童磊，賈鋒

(南陽市中心醫(yī)院，1.創(chuàng)傷中心；2.神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，河南南陽 473000)

經(jīng)口咽復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定鋼板(transoralpharyngeal atlantoaxial reduction plate,TARP)在寰樞椎脫位中已獲得了廣泛運(yùn)用，獲得了優(yōu)良的臨床療效，但既往報(bào)道主要集中于成年人難復(fù)性寰樞椎脫位。傳統(tǒng)TARP鋼板規(guī)格較大，需要對寰樞椎周圍軟組織進(jìn)行較大范圍剝離，咽后壁黏膜在縫合時(shí)具有較大張力，不太適用于青少年咽后壁軟組織以及寰樞椎解剖特點(diǎn)， 用于青少年寰樞椎脫位存在局限[1]。為此，王建華等[2]在既往TARP固定的基礎(chǔ)上研發(fā)了一種新型TARP，命名為Slim-TARP，其體積相對較小，貼合寰樞椎骨面效果較佳，在青少年寰樞椎脫位的治療中具有一定運(yùn)用前景，但目前臨床報(bào)道較少。為進(jìn)一步探討經(jīng)口咽復(fù)位聯(lián)合Slim-TARP 鋼板內(nèi)固定治療青少年寰樞椎脫位的可行性及臨床療效，現(xiàn)納入32例12～15歲的青少年患者進(jìn)行治療及隨訪，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年3月～2018年3月我院收治的32例青少年寰樞椎脫位患者，男18例，女14例；年齡12～15歲，平均(13.76±1.04)歲；顱底凹陷伴寰樞椎脫位14例、齒狀突游離伴寰樞椎脫位10例、寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位8例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：年齡12～15歲；椎前骨質(zhì)條件適合進(jìn)行鋼板固定；無頸椎先天性發(fā)育畸形；無明顯脊髓損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：成年患者；有頸椎骨折史、手術(shù)史；合并頸椎結(jié)核、腫瘤等其他疾?。缓喜?yán)重內(nèi)科疾?。蛔登肮琴|(zhì)結(jié)構(gòu)破壞固定難度較大；口咽部存在感染或其他疾病。

1.2 手術(shù)方法

取仰臥位并將背部墊高，維持頸椎后伸，行5～6 kg的顱骨牽引。取咽后壁中線切口，黏膜、黏膜下肌層采用小圓刀切開，換長柄電刀，內(nèi)窺鏡輔助下沿兩側(cè)剝離頭長肌與頸長肌，使寰椎前弓、前結(jié)節(jié)以及樞椎前骨性結(jié)構(gòu)完全顯露，顯露的同時(shí)進(jìn)行瘢痕組織清理，采用電刀將兩側(cè)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)囊逐步切開，使側(cè)塊關(guān)節(jié)顯露。采用側(cè)塊關(guān)節(jié)絞刀及小刮匙處理寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面。對于旋轉(zhuǎn)脫位關(guān)節(jié)交鎖患者，經(jīng)松解、撬撥解鎖交鎖側(cè)關(guān)節(jié)。側(cè)塊關(guān)節(jié)處理完畢后，將2塊規(guī)格適宜的自體髂骨塊向關(guān)節(jié)間隙置入。隨后選擇1枚規(guī)格適宜的 Slim-TARP于寰椎固定。采用TARP復(fù)位鉗對置入臨時(shí)螺釘?shù)臉凶颠M(jìn)行進(jìn)一步復(fù)位。透視明確寰樞椎脫位復(fù)位后，置入樞椎螺釘并擰緊，完成固定。最后將術(shù)中切除的松質(zhì)骨剪碎，于樞椎齒狀突基底、寰椎前弓間進(jìn)行植骨。再次透視明確寰樞椎復(fù)位、內(nèi)固定位置良好，隨后沖洗切口，逐層縫合，完成手術(shù)。術(shù)后預(yù)防性抗感染治療24 h，開展口腔護(hù)理，術(shù)后2 d拔除氣管插管，術(shù)后1周內(nèi)鼻飼，去除胃管后進(jìn)行半流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期情況；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)采用JOA評(píng)分(17分制)[4]、VAS評(píng)分[5]評(píng)價(jià)頸椎功能及疼痛程度；記錄圍手術(shù)期及隨訪階段并發(fā)癥發(fā)生情況；拍攝X線片、CT檢查骨折復(fù)位、愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

32例患者均完成手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間(88.76±14.87)min，出血量(96.86±19.31)mL，住院時(shí)間(9.87±2.31)d，骨性愈合時(shí)間(4.46±0.81)個(gè)月；術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，未做特殊處理自行緩解；1例硬脊膜破裂，術(shù)中修補(bǔ)后隨訪無明顯異常；無內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、感染、嚴(yán)重繼發(fā)性神經(jīng)損傷發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后功能指標(biāo)比較

