陳鋒，官眾，賀弘，許勇，羅偉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧 810001)

兒童易感染結(jié)核病，兒童脊柱內(nèi)纖維環(huán)與終板軟骨中含有豐富的血管以及淋巴管，結(jié)核分枝桿菌在各個(gè)節(jié)段中更容易播散，脊柱結(jié)核的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較成人而言明顯增加。很多學(xué)者建議在早期對(duì)脊柱結(jié)核兒童進(jìn)行手術(shù)治療，但手術(shù)方式的選擇尚存在分歧[1,2]。筆者回顧性分析2008年2月～2018年7月在我院收治的30例脊柱結(jié)核患兒臨床資料，對(duì)一期后路病灶清除矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后4-8年遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室確診為脊柱結(jié)核，有結(jié)核中毒或神經(jīng)損害表現(xiàn)；年齡3～12歲，符合手術(shù)指征；手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，術(shù)后隨訪≥4年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外脊柱結(jié)核；接受手術(shù)時(shí)，結(jié)核處于靜止期；手術(shù)非同一醫(yī)師完成。30例中，男18例、女12例；年齡6～12歲，平均(8.45±1.34)歲；結(jié)核病灶部位：T1-1011例，T11-L210例，L3-S17例，S2-S52例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

依據(jù)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案實(shí)施小兒抗結(jié)核治療。治療時(shí)間為2～4周：異煙肼5～10 mg/(kg/d)，單日劑量不超過300 mg；利福平5～10 mg/(kg/d)，單日劑量不超過300 mg；乙胺丁醇 15 mg/ (kg/d)，單日劑量不超過500 mg。輔以高蛋白、高維生素飲食支持治療，局部制動(dòng)2周。適時(shí)調(diào)整用藥方案，改善結(jié)核中毒癥狀、穩(wěn)定病情后再實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療

患兒全身麻醉后，取俯臥位，在病椎后正中皮膚作一切口，充分暴露病椎及鄰近1～2個(gè)正常椎體后方結(jié)構(gòu)，依次在后凸頂椎上、下1～2個(gè)椎體擰入椎弓根釘；將后凸頂椎棘突和雙側(cè)椎板切除，充分暴露硬膜、神經(jīng)根，使用臨時(shí)棒固定一側(cè)，充分清除對(duì)側(cè)椎間隙及椎體內(nèi)的病灶壞死物、滲出的膿液，解除病灶組織對(duì)硬膜的壓迫。將固定棒更換至另一側(cè)，同法充分清除對(duì)側(cè)椎旁及椎間病變組織，留送病理活檢，細(xì)菌培養(yǎng)。在鈦網(wǎng)中填充自體碎骨粒及同種異體骨，明確前方椎體缺損程度、進(jìn)行塑形處理，放入椎體缺損區(qū)域支撐前柱[3]。對(duì)病灶上下椎弓根釘實(shí)施加壓處理，再次更換兩側(cè)固定棒，緩慢閉合病灶骨質(zhì)間隙。閉合期間，依序?qū)⒍嘤嘧蛋逡С⒘舫鱿鄳?yīng)空間。C型臂透視后凸矯正情況，將異煙肼及鏈霉素等抗結(jié)核藥物放置進(jìn)病灶區(qū)后，留置引流導(dǎo)管。毛糙上下椎板，并在后柱植入異體骨塊，依次關(guān)閉切口。手術(shù)期間實(shí)施神經(jīng)電生理監(jiān)測，對(duì)年長的患兒在術(shù)中行喚醒試驗(yàn)以排除術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中3例手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量較多，術(shù)后移送至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)實(shí)施監(jiān)護(hù)。術(shù)后抗感染治療2～3 d，24 h內(nèi)術(shù)區(qū)引流液<30 mL時(shí)拔除引流管；術(shù)后5～7 d復(fù)查X線片，觀察內(nèi)固定及植骨塊位置，評(píng)估脊柱穩(wěn)定性。支具保護(hù)2～3個(gè)月后，進(jìn)行為期6個(gè)月的四聯(lián)抗結(jié)核藥物(利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療，6個(gè)月后選擇性停藥。術(shù)后定期復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝功能、腎功能以及血常規(guī)，1次/2～3個(gè)月，定期復(fù)查X線平片，1次/3個(gè)月，必要時(shí)進(jìn)行三維CT檢查。

1.3 療效評(píng)估

術(shù)前、患者出院時(shí)、術(shù)后1年時(shí)、2年時(shí)、5年時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，觀察最后一次隨訪時(shí)的神經(jīng)功能AISA分級(jí)改善情況。通過腰椎正側(cè)位X線片檢查，評(píng)估植骨融合情況：①融合：植骨間隙全部由骨小梁橋接且均重新塑形；②可能融合：植骨上下緣存在骨小梁，不存在裂隙，植骨緣尚未完全重塑；③可能未融合：植骨上緣或下緣的骨小梁未成功橋接，有裂隙出現(xiàn)；④因植骨吸收或塌陷，確定沒有融合；⑤無法評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

全部患兒均順利實(shí)施手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，完成隨訪28例，隨訪時(shí)長4～8年，平均(4.35±1.25)年。出院前，全部患兒的背痛癥狀均顯著改善。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，1例切口出現(xiàn)感染，再次住院后細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，給予抗生素藥物，實(shí)施清創(chuàng)術(shù)后治愈；術(shù)后1年內(nèi)，3例切口竇道形成，再次清創(chuàng)術(shù)后治愈。2例脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)，均再次住院行后路病灶清除、植骨融合翻修內(nèi)固定術(shù)，1年后X線片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)所有患兒脊柱植骨區(qū)均有效融合。隨訪3年內(nèi)，1例內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)，因已骨性融合，故行內(nèi)固定取出術(shù)。

