陸敏安，盧賢哲，陸潞，石宇，謝克恭

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1.脊柱骨病科；2.骨關(guān)節(jié)外科，廣西百色 533000)

隨著維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)時(shí)間的延長，患者體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂也在隨之發(fā)生，不僅會(huì)造成血管鈣化，增加心血管事件的發(fā)生率，也會(huì)加快骨質(zhì)流失，降低局部骨骼的骨密度[1]。血清成纖維細(xì)胞生長因子-23(fibroblast growth factor-23,FGF-23)主要由骨細(xì)胞合成分泌，少數(shù)由成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分泌，與血管內(nèi)皮功能紊亂、左心室肥厚、高血壓等的進(jìn)展密切相關(guān)[2]。Klotho是FGF-23的內(nèi)分泌輔助因子，可抑制磷酸鹽的重吸收，從而干擾成骨細(xì)胞的功能，影響骨礦化、骨形成[3]。但血清FGF-23、Klotho水平與MHD患者骨代謝的關(guān)系還沒有明確研究。為此，本研究對血清FGF-23、Klotho水平與MHD患者腰椎骨密度的關(guān)系進(jìn)行分析，為MHD患者骨質(zhì)疏松的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年9月～2020年9月100例收治的MHD患者，男57例，女43例；年齡41～76歲，平均(62.5±6.7)歲；透析時(shí)間3～69個(gè)月，平均(45.7±6.8)個(gè)月；慢性腎小球腎炎41例，高血壓性腎病23例，糖尿病腎病17例，多囊腎病11例，其他8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書；②無精神疾病或意識(shí)交流障礙；③近2周內(nèi)未使用過免疫抑制劑或影響骨代謝的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾病或存在腰椎骨折、腰椎外傷、腰椎手術(shù)史、脊椎先天性畸形等；②有活動(dòng)性炎癥性疾病、傳染性疾病、肝硬化、急性腦血栓；③存在甲狀腺功能障礙、維生素D增多癥或其他軟組織鈣化疾病。

1.2 方法

采用西門子SOMATOM EmotionCT系統(tǒng)檢查腰椎骨密度(bone mineral density,BMD)，并用T值表示，根據(jù)“中國定量CT(QCT)骨質(zhì)疏松癥診斷指南”[4]將患者分為：正常組(T≥-1.0SD)，骨量減少組(-2.5 SD

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一般資料：包括年齡、性別、透析時(shí)間、高血壓、糖尿病、血紅蛋白、總蛋白量等。(2)血清指標(biāo)：抽取5 mL空腹靜脈血，3000 r/min離心處理10min(離心半徑10 cm)后，取上層清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法和邁瑞B(yǎng)S-280全自動(dòng)生化分析儀檢查甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、血磷、血鈣、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase,TRAP)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BALP)、骨鈣素(bonegla protein,BGP)、FGF-23、Klotho水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 分組與一般資料比較

100例中，T≥-1.0 SD者38例，-2.5 SD0.05)；正常組的女性占比顯著低于骨質(zhì)疏松組，透析時(shí)間顯著短于骨量減少組和骨質(zhì)疏松組，血紅蛋白、總蛋白量顯著高于骨質(zhì)疏松組，腎肌酐清除率顯著高于骨量減少組和骨質(zhì)疏松組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較[例(n%)]

2.2 三組血清指標(biāo)比較

正常組的PTH、TRAP、BALP、BGP、FGF-23顯著低于骨量減少組和骨質(zhì)疏松組，Klotho顯著高于骨量減少組和骨質(zhì)疏松組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組的血磷、血鈣比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 各指標(biāo)與MHD患者腰椎骨密度的關(guān)系分析

經(jīng)Pearson直線相關(guān)法分析，透析時(shí)間、PTH、TRAP、BALP、BGP、FGF-23與MHD患者腰椎骨密度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，Klotho與MHD患者腰椎骨密度呈正相關(guān)(P<0.05)；血紅蛋白、總蛋白量、腎肌酐清除率與MHD患者腰椎骨密度均無相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 各指標(biāo)與MHD患者腰椎骨密度的關(guān)系分析

