，形成醫(yī)院的全面預(yù)算方案，編制預(yù)算執(zhí)行情況并形成報(bào)告，向院黨委和預(yù)算管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況，組織年度預(yù)算項(xiàng)目支出績(jī)效監(jiān)控和自評(píng)等工作。預(yù)算歸口管理部門協(xié)同各業(yè)務(wù)科室，嚴(yán)格根據(jù)預(yù)算管理制度要求，按照職責(zé)分工認(rèn)真編制所負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的各項(xiàng)收支預(yù)算，根據(jù)執(zhí)行進(jìn)展情況和預(yù)算管理委員會(huì)批復(fù)進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算調(diào)整，確保預(yù)算順利執(zhí)行。

（二）升級(jí)全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)

升級(jí)后的全面預(yù)算管理系統(tǒng)是一個(gè)能與醫(yī)院資金支出控制系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)高度耦合的綜合平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)全部預(yù)算數(shù)據(jù)從源頭采集，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。醫(yī)院從戰(zhàn)略規(guī)劃或年度目標(biāo)出發(fā)，合理確定預(yù)算目標(biāo)，對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)做出整體規(guī)劃，再?gòu)呢?cái)務(wù)和預(yù)算角度細(xì)分業(yè)務(wù)事項(xiàng)，具體業(yè)務(wù)事項(xiàng)與預(yù)算管理項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)應(yīng)，便于業(yè)務(wù)科室和歸口職能科室準(zhǔn)確理解后編制所屬業(yè)務(wù)的預(yù)算明細(xì)。醫(yī)院將所有預(yù)算事件項(xiàng)目、預(yù)算科目，歸口科室和預(yù)算分解進(jìn)行模板設(shè)置，確定每個(gè)預(yù)算事件項(xiàng)目的歸屬科室、對(duì)應(yīng)的預(yù)算科目以及管理重點(diǎn)，業(yè)務(wù)科室聯(lián)合歸口職能科室進(jìn)行事件項(xiàng)目申請(qǐng)后，由財(cái)務(wù)處匯總并審核，將具體的事項(xiàng)與預(yù)算科目一一對(duì)應(yīng)，清晰界定業(yè)務(wù)事件項(xiàng)目預(yù)算安排的合理性和重要性。

全面預(yù)算管理模塊還可以實(shí)現(xiàn)預(yù)算方案設(shè)置，預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算分析的全程線上留痕，實(shí)現(xiàn)預(yù)算業(yè)務(wù)全流程閉環(huán)管理，整個(gè)預(yù)算流程可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)跟蹤和監(jiān)控，節(jié)約了預(yù)算編制和預(yù)算調(diào)整的時(shí)間，規(guī)范了預(yù)算執(zhí)行，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。預(yù)算管理辦公室通過(guò)預(yù)算管理模塊可以從總量控制事項(xiàng)的預(yù)算金額，圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)協(xié)助各歸口科室進(jìn)行資源有效分配。還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和偏差，進(jìn)行預(yù)算調(diào)整或行為調(diào)整，避免預(yù)算低效執(zhí)行。該醫(yī)院完善后的預(yù)算管理流程如圖1所示。

圖1 預(yù)算管理流程

（三）嚴(yán)格預(yù)算編制內(nèi)容

1.收入預(yù)算編制

業(yè)務(wù)收入預(yù)算主要采用零基預(yù)算和增量預(yù)算的編制方法，依據(jù)預(yù)算年度工作量進(jìn)行編制。醫(yī)院財(cái)務(wù)處根據(jù)醫(yī)務(wù)處提供的預(yù)計(jì)工作量水平，考慮國(guó)家政策調(diào)整因素合理預(yù)估預(yù)算年度的門急診工作量、住院工作量，結(jié)合新開展或擴(kuò)大規(guī)模的醫(yī)療項(xiàng)目，編制醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量預(yù)算。結(jié)合以往年度的門急診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、實(shí)際占用床日和平均住院日，經(jīng)過(guò)趨勢(shì)分析和調(diào)整，預(yù)算出下一年度醫(yī)院醫(yī)療收入。在此基礎(chǔ)上，財(cái)務(wù)處對(duì)醫(yī)療收入的各明細(xì)收入項(xiàng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，參照以往年度的藥品、耗材等明細(xì)項(xiàng)的比例，測(cè)算藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查治療收入等明細(xì)收入項(xiàng)。在確保預(yù)算準(zhǔn)確可行的基礎(chǔ)上符合醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)。

