張欲燃，張玉民，王獻印，孫勇偉

(1.濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨三科,河南濮陽 457000；2.咸陽市第一人民醫(yī)院脊柱外科，陜西咸陽 712000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是中老年人群常見的脊柱退行性疾病，對于保守治療無效或反復(fù)發(fā)作者，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)是首選的微創(chuàng)手術(shù)方案，受到諸多患者和臨床醫(yī)師的一致肯定[1-3]。但隨著PETD手術(shù)的推廣應(yīng)用，術(shù)后復(fù)發(fā)問題也日益突出，文獻報道的復(fù)發(fā)率在5%～15%之間[4-5]。研究指出，多裂肌在LDH的致病過程中發(fā)揮了重要作用[6-7]，與LDH患者的手術(shù)預(yù)后也存在一定關(guān)系。Sisko等[8]對21例顯微椎間盤切除術(shù)的LDH患者觀察發(fā)現(xiàn)，多裂肌中受損的肌肉再生特征與手術(shù)的不良預(yù)后之間存在相關(guān)性。那么，多裂肌與PETD術(shù)后復(fù)發(fā)之間是否有確切的相關(guān)性？目前少有文獻涉及。為此，本研究回顧性分析2017年3月～2020年9月由我科開展PETD手術(shù)的170例LDH患者資料，分析術(shù)前多裂肌橫截面積與患者PETD術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，并探討其預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：①患者年齡>18歲；②符合LDH的相關(guān)診斷標準[9]；③首次接受手術(shù)治療，手術(shù)方式為PETD，且術(shù)后MRI顯示突出的髓核組織已完全摘除；④術(shù)后獲訪至少1年。排除標準：①既往有腰椎外傷或手術(shù)史；②其他節(jié)段椎間盤突出，或伴有腰椎不穩(wěn)、滑脫和椎管狹窄等病變者；③存在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病或有長期服用激素藥物史；④術(shù)后失訪，或獲訪時間不足1年；⑤臨床資料有重大缺失。

170例中，男98例，女72例；年齡39～71歲；為避免病變節(jié)段不同產(chǎn)生的混雜影響，均選擇L5-S1節(jié)段突出者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均為同一位高年資醫(yī)生開展常規(guī)PETD手術(shù)，患者取俯臥位，于后正中線旁開12～14 cm位置作為進針點，局部浸潤麻醉，在C型臂X線機引導(dǎo)下，于進針點穿刺進入下位椎體的上關(guān)節(jié)突處，透視確認針尖位置理想，繼續(xù)穿刺進入椎間盤內(nèi)。作髓核染色，置入導(dǎo)絲、退出穿刺針，作0.8 cm切口，沿導(dǎo)絲由小至大逐級插入軟組織擴張管，以微型環(huán)鉆作椎間孔成形，而后置入工作通道。連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，以微型鉗將突出的髓核摘除，仔細探查確認無髓核殘留；以鏡下見神經(jīng)根、硬膜囊恢復(fù)自然搏動，且患者自訴下肢根性癥狀顯著緩解，作為減壓成功的標志。射頻消融進行止血、纖維環(huán)皺縮成形，縫合切口。

1.2.2 多裂肌橫截面積的測量

采用西門子公司1.5T MRI掃描，取其T2加權(quán)軸位像進行多裂肌橫截面積的測量。掃描參數(shù)為：TR/TE 5050/106，視野280 mm，矩陣256±512，掃描層厚4 mm?；颊哐雠P，腘窩墊枕使膝關(guān)節(jié)屈曲，采集L5-S1節(jié)段的橫斷面和矢狀面圖像，各區(qū)域均產(chǎn)生4個橫向T2加權(quán)像，選取該節(jié)段最突出處的清晰度最高、最中心的圖像進行測量。圖像提取后，導(dǎo)入Image J軟件(1.51版，National Institutes of Health)，測量目標為：多裂肌橫截面積、脂肪浸潤橫截面積、同水平的椎體橫截面積。由同一位副高級職稱的影像科醫(yī)師重復(fù)3次操作，選取其平均值作為最終數(shù)據(jù)。