所有患者獲得超過2年的完整隨訪，隨訪2～4年，平均(3.01±0.28)年；術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均獲得顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后功能指標(biāo)比較

3 討論

隨著交通事故的增多，脊柱骨折發(fā)生率逐年上升，其中寰樞椎骨折比例雖相對較少，但其骨折部位解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，若保守治療無效時(shí)，手術(shù)治療難度較大。對于寰樞椎脫位合并游離齒狀突或顱底凹陷等，或牽引復(fù)位難度較大的陳舊性寰樞椎脫位合并關(guān)節(jié)交鎖者，手術(shù)復(fù)位固定是恢復(fù)頸椎功能及正常寰樞椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的重要方法。經(jīng)口咽手術(shù)是寰樞椎脫位治療的常用技術(shù)之一， 該方法對難復(fù)性寰樞椎脫位具有良好的治療效果，隨著對TARP固定的逐漸改進(jìn)，其已逐步用于經(jīng)口咽手術(shù)治療青少年寰樞椎脫位[6]。

既往TARP鋼板主要針對成年患者設(shè)計(jì)，其解剖參數(shù)、形狀與未成年人寰樞椎解剖特點(diǎn)并不完全符合，將其用于青少年寰樞椎手術(shù)可能出現(xiàn)鋼板形狀無法完全匹配、螺釘釘位不適應(yīng)等問題。另外，普通TARP規(guī)格較大，而未成年人，尤其是青兒童、少年咽后壁肌肉更薄， 因鋼板占據(jù)較多的空間，會(huì)使傷口閉合張力增加，對傷口愈合造成影響。針對兒童咽后壁軟組織解剖學(xué)特點(diǎn)、寰樞椎結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的Slim-TARP鋼板將更適用于青少年寰樞椎脫位手術(shù)。Slim-TARP鋼板主要針對年齡<16歲的青少年，這種新的內(nèi)固定鋼板具有如下特點(diǎn)[7-8]：①在常規(guī)TARP版本的基本功能基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，鋼板形狀能夠與青少年寰樞椎骨面貼合緊密；②鋼板規(guī)格相對小巧，能夠有效降低置入后占用的軟組織空間，降低黏膜張力，有助于傷口愈合。③針對青少年寰樞椎的解剖特點(diǎn)，對螺釘孔孔距進(jìn)行改進(jìn)，比較適合青少年的寰樞椎固定。④對螺釘鎖定裝置進(jìn)行了改進(jìn)，操作更加便捷。本研究顯示，所有患者術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均獲得顯著改善(P<0.05)，具有確切的近中期療效。

典型病例：(見圖1)

圖1 患者，女性，14歲，交通事故后入院就診，確診為寰樞椎脫位，3 d后行經(jīng)口咽復(fù)位聯(lián)合Slim-TARP 鋼板內(nèi)固定治療。1a：術(shù)前X線片顯示寰樞椎脫位伴顱底凹陷；1b：術(shù)前CT顯示顱底凹陷；1c：術(shù)后6個(gè)月X線片顯示寰樞椎復(fù)位，內(nèi)固定位置良好；1d：術(shù)后6個(gè)月CT顯示寰齒關(guān)節(jié)及雙側(cè)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)。

本術(shù)式具有以下特點(diǎn)[9-10]：①經(jīng)口咽手術(shù)能夠通過前路松解和解鎖進(jìn)行陳舊性旋轉(zhuǎn)脫位的復(fù)位與固定，是難復(fù)性旋轉(zhuǎn)脫位治療的有效手術(shù)方案。②經(jīng)口咽手術(shù)處理寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)并進(jìn)行植骨，融合效率較高；③對于合并椎動(dòng)脈變異者，相比于后路釘棒固定術(shù)，前路手術(shù)在一定程度上能夠規(guī)避顯露過程中可能損傷椎動(dòng)脈的操作風(fēng)險(xiǎn)。④內(nèi)窺鏡下照明和視野更清晰，能夠保證軟組織剝離、瘢痕松解等操作的精細(xì)化，止血迅速、徹底，有助于控制術(shù)中出血。且本研究術(shù)中出血量僅為(96.86±19.31)mL，說明該術(shù)式具有一定的微創(chuàng)性。本研究術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，1例術(shù)中硬脊膜破裂，無內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、感染、嚴(yán)重繼發(fā)性神經(jīng)損傷發(fā)生，其原因在于內(nèi)窺鏡輔助剝離有助于清晰辨別軟組織，降低神經(jīng)、血管損傷；Slim-TARP鋼板更符合青少年寰樞椎結(jié)構(gòu)，內(nèi)固定穩(wěn)固；鋼板體積較小，咽后壁縫合張力小，加快了創(chuàng)口愈合，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)口咽復(fù)位Slim-TAR 鋼板內(nèi)固定治療青少年寰樞椎脫位，創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少，能有效改善疼痛癥狀及頸椎功能。