2.支出預(yù)算編制

主要包括人員經(jīng)費(fèi)支出、衛(wèi)生材料支出、藥品支出、運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)支出、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷及提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。明確歸口部門預(yù)算編制范圍，歸口科室按照具體的事件項(xiàng)目進(jìn)行編制，財(cái)務(wù)部門從專業(yè)角度進(jìn)行總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整。對(duì)于取消加成的藥品和耗材，可簡(jiǎn)化編制程序，支出預(yù)算與收入預(yù)算同步。對(duì)于購(gòu)置大型設(shè)備，無(wú)形資產(chǎn)和進(jìn)行基本建設(shè)等資本性支出預(yù)算，由申請(qǐng)科室對(duì)預(yù)算需求進(jìn)行分類，開展有針對(duì)性的論證審核，結(jié)合年度工作安排和支出標(biāo)準(zhǔn)等因素進(jìn)行編制。

（四）規(guī)范預(yù)算編制流程

預(yù)算方案編制遵循“兩上兩下”流程可控的預(yù)算作業(yè)程序。一般從當(dāng)年的10月開始，到12月底前結(jié)束。“一上”階段：當(dāng)年10月底前，完成收入支出預(yù)算編制、項(xiàng)目支出預(yù)算編制。預(yù)算管理辦公室根據(jù)前三季度預(yù)算執(zhí)行情況組織下一年預(yù)算編報(bào)工作，各職能處室根據(jù)醫(yī)院要求及下年度工作計(jì)劃，編制本部門預(yù)算。各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人根據(jù)下一年度工作計(jì)劃編制項(xiàng)目支出預(yù)算，上報(bào)項(xiàng)目基本概況、年度預(yù)算等信息。“一下”階段：11月上旬，預(yù)算管理辦公室對(duì)各部門預(yù)算進(jìn)行分類匯總，按照醫(yī)院事業(yè)發(fā)展規(guī)劃結(jié)合各部門業(yè)務(wù)特點(diǎn)，對(duì)各個(gè)預(yù)算項(xiàng)目及額度進(jìn)行充分溝通并將調(diào)整意見下達(dá)職能部門?！岸稀彪A段：11月底前，各職能部門根據(jù)調(diào)整意見完善預(yù)算編制，調(diào)整完成后再次上報(bào)預(yù)算管理辦公室，預(yù)算管理辦公室匯總后上報(bào)院黨委會(huì)審議?！岸隆彪A段：12月底前，預(yù)算管理辦公室匯總院黨委會(huì)審批后的預(yù)算方案，根據(jù)要求逐級(jí)上報(bào)主管部門和財(cái)政部門審批，同時(shí)將預(yù)算下達(dá)至各職能部門。

（五）嚴(yán)格監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算管理辦公室按季度對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析審核，匯總形成全院的季度預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告，對(duì)預(yù)算執(zhí)行數(shù)與目標(biāo)數(shù)差額相比較、以前年度同期預(yù)算執(zhí)行數(shù)相比較，按照預(yù)算實(shí)際執(zhí)行情況，修正和完善預(yù)算項(xiàng)目的指標(biāo)值。此外，還在半年度進(jìn)行一次全面的預(yù)算分析，結(jié)合上半年預(yù)算執(zhí)行情況和年初未考慮到的本年度政策環(huán)境變化等因素，有針對(duì)性重新審視各歸口部門的預(yù)算管理狀況，財(cái)務(wù)部門和各歸口部門相互溝通，查找預(yù)算偏差的原因，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，避免資源浪費(fèi)，嚴(yán)格確保預(yù)算工作的落實(shí)，有效統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院資源配置與戰(zhàn)略目標(biāo)。