3 討論

骨質(zhì)疏松癥或低骨密度是MHD患者常見的合并癥，隨著透析時(shí)間的延長，還會(huì)出現(xiàn)骨折、殘疾風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究顯示，骨量正常者僅為38.00%，而骨質(zhì)疏松者為30.00%，且其女性占比顯著高于正常組，這是因?yàn)榻^經(jīng)或卵巢萎縮會(huì)使得雌激素水平顯著下降，導(dǎo)致成骨細(xì)胞形成減少、骨組織結(jié)構(gòu)變化加快，從而促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生[6]。骨質(zhì)疏松組的透析時(shí)間顯著高于骨量減少組和正常組，這提示臨床對于透析時(shí)間較長的患者，應(yīng)預(yù)防性采取抗骨質(zhì)疏松治療。血紅蛋白、總蛋白量、腎肌酐清除率持續(xù)降低，會(huì)使多種代謝和營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸障礙、膠體滲透壓降低，間接引起成骨因子分泌不足，局部骨組織鈣鹽與基質(zhì)比例失衡[7]。PTH是通過作用于腎臟和骨骼，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣和磷的代謝，增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活性，刺激TRAP、BALP、BGP的表達(dá)，并與不斷升高的FGF-23相互影響，損傷靶器官功能[8]。因此，正常組的PTH、TRAP、BALP、BGP顯著低于骨量減少組和骨質(zhì)疏松組。FGF-23具有抑制破骨細(xì)胞、促進(jìn)成骨細(xì)胞生成的作用，但其與FGF-23受體的親和力低，單純存在時(shí)不易產(chǎn)生作用，Klotho蛋白作為輔助因子與FGF-23受體結(jié)合后，則可明顯增加FGF-23受體與FGF-23的親和力，從而調(diào)節(jié)血磷水平，維持鈣磷代謝平衡，延緩骨量丟失、降低軟組織鈣化風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。腎病終末期及MHD的開始，會(huì)使Klotho的分泌顯著降低，F(xiàn)GF-23顯著升高，并使機(jī)體出現(xiàn)FGF-23抵抗，進(jìn)而引起FGF-23對礦物質(zhì)骨代謝調(diào)節(jié)作用失衡，促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)展[11]。郭正勇等[12]也指出，隨著腎功能的喪失和可溶性Klotho蛋白的減少，F(xiàn)GF-23受體-Klotho復(fù)合體隨之減少，進(jìn)而引起磷的重吸收增加，排泄減少。此外，F(xiàn)GF-23的升高，還會(huì)抑制維生素D的產(chǎn)生，引起活性維生素D產(chǎn)生減少，促使繼發(fā)性PTH升高，鈣大量釋放，致骨量流失，骨密度下降[13]。正常組的FGF-23顯著低于骨量丟失組和骨質(zhì)疏松組，Klotho顯著高于骨量丟失組和骨質(zhì)疏松組，與Wang等[14]報(bào)道一致。另有報(bào)道認(rèn)為，血磷隨FGF-23的升高而升高時(shí)，機(jī)體為維持酸堿平衡，會(huì)自主增加骨骼中鈣質(zhì)的消耗，而這又會(huì)抑制D3[1,25(OH)2D3]的合成，致骨鹽沉積和腸鈣吸收減少、血鈣降低，誘發(fā)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松[15]；同時(shí)，Klotho蛋白作為一種激素時(shí)，可抑制胰島素和胰島素生長因子的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而調(diào)節(jié)雌激素的分泌，促進(jìn)成骨細(xì)胞的合成及功能。

綜上所述，F(xiàn)GF-23與MHD患者腰椎骨密度呈負(fù)相關(guān)，Klotho與MHD患者腰椎骨密度呈正相關(guān)，高FGF-23水平和低Klotho水平是預(yù)測MHD患者腰椎骨密度降低的重要指標(biāo)，臨床可根據(jù)FGF-23、Klotho水平，結(jié)合血液透視時(shí)間和PTH、TRAP、BALP、BGP水平對MHD患者的骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行防治。