為了消除不同患者體型等因素導(dǎo)致的混雜影響，本研究將實際橫截面積轉(zhuǎn)化為標準化比值的形式納入分析：脂肪浸潤橫截面積÷多裂肌橫截面積×100%=多裂肌的脂肪浸潤度(degree of fat infiltration,DFF)；多裂肌橫截面積÷椎體橫截面積×100%=多裂肌的標準化橫截面積(standardized cross sectional area,SCSA)。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計以下指標數(shù)據(jù)：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、病程、吸煙和飲酒史、是否合并糖尿病，椎間盤突出類型(外側(cè)型、中央型、旁中央型)，以及手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)工作時間(以下簡稱“復(fù)工時間”)、椎間隙高度、多裂肌SCSA和DFF等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 21.0軟件分析，連續(xù)資料均符合正態(tài)分布、方差齊，以“均數(shù)±標準差”表示，組間兩兩比較行獨立t檢驗；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型處理，采用ROC曲線分析多裂肌SCSA用于評估PETD術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，并得出其截斷值和靈敏度、特異度。以α=0.05作為統(tǒng)計學(xué)意義的臨界值。

2 結(jié)果

2.1 PETD術(shù)后復(fù)發(fā)情況

術(shù)后1年內(nèi)，15例復(fù)發(fā)，發(fā)生率為8.82%；15例中，男9例，女6例；年齡51～73歲，平均(59.2±7.1)歲。其中6例經(jīng)保守治療2周后緩解，2例行臭氧聯(lián)合膠原酶消融術(shù)，4例再次行椎間孔鏡手術(shù)，另3例行后路減壓椎間植骨融合術(shù)治療，均獲好轉(zhuǎn)。

2.2 臨床特征分析

與術(shù)后未復(fù)發(fā)的155例相比，15例復(fù)發(fā)組患者的年齡偏大，BMI指數(shù)偏高，且糖尿病的占比偏高，多裂肌SCSA數(shù)值偏低、DFF數(shù)值偏高，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 PETD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者的臨床特征比較

2.3 PETD術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素Logistic回歸分析

將上述臨床特征分析中P<0.1的資料，如年齡、BMI、糖尿病和多裂肌SCSA、DFF等數(shù)據(jù)進一步賦值如下：年齡(連續(xù)變量)，BMI(連續(xù)變量)，糖尿病(0=否、1=是)，多裂肌SCSA(連續(xù)變量)，多裂肌DFF(連續(xù)變量)。將賦值后的上述自變量均納入多因素Logistic回歸模型，見表2，結(jié)果如下：BMI(OR=5.34)、多裂肌DFF(OR=1.87)均為PETD術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立風(fēng)險因素，而多裂肌SCSA(OR=0.62)則是一項獨立的保護因素。

表2 PETD術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.4 各項風(fēng)險因素的ROC曲線分析

采用ROC曲線對上述各項風(fēng)險因素進行分析，如圖1所示：多裂肌SCSA的曲線下面積(area under curve,AUC)=0.929，95%CI=0.871～0.987。如圖2所示：多裂肌DFF的AUC=0.867，95%CI=0.791～0.983；BMI的AUC=0.873，95%CI=0.823～0.947。結(jié)果可見，多裂肌SCSA的AUC值最高，提示其對PETD術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值最高。根據(jù)約登指數(shù)計算多裂肌SCSA預(yù)測的最佳截斷值為43.52%，靈敏度=0.836，特異度=0.938。