隨訪中，ASIA分級(jí)術(shù)前B級(jí)1例，C級(jí)3例，D級(jí)12例，E級(jí)13例；術(shù)后1例由B級(jí)改為D級(jí)，其余C-D級(jí)患兒均恢復(fù)至E級(jí)。術(shù)前血沉平均(45.61±8.33)mm/h，最后一次隨訪時(shí)為(10.33±3.92)mm/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前有21例結(jié)核合并后凸畸形，Cobb角術(shù)前42～48(44.8±6.20)°，末次隨訪時(shí)18～22(20.4±2.37)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

兒童的免疫功能發(fā)育尚不完全，結(jié)核桿菌聚集后易引發(fā)脊柱結(jié)核感染，因而脊柱結(jié)核患者中兒童的占比較高。兒童脊柱發(fā)育尚不完全，且有著較厚的椎體軟骨板，血液供給較為充足，結(jié)核菌所致的椎體及椎間盤破壞程度較成人更為嚴(yán)重，椎體塌陷的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

典型病例：

圖1 患兒，男，8歲；L3-4椎體結(jié)核合并椎管膿腫、后凸畸形，患兒腰痛癥狀明顯，合并下肢遠(yuǎn)端肌力下降，感覺異常，術(shù)前ASIA D級(jí),術(shù)后恢復(fù)至E級(jí)。A-B：術(shù)前CT三維重建；C-D：術(shù)后18個(gè)月CT三維重建；E：術(shù)前正側(cè)位X線片；F：術(shù)后5年正側(cè)位X線片

與成人相比，小兒脊柱結(jié)核有較高的后凸畸形發(fā)生率，高達(dá)46%[4]。因結(jié)核病灶對(duì)脊柱前中柱的累及程度較重，對(duì)椎體骨質(zhì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的破壞，從而對(duì)椎體縱向生長能力產(chǎn)生不良影響，前后柱呈現(xiàn)出不對(duì)稱生長狀態(tài)，增加了脊柱后凸畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，患兒全身無力、納差、消瘦、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀更為明顯，年齡較小者會(huì)有討厭玩耍、哭啼以及夜間驚叫等情況，患病時(shí)間較長者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高。部分患兒喜歡平躺，在脊髓遭受其他組織壓迫時(shí)，會(huì)引起不同程度的神經(jīng)功能障礙癥狀，如雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙；當(dāng)圓錐受損時(shí)，會(huì)引起大小便功能障礙，只有少數(shù)患病時(shí)間較長的患兒會(huì)形成背部竇道。與成人患者相比，脊柱結(jié)核兒童上述癥狀出現(xiàn)更早，表現(xiàn)更為明顯，病情更嚴(yán)重[5]，并發(fā)神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高。小兒椎管相對(duì)狹窄，脊髓受壓風(fēng)險(xiǎn)偏高，膿液、干酪、肉芽、死骨、纖維增生等結(jié)核病變物質(zhì)等，均可成為主要的壓迫原因。脊柱結(jié)核發(fā)展為截癱者有兩種：一種為早期，患病2年內(nèi)，結(jié)核病變物質(zhì)壓迫脊髓所致；第二種為晚期，痊愈后多年才發(fā)生，因椎管內(nèi)肉芽組織和脊柱后凸椎管前方的骨塊對(duì)硬膜以及神經(jīng)組織造成壓迫所致。因此，小兒脊柱結(jié)核在結(jié)核活動(dòng)期甚至痊愈后，均可能并發(fā)神經(jīng)功能障礙，臨床需高度關(guān)注。

鑒于小兒脊柱結(jié)核的上述特點(diǎn)，手術(shù)既要徹底清除結(jié)核病灶、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，防止遲發(fā)性神經(jīng)損傷，也要矯正畸形，提升其社會(huì)適應(yīng)能力，不斷提高生活質(zhì)量。

本研究中，病灶大于3個(gè)椎體者的軀干發(fā)育受限程度更為明顯。脊柱結(jié)核患兒存在神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，盡早手術(shù)對(duì)恢復(fù)神經(jīng)功能可起到重要的作用。當(dāng)前，國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)兒童脊柱結(jié)核術(shù)后脊柱的生理改變以及后凸畸形的相關(guān)報(bào)道較少。本組30例中，21例出現(xiàn)后凸畸形，其Cobb角在術(shù)后獲得顯著的矯正，其中4例后凸畸形Cobb角>45°，1例>60°，上述5例患兒均有較多節(jié)段的結(jié)核病灶被累及，且前柱破壞程度較嚴(yán)重，成年后均實(shí)施后路截骨矯形手術(shù)予以矯正處理。術(shù)前未合并脊柱后凸畸形的患兒中，有11例術(shù)后出現(xiàn)后凸畸形，其中3例Cobb角>30°。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2～5年后，Cobb角有明顯變大的跡象，矯正過后的脊柱后凸畸形依然存在丟失。

綜上所述，一期后路手術(shù)治療脊柱結(jié)核患兒可進(jìn)行一定程度的矯形，但術(shù)后后凸畸形的發(fā)生仍不可避免，特別是累及節(jié)段>3個(gè)椎體的患兒，術(shù)后更易發(fā)生脊柱后凸畸形。