楊海霞，吳超倫，仝林，徐賽

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201999)

功能電刺激(functional electrical stimulation,FES)技術(shù)是通過(guò)電刺激模式，采用精確的刺激強(qiáng)度以及刺激順序激活肢體肌肉的神經(jīng)支配功能，既往報(bào)道其在腦卒中患者功能恢復(fù)中療效確切[1]。本研究將FES技術(shù)與四肢聯(lián)動(dòng)性自行車訓(xùn)練相結(jié)合，意在提升胸腰段不完全性脊髓損傷(Incomplete spinal cord injury, ISCI)患者的下肢肌力及運(yùn)動(dòng)功能，現(xiàn)納入86例ISCI患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對(duì)象為2017年6月～2019年6月我院收治的86例ISCI患者，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上開(kāi)展FES聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練。觀察組中，男23例，女20例；年齡22～56歲，平均(36.98±6.89)歲；ASIA分級(jí)：B級(jí)12例，C級(jí)24例，D級(jí)7例；對(duì)照組中，男26例，女17例；年齡24～58歲，平均(37.56±6.87)歲；ASIA分級(jí)：B級(jí)11例，C級(jí)22例，D級(jí)10例。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者耐受情況開(kāi)展肢體被動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練、輔助步行訓(xùn)練、站立-坐下訓(xùn)練等，主要提高轉(zhuǎn)移能力以及下肢殘存肌力，視患者情況加強(qiáng)下肢及腰背核心肌力訓(xùn)練，逐漸開(kāi)展抗阻訓(xùn)練、墊上核心肌群訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、靜態(tài)-動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練等。根據(jù)具體情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，注意循序漸進(jìn)，每天30～60 min，1次/d；期間遵醫(yī)囑配合神經(jīng)節(jié)苷脂、皮質(zhì)類固醇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療。

觀察組在此基礎(chǔ)上開(kāi)展FES聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練。FES治療：囑咐患者平躺于治療床，保持安靜、放松，選擇MT2400多功能電刺激理療儀(上海，伊沐)，肌電極片放置在下肢腘繩肌(1組)、雙側(cè)股四頭(2組)、踝背伸肌肌腹(1組)，設(shè)置參數(shù)如下：雙向方波，刺激節(jié)律50/s,持續(xù)時(shí)間250 ms，每次45 min，1次/d，每周3次。四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練：使用T5型四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練器(美國(guó)，NuStep)，根據(jù)患者的體重、身高依次調(diào)整座椅，采用雙腿略彎坐姿，完全伸直雙臂，從最低強(qiáng)度循序漸進(jìn)，患者跟隨儀器進(jìn)行、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；由電腦根據(jù)患者具體情況自動(dòng)調(diào)整控制模式， 每次45 min，1次/d，每周3次。兩組患者均連續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估患者治療前、治療6個(gè)月后的ASIA脊髓損傷分級(jí)[2]、Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[3]、脊髓功能獨(dú)立性評(píng)分(catz-itzkovich spinal cord independence measure，SCIM)[4]、脊髓損傷步行指數(shù)Ⅱ(walking index for spinal cord injury Ⅱ，WISCI Ⅱ)[5]等功能量表；治療前、治療6個(gè)月后采用徒手肌力檢查評(píng)價(jià)下肢肌力，包括股四頭肌、腘繩肌、臀大肌、腓腸肌、脛前肌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療后，兩組ASIA分級(jí)均顯著改善，且觀察組治療后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。兩組治療后WISCI Ⅱ評(píng)分、SCIM評(píng)分、BBS評(píng)分均顯著增加，且觀察組治療后均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。治療后，兩組股四頭肌、腘繩肌、臀大肌、腓腸肌、脛前肌肌力均顯著增加，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后ASIA分級(jí)比較

表2 兩組治療前后功能量表比較

3 討論

FES治療ISCI在本質(zhì)上是基于神經(jīng)細(xì)胞的電興奮性提升作用。由于ISCI是因上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害造成的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，但末梢第二級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損程度較輕或未受損，低頻電刺激能興奮末梢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而促進(jìn)肌肉收縮[6]。在下肢主要肌肉外放置刺激電極，當(dāng)細(xì)胞膜感到電刺激后，發(fā)生了對(duì)于不同離子通透性的改變，引起膜電位出現(xiàn)突變，即爆發(fā)成一個(gè)動(dòng)作電位，F(xiàn)ES還能通過(guò)計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)控制運(yùn)動(dòng)效果[7]。于會(huì)艷等[8]認(rèn)為，對(duì)ISCI患者開(kāi)展周期性FES治療的主要益處在于，能夠提高已出現(xiàn)的廢用性萎縮肌肉的肌力，能夠更好地改善肌肉收縮能力。本研究顯示，觀察組治療后股四頭肌、腘繩肌、臀大肌、腓腸肌、脛前肌肌力均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，與該研究一致。但肌力的提升只是ISCI患者步行能力的必要條件之一，如何改善姿勢(shì)控制、下肢協(xié)調(diào)能力也是步行功能恢復(fù)的關(guān)鍵步驟。

既往的墊上核心肌群訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練以患者主動(dòng)訓(xùn)練為主，但在ISCI發(fā)生后，在患者感覺(jué)、功能障礙的早期，主動(dòng)訓(xùn)練的依從性及效果往往較為局限。四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器運(yùn)動(dòng)軌跡平滑、順暢，使四肢獲得協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)效果，可使患者在模擬步行運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，通過(guò)設(shè)置一定阻力獲得四肢聯(lián)動(dòng)效果，逐漸使運(yùn)動(dòng)過(guò)程變得簡(jiǎn)單、易行；將踏位、坐姿有效結(jié)合，達(dá)到全身肌肉的鍛煉效果[9]。四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練中，患者既能發(fā)揮殘余運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，也能跟隨器械的擺動(dòng)做被動(dòng)訓(xùn)練，具有增強(qiáng)核心肌力，恢復(fù)軀干、肢體穩(wěn)定性的作用，增強(qiáng)損傷平面以下的平衡控制能力。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組WISCI Ⅱ評(píng)分、SCIM評(píng)分、BBS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，ASIA分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在FES改善下肢肌力的基礎(chǔ)上聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練，能夠有效提升ISCI患者早期步行功能以及平衡能力，最終改善脊髓功能康復(fù)效果。