圖1 多裂肌SCSA的ROC曲線

圖2 DFF和BMI的ROC曲線

3 討論

導(dǎo)致PETD術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，包括術(shù)野受限致使髓核摘除不徹底、學(xué)習(xí)曲線陡峭等醫(yī)源性因素，也有椎間盤退變程度、終板Modic改變和肥胖等患者自身因素[10]；此外，患者術(shù)后不合理的康復(fù)訓(xùn)練、過早接受高強度勞動等，均可產(chǎn)生不利影響。現(xiàn)有文獻報道中，PETD的復(fù)發(fā)率約5%～15%之間，但多數(shù)處于10%以內(nèi)[11-12]。本研究發(fā)生率為8.82%，與前述文獻報道相一致。

多因素Logistic回歸分析得出，BMI、多裂肌DFF均為PETD術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立風(fēng)險因素，而多裂肌SCSA則是獨立的保護因素。其中，BMI作為評價機體健康狀態(tài)的常用指標，在諸多外科手術(shù)預(yù)后中均存在確切的不利影響。Sisko等[8]的研究表明，BMI指數(shù)偏高可增加全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次翻修的風(fēng)險，同時降低其臨床療效。Goyal等[13]對BMI指數(shù)與腰椎手術(shù)結(jié)局的相關(guān)性開展了一項薈萃分析，數(shù)據(jù)表明，肥胖患者存在更高的并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率；Wang等[14]針對BMI指數(shù)與脊柱微創(chuàng)手術(shù)結(jié)局的相關(guān)性開展了一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析，認為體型肥胖增加了手術(shù)創(chuàng)傷性和出血量；J?rvim?ki等[15]研究表明，BMI偏高的LDH患者術(shù)后仍存在一定的抑郁和功能障礙，且增加了再次手術(shù)的風(fēng)險。筆者分析認為，在PETD手術(shù)后，BMI指數(shù)偏高的LDH患者腰椎節(jié)段和椎間盤所承受的生物力學(xué)負荷偏高，在腰椎穩(wěn)定性尚未恢復(fù)、纖維環(huán)未完全愈合的情況下，增加了髓核再突出的風(fēng)險。

多裂肌DFF與SCSA均是反映多裂肌狀態(tài)的重要指標，前者反映了多裂肌的脂肪浸潤程度，后者則反映了多裂肌的萎縮情況。研究表明，當多裂肌發(fā)生肌肉萎縮和脂肪浸潤后，MRI可顯示為SCSA值降低，局部可見點狀或線狀的肌肉內(nèi)間隙，甚至是片狀、羽狀或網(wǎng)狀間隙，導(dǎo)致肌肉的疲勞性增加、收縮力下降，耐力降低。由此，可導(dǎo)致多裂肌所附著的脊柱結(jié)構(gòu)緊張度下降，腰椎間盤所承受的負荷增加，甚至出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)和椎體滑脫[16]。一項關(guān)于多裂肌脂肪浸潤與單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥行減壓融合手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性分析指出，F(xiàn)FD<25%的患者術(shù)后6個月和18個月的ODI指數(shù)改善效果顯著優(yōu)于FFD≥25%的患者[17]。Jermy等[18]的薈萃分析也證實，術(shù)前MRI的多裂肌形態(tài)、尤其是多裂肌脂肪浸潤程度，與腰椎退行性疾病患者術(shù)后的功能障礙改善程度存在顯著關(guān)聯(lián)性。陳文明等[19]的回顧性研究表明，多裂肌CSA值與腰椎后路椎間融合率和融合時間存在顯著相關(guān)性。本研究進一步行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，多裂肌SCSA用于PETD術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值最高，AUC面積為0.929，最佳截斷值為43.52%。結(jié)果說明，多裂肌與PETD術(shù)后復(fù)發(fā)之間存在確切的相關(guān)性，可作為較為可靠的術(shù)前評估工具。當然，這一結(jié)論也從另一方面提示：對LDH患者積極開展針對多裂肌等核心肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練，將有助于改善多裂肌功能，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)。當然，這還有待于今后開展下一步研究進行觀察。