黃秋鳳 邵 勇 于 波 胡小平

1安徽醫(yī)科大學(xué)北大深圳醫(yī)院臨床學(xué)院，安徽合肥，230032；2北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚性病科，北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚病研究所，廣東深圳，518036

臨床資料患者，男，24歲。因左手背反復(fù)紅腫4個(gè)月就診?；颊咦栽V4個(gè)月前蚊蟲叮咬局部后出現(xiàn)米粒大小紅斑，逐漸增大至3 cm×3 cm大斑塊，自覺瘙癢，于外院就診，外院按濕疹治療后紅腫消退，停藥后復(fù)發(fā)。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。

體格檢查：一般情況良好，心、肺、腹無異常，淺表淋巴結(jié)未見明顯增大。皮膚科檢查：左手背直徑約3 cm×3 cm的圓形淡紅色水腫性紅斑，邊界較清，表面未見破潰、滲出(圖1)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.62×109/L[正常值(4.0～10.0)×109/L]，中性粒細(xì)胞絕對值 6.9×109/L[正常值(1.26～7.0)×109/L]，嗜酸粒細(xì)胞絕對值0.18×109/L[正常值(0.01～0.59)×109/L]，嗜酸粒細(xì)胞百分比1.7%[正常值(0.2%～7.6%)×109/L]。超敏C反應(yīng)蛋白<0.5 mg/L[正常值(0～10)mg/L]。左手背皮損組織病理檢查示：表皮網(wǎng)籃狀角化、海綿水腫，棘層輕度增厚，真皮乳頭層輕度水腫，血管周圍豐富的淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤，膠原纖維變性，大片嗜酸粒細(xì)胞浸潤，呈鮮紅色，可見“火焰癥”(圖2～5)。診斷：嗜酸性蜂窩織炎亞急性期。

圖1 左手背水腫性紅斑，伴輕度肥厚 圖2 表皮稍增厚,表皮海綿水腫形成，真皮乳頭層輕度水腫(HE,×25)

治療：內(nèi)服枸地氯雷他定；外用鹵米松/三氯生乳膏及硼酸洗液。

圖3 表皮網(wǎng)籃狀角化，表皮稍增厚，真皮及皮下脂肪層可見豐富的炎癥(HE,×25) 圖4 真皮層血管周圍豐富的淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE,×100) 圖5 真皮層膠原纖維變性，大片嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，呈鮮紅色，為火焰征(HE,×100)

討論嗜酸性蜂窩織炎也稱Wells綜合征，是一種少見的炎癥性皮膚病，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。目前多認(rèn)為本病與蟲咬、寄生蟲、外傷、腫瘤性、接種疫苗、生物制劑等藥物、感染性疾病、放射等有關(guān)，也可能為特發(fā)性[1-3]。嗜酸性蜂窩織炎是TH1/TH2細(xì)胞失衡的IV型超敏反應(yīng)，嗜酸粒細(xì)胞是主要效應(yīng)細(xì)胞，患者外周血中嗜酸粒細(xì)胞經(jīng)常升高，且嗜酸粒細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素(IL)4、IL-5和IL-13增加，而IL-5可刺激嗜酸粒細(xì)胞脫顆粒，這些效應(yīng)很可能是由Th2細(xì)胞驅(qū)動的[9-11]。該病在性別及種族上無差異，多見于成年人，也可見與兒童及新生兒，少數(shù)患者可有家族史[6]。本病好發(fā)于軀干和四肢，皮損表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的水腫性紅斑或斑塊、水皰和大皰等，伴有瘙癢和疼痛[6,12]，可同時(shí)并發(fā)骨髓增生性疾病、結(jié)締組織病[13]。部分患者初發(fā)表現(xiàn)為單側(cè)上瞼下垂、手部腫脹[14,15]。本病具有自限性，4～8周后皮損可消退，常不留瘢痕但易反復(fù)發(fā)作[1,13]。實(shí)驗(yàn)室檢查可見外周血嗜酸粒細(xì)胞升高[1]。此外，外周血中陽離子蛋白和IL-5升高的水平與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[16]。組織病理檢查可見特征性的表現(xiàn)“火焰征”，即真皮內(nèi)可見大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，嗜酸粒細(xì)胞及嗜酸性粒顆粒附著于在真皮膠原束或圍繞在膠原束周圍[1]。目前國內(nèi)外尚無嗜酸性蜂窩織炎治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本病需與蕁麻疹性血管炎、類天皰瘡、離心性環(huán)狀紅斑、急性發(fā)熱性嗜中性皮病等進(jìn)行鑒別[5,15,18]。蕁麻疹性血管炎臨床表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)的好發(fā)于軀干或四肢近端風(fēng)團(tuán)性皮損，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)炎及低補(bǔ)體血癥，病理表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎，無火焰征表現(xiàn)[15]。皮損表現(xiàn)為水皰時(shí)，需與類天皰瘡鑒別，類天皰瘡表現(xiàn)為好發(fā)于老年人的緊張性大皰，尼氏征陰性，組織病理示表皮下水皰，真皮以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主[6]。離心性環(huán)狀紅斑為病因不明的環(huán)狀紅斑性皮膚病，皮損表現(xiàn)為環(huán)狀的、內(nèi)側(cè)可附著鱗屑的紅斑，組織病理可與嗜酸性蜂窩織炎進(jìn)行鑒別，組織病理示淺層血管周圍淋巴細(xì)胞常呈袖套樣浸潤[18]。

治療首選小劑量短期口服糖皮質(zhì)激素[1]。瘙癢者可加用抗組胺藥物，其他藥物治療包括沙利度胺、多西環(huán)素、抗瘧藥、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、他克莫司、干擾素、雷公藤多苷、氨苯砜等[1,6,7,13]。近年來生物制劑逐漸應(yīng)用于嗜酸性蜂窩織炎。dupilumab是一種IL-4和IL-13受體α-鏈的人單克隆IgG4抗體，dupilumab可通過抑制IL-4和IL-13受體來降低嗜酸粒細(xì)胞IL-4、IL-13的分泌，進(jìn)一步誘導(dǎo)IL-5分泌的減少，有助于改善嗜酸性蜂窩織炎的癥狀[9]。國外報(bào)道了首例使用dupilumab治療本病半年后癥狀完全緩解[9]?？笽L-5受體的benralizumab[9]、mepolizumab[18]可直接抑制嗜酸粒細(xì)胞分泌IL-5治療嗜酸性蜂窩織炎。Coattrenec等[10]推測上調(diào)皮膚浸潤性嗜酸性粒細(xì)胞高親和力IgE受體(FcεRI)在嗜酸性蜂窩織炎的發(fā)病機(jī)制中起作用，故抗IgE單克隆抗體Omalizumab可使FcεRI下調(diào)緩解嗜酸性蜂窩織炎。

本例患者為青壯年，無自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等病史，發(fā)病前蚊蟲叮咬史，左手背可見邊界清楚的水腫性紅斑，伴輕度肥厚，患者伴有瘙癢的癥狀，組織病理顯示“火焰癥”，可符合嗜酸性蜂窩織炎。給予口服抗組胺藥物、外用糖皮質(zhì)激素后，電話隨訪，患者自訴癥狀好轉(zhuǎn)，目前仍在隨訪中。