黃秋鳳 邵 勇 于 波 胡小平

1安徽醫(yī)科大學北大深圳醫(yī)院臨床學院，安徽合肥，230032；2北京大學深圳醫(yī)院皮膚性病科，北京大學深圳醫(yī)院皮膚病研究所，廣東深圳，518036

臨床資料患者，男，24歲。因左手背反復紅腫4個月就診?；颊咦栽V4個月前蚊蟲叮咬局部后出現(xiàn)米粒大小紅斑，逐漸增大至3 cm×3 cm大斑塊，自覺瘙癢，于外院就診，外院按濕疹治療后紅腫消退，停藥后復發(fā)。既往史、個人史、家族史無特殊。

體格檢查：一般情況良好，心、肺、腹無異常，淺表淋巴結(jié)未見明顯增大。皮膚科檢查：左手背直徑約3 cm×3 cm的圓形淡紅色水腫性紅斑，邊界較清，表面未見破潰、滲出(圖1)。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞10.62×109/L[正常值(4.0～10.0)×109/L]，中性粒細胞絕對值 6.9×109/L[正常值(1.26～7.0)×109/L]，嗜酸粒細胞絕對值0.18×109/L[正常值(0.01～0.59)×109/L]，嗜酸粒細胞百分比1.7%[正常值(0.2%～7.6%)×109/L]。超敏C反應蛋白<0.5 mg/L[正常值(0～10)mg/L]。左手背皮損組織病理檢查示：表皮網(wǎng)籃狀角化、海綿水腫，棘層輕度增厚，真皮乳頭層輕度水腫，血管周圍豐富的淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤，膠原纖維變性，大片嗜酸粒細胞浸潤，呈鮮紅色，可見“火焰癥”(圖2～5)。診斷：嗜酸性蜂窩織炎亞急性期。

圖1 左手背水腫性紅斑，伴輕度肥厚 圖2 表皮稍增厚,表皮海綿水腫形成，真皮乳頭層輕度水腫(HE,×25)

治療：內(nèi)服枸地氯雷他定；外用鹵米松/三氯生乳膏及硼酸洗液。

圖3 表皮網(wǎng)籃狀角化，表皮稍增厚，真皮及皮下脂肪層可見豐富的炎癥(HE,×25) 圖4 真皮層血管周圍豐富的淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤(HE,×100) 圖5 真皮層膠原纖維變性，大片嗜酸性粒細胞浸潤，呈鮮紅色，為火焰征(HE,×100)

討論嗜酸性蜂窩織炎也稱Wells綜合征，是一種少見的炎癥性皮膚病，病因及發(fā)病機制尚不明確[1]。目前多認為本病與蟲咬、寄生蟲、外傷、腫瘤性、接種疫苗、生物制劑等藥物、感染性疾病、放射等有關(guān)，也可能為特發(fā)性[1-3]。嗜酸性蜂窩織炎是TH1/TH2細胞失衡的IV型超敏反應，嗜酸粒細胞是主要效應細胞，患者外周血中嗜酸粒細胞經(jīng)常升高，且嗜酸粒細胞分泌白細胞介素(IL)4、IL-5和IL-13增加，而IL-5可刺激嗜酸粒細胞脫顆粒，這些效應很可能是由Th2細胞驅(qū)動的[9-11]。該病在性別及種族上無差異，多見于成年人，也可見與兒童及新生兒，少數(shù)患者可有家族史[6]。本病好發(fā)于軀干和四肢，皮損表現(xiàn)為反復發(fā)作的水腫性紅斑或斑塊、水皰和大皰等，伴有瘙癢和疼痛[6,12]，可同時并發(fā)骨髓增生性疾病、結(jié)締組織病[13]。部分患者初發(fā)表現(xiàn)為單側(cè)上瞼下垂、手部腫脹[14,15]。本病具有自限性，4～8周后皮損可消退，常不留瘢痕但易反復發(fā)作[1,13]。實驗室檢查可見外周血嗜酸粒細胞升高[1]。此外，外周血中陽離子蛋白和IL-5升高的水平與疾病的嚴重程度相關(guān)[16]。組織病理檢查可見特征性的表現(xiàn)“火焰征”，即真皮內(nèi)可見大量嗜酸粒細胞浸潤，嗜酸粒細胞及嗜酸性粒顆粒附著于在真皮膠原束或圍繞在膠原束周圍[1]。目前國內(nèi)外尚無嗜酸性蜂窩織炎治療的統(tǒng)一標準。

本病需與蕁麻疹性血管炎、類天皰瘡、離心性環(huán)狀紅斑、急性發(fā)熱性嗜中性皮病等進行鑒別[5,15,18]。蕁麻疹性血管炎臨床表現(xiàn)為持續(xù)時間超過24小時的好發(fā)于軀干或四肢近端風團性皮損，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)炎及低補體血癥，病理表現(xiàn)為白細胞碎裂性血管炎，無火焰征表現(xiàn)[15]。皮損表現(xiàn)為水皰時，需與類天皰瘡鑒別，類天皰瘡表現(xiàn)為好發(fā)于老年人的緊張性大皰，尼氏征陰性，組織病理示表皮下水皰，真皮以嗜酸粒細胞浸潤為主[6]。離心性環(huán)狀紅斑為病因不明的環(huán)狀紅斑性皮膚病，皮損表現(xiàn)為環(huán)狀的、內(nèi)側(cè)可附著鱗屑的紅斑，組織病理可與嗜酸性蜂窩織炎進行鑒別，組織病理示淺層血管周圍淋巴細胞常呈袖套樣浸潤[18]。

治療首選小劑量短期口服糖皮質(zhì)激素[1]。瘙癢者可加用抗組胺藥物，其他藥物治療包括沙利度胺、多西環(huán)素、抗瘧藥、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、他克莫司、干擾素、雷公藤多苷、氨苯砜等[1,6,7,13]。近年來生物制劑逐漸應用于嗜酸性蜂窩織炎。dupilumab是一種IL-4和IL-13受體α-鏈的人單克隆IgG4抗體，dupilumab可通過抑制IL-4和IL-13受體來降低嗜酸粒細胞IL-4、IL-13的分泌，進一步誘導IL-5分泌的減少，有助于改善嗜酸性蜂窩織炎的癥狀[9]。國外報道了首例使用dupilumab治療本病半年后癥狀完全緩解[9]。抗IL-5受體的benralizumab[9]、mepolizumab[18]可直接抑制嗜酸粒細胞分泌IL-5治療嗜酸性蜂窩織炎。Coattrenec等[10]推測上調(diào)皮膚浸潤性嗜酸性粒細胞高親和力IgE受體(FcεRI)在嗜酸性蜂窩織炎的發(fā)病機制中起作用，故抗IgE單克隆抗體Omalizumab可使FcεRI下調(diào)緩解嗜酸性蜂窩織炎。

本例患者為青壯年，無自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等病史，發(fā)病前蚊蟲叮咬史，左手背可見邊界清楚的水腫性紅斑，伴輕度肥厚，患者伴有瘙癢的癥狀，組織病理顯示“火焰癥”，可符合嗜酸性蜂窩織炎。給予口服抗組胺藥物、外用糖皮質(zhì)激素后，電話隨訪，患者自訴癥狀好轉(zhuǎn)，目前仍在隨訪中。