二、全面預(yù)算管理工作中存在的不足

全面預(yù)算管理有效推動(dòng)了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制的優(yōu)化。在年度考核中，近幾年預(yù)算偏離度顯著降低，醫(yī)療收入、其他收入、醫(yī)療成本、其他成本偏離率普遍控制在百分之二以內(nèi)；醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行率在百分之九十五左右，同時(shí)，資源利用效率穩(wěn)步提高，百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入等內(nèi)涵指標(biāo)均有不同幅度的增長(zhǎng)。但總體來(lái)看全面預(yù)算管理仍處于初期探索階段，存在一些不足。

（一）預(yù)算編制形式化，與業(yè)務(wù)融合不夠

醫(yī)院業(yè)務(wù)部門預(yù)算管理意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)為全面預(yù)算管理是財(cái)務(wù)部門的工作，參與度不夠，臨床科室一般考慮眼前的利益，在編制預(yù)算時(shí)，盲目求大、占份額。而財(cái)務(wù)部門工作人員對(duì)醫(yī)療相關(guān)政策及臨床醫(yī)療行為缺乏了解，財(cái)務(wù)處等歸口管理科室與臨床醫(yī)技醫(yī)輔科室之間的信息溝通交流不夠充分，導(dǎo)致醫(yī)院年度預(yù)算往往著力于數(shù)字的編制，更多地強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)及成本費(fèi)用控制，忽視預(yù)算資金投入后實(shí)現(xiàn)的效益以及醫(yī)院總體目標(biāo)的完成程度，缺乏明確具體可衡量的績(jī)效目標(biāo)。

（二）預(yù)算調(diào)整隨意性大

院內(nèi)預(yù)算調(diào)整分為結(jié)構(gòu)調(diào)整與總量調(diào)整。近幾年醫(yī)院的預(yù)算調(diào)整大多為結(jié)構(gòu)調(diào)整，即項(xiàng)目間調(diào)劑或項(xiàng)目支出用途調(diào)整，不涉及增加經(jīng)費(fèi)預(yù)算額度。2020年全年度產(chǎn)生預(yù)算調(diào)整168條，涉及16個(gè)職能科室，2021年全年產(chǎn)生預(yù)算調(diào)整118條，涉及16個(gè)職能科室，90%以上為期初預(yù)算編制粗糙，導(dǎo)致預(yù)算結(jié)構(gòu)不合理的預(yù)算調(diào)整，預(yù)算調(diào)整過(guò)于頻繁，無(wú)法起到預(yù)算的剛性約束作用。

（三）預(yù)算績(jī)效管理力度弱

目前醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理主要以財(cái)政項(xiàng)目為主，由重點(diǎn)財(cái)政項(xiàng)目和大額財(cái)政項(xiàng)目轉(zhuǎn)向?qū)θ控?cái)政項(xiàng)目進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，但對(duì)于醫(yī)院自有資金事件項(xiàng)目未做要求，導(dǎo)致預(yù)算不夠具體精細(xì)，資金的使用進(jìn)展和方向不夠明確。此外醫(yī)院預(yù)算管理還缺乏對(duì)預(yù)算執(zhí)行效果的關(guān)注，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果未與業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)考核掛鉤，績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)定缺乏針對(duì)事項(xiàng)執(zhí)行效率和預(yù)算結(jié)果方面的指標(biāo)，簡(jiǎn)單地以“預(yù)算資金執(zhí)行率”作為考核重點(diǎn)，分析報(bào)告僅以執(zhí)行率為分析基礎(chǔ)，預(yù)算執(zhí)行監(jiān)測(cè)不全面，分析過(guò)于簡(jiǎn)單，導(dǎo)致項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程及產(chǎn)出的效益無(wú)法評(píng)價(jià)，無(wú)法考量項(xiàng)目資金規(guī)模與績(jī)效目標(biāo)之間是否匹配。

