李中華

泰安市婦幼保健院兒科重癥監(jiān)護(hù)室，山東 泰安 271000

重癥監(jiān)護(hù)室收治的患兒病情較重，如若患兒伴有呼吸障礙，則需及時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣治療。于患兒而言，行氣管插管機(jī)械通氣治療，能夠較好的改善氣道通暢度，提高其肺通氣，預(yù)防和降低缺氧和二氧化碳潴留。然而，氣管插管治療，雖能救治生命，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但因?yàn)榇嬖谘屎聿繎?yīng)激狀況，故會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生概率［1-2］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）為氣管插管治療常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，容易使患兒的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性降低，影響治療效果，甚至危及患兒生命安全［3］。為保證患兒安全，維持氣管插管治療效果至關(guān)重要，既往通常予以常規(guī)護(hù)理，但由于護(hù)理措施單一、缺乏針對(duì)性，故護(hù)理效果欠佳。韓美玲等［4］研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理干預(yù)是一項(xiàng)有效的護(hù)理方法，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能夠改善咽喉部應(yīng)激狀況，降低VAP發(fā)生率，提高預(yù)后效果。鑒于此，本文選取96例重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患兒作為研究對(duì)象，旨在探究集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管患兒咽喉部應(yīng)激狀況及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月泰安市婦幼保健院收治的96例重癥監(jiān)護(hù)病房接受氣管插管患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分配法分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。對(duì)照組中男23例，女25例；年齡3～8歲，平均年齡（6.34±0.59）歲。觀察組中男25例，女23例；年齡3～8歲，平均年齡（6.34±0.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管治療患兒。（2）年齡3～8歲。（3）患兒家屬知情，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有慢性心、腎衰竭。（2）伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病。（3）凝血功能障礙。（4）中途退出研究。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。遵醫(yī)囑行霧化吸入治療，維持口腔清潔干凈，定期吸痰，定時(shí)通風(fēng)，注意手衛(wèi)生，避免交叉感染。

觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)。對(duì)觀察組患兒的病情進(jìn)行全面評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估氣管插管風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，依照評(píng)估結(jié)果，查找相關(guān)資料，制定護(hù)理計(jì)劃。（1）加強(qiáng)培訓(xùn)。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)護(hù)理人員組織培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以氣管插管相關(guān)知識(shí)為主，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理能力，提升其安全防范意識(shí)。（2）氣道護(hù)理。維持敷料清潔干凈無(wú)污物，按時(shí)換藥，及時(shí)更換受污染的紗布?？谇蛔o(hù)理每日3次或每日4次，確?？谇粺o(wú)異物，保持口腔清潔干凈。可以指導(dǎo)病情準(zhǔn)許的患兒呈半臥位休息，適當(dāng)抬高床頭30°～40°?？梢酝ㄟ^叩擊背部、使用肺部體療儀器等助排痰，按需吸痰，以免呼吸道受阻。排痰不暢或痰液黏稠的患兒，行霧化吸入，以減輕痰液黏稠度。按照無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)操作，呼吸機(jī)管路每隔7 d更換1次。痰培養(yǎng)定時(shí)進(jìn)行，及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)后續(xù)治療與護(hù)理工作進(jìn)行合理調(diào)整。（3）體位護(hù)理。適當(dāng)抬高患兒的頭部，床頭抬高30°～45°，下肢抬高（軟枕墊足底），提高患兒舒適度的同時(shí)，預(yù)防壓力性損傷的出現(xiàn)。定時(shí)翻身叩背，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)處理。（4）口腔護(hù)理。抬高床頭后，從患兒一側(cè)口角處，緩緩注入沖洗液，同時(shí)作負(fù)壓吸引于側(cè)口角處，插管深度嚴(yán)格把控，以保證口腔沖洗效果。上述流程，由2名護(hù)理人員配合進(jìn)行?？谇粵_洗結(jié)束后，選pH值適宜的口腔護(hù)理液，對(duì)患兒的口腔進(jìn)行擦拭。（5）消毒隔離。維持病房干凈整潔，做好病房清潔消毒工作，病房?jī)?nèi)空氣用紫外線進(jìn)行消毒殺菌，地面及物品表面用0.05%含氯消毒液擦拭。限制病房探視，限制人員流動(dòng)，避免交叉感染。把控限制時(shí)間，限制時(shí)間為10 min，并且家屬在探視時(shí)，應(yīng)穿戴隔離衣