三、全面預(yù)算管理優(yōu)化策略

（一）完善基于業(yè)財(cái)融合的預(yù)算管理機(jī)制

建立業(yè)財(cái)融合工作機(jī)制是實(shí)現(xiàn)科學(xué)規(guī)范的預(yù)算管理的基礎(chǔ)。提高全員的預(yù)算管理意識(shí)，將預(yù)算控制與業(yè)務(wù)處理、財(cái)務(wù)處理同步實(shí)行、互為支撐與監(jiān)督。在預(yù)算編制階段，將醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃轉(zhuǎn)化為年度工作計(jì)劃，繼而分解為各個(gè)業(yè)務(wù)活動(dòng)計(jì)劃，結(jié)合具體的資源進(jìn)行配置，科學(xué)、合理編制預(yù)算，確保預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和各部門工作目標(biāo)一致。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，通過(guò)預(yù)算監(jiān)控確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)有序開展，及時(shí)調(diào)整。通過(guò)業(yè)財(cái)融合財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門互相了解、溝通協(xié)作，預(yù)算管理與業(yè)務(wù)活動(dòng)相輔相成，相互貫通建立符合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和精細(xì)化管理的預(yù)算管理機(jī)制。

（二）預(yù)算管理與績(jī)效融合

編制預(yù)算的重要依據(jù)是績(jī)效目標(biāo)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，在預(yù)算編制過(guò)程中財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門充分溝通，分級(jí)分類設(shè)置預(yù)算績(jī)效目標(biāo)，包括按照管理層級(jí)的分級(jí)設(shè)置，按照項(xiàng)目?jī)?nèi)容和時(shí)間段的分類別分階段設(shè)置，確?？?jī)效目標(biāo)合理可行、績(jī)效指標(biāo)細(xì)化量化針對(duì)性強(qiáng)，并與預(yù)算資金執(zhí)行相匹配。在對(duì)預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行構(gòu)建時(shí)，應(yīng)找準(zhǔn)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)重心，根據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃形成各個(gè)事件項(xiàng)目的關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)，并對(duì)關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)設(shè)置績(jī)效指標(biāo)，進(jìn)行績(jī)效考核評(píng)價(jià)。預(yù)算項(xiàng)目完成或年度終了，進(jìn)行預(yù)算評(píng)價(jià)的過(guò)程中融入績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可以精準(zhǔn)、有效地掌握項(xiàng)目資金的支付情況、人員的工作效率、項(xiàng)目的投入產(chǎn)出比等指標(biāo)，從而使得醫(yī)院整體的運(yùn)轉(zhuǎn)情況更加清晰。

（三）強(qiáng)化預(yù)算考核反饋

預(yù)算考核是對(duì)預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、完成情況的檢驗(yàn)，貫穿預(yù)算管理的全過(guò)程。在預(yù)算編制階段，重點(diǎn)考核預(yù)算編報(bào)內(nèi)容的合理性、科學(xué)性、全面性。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，要重點(diǎn)考核預(yù)算執(zhí)行目標(biāo)是否偏離，進(jìn)度是否合理，預(yù)算調(diào)整理由是否充分且履行了相應(yīng)的審批流程。預(yù)算執(zhí)行完畢后，還要對(duì)預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果和效率進(jìn)行考核。將預(yù)算過(guò)程中各個(gè)階段的考核結(jié)果作為醫(yī)院績(jī)效考核的重要參考，一方面從激勵(lì)角度形成預(yù)算約束，調(diào)動(dòng)全員全過(guò)程參與預(yù)算的積極性，提高資源分配效率，助力精細(xì)化管理模式的形成；另一方面通過(guò)預(yù)算考核及結(jié)果分析，可以確保年度預(yù)算完成，做到部門目標(biāo)契合醫(yī)院的整體發(fā)展目標(biāo)。

結(jié)語(yǔ)

完善的全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院控制成本，高效運(yùn)用和分配資源的重要保障。在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，在新冠肺炎疫情常態(tài)化環(huán)境中，公立醫(yī)院普遍運(yùn)行壓力凸顯，更需通過(guò)預(yù)算約束行為，規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略規(guī)劃。公立醫(yī)院應(yīng)不斷結(jié)合自身實(shí)際情況，統(tǒng)籌規(guī)劃全面預(yù)算管理體系，強(qiáng)化全體員工全面預(yù)算管理的意識(shí)和認(rèn)識(shí)深度，不斷組織業(yè)務(wù)和預(yù)算方面的教育培訓(xùn)，破除不同職能部門之間的認(rèn)知壁壘，提升全面預(yù)算管理信息化水平，科學(xué)規(guī)劃預(yù)算的績(jī)效管理，多渠道多途徑更新完善醫(yī)院的預(yù)算管理體系，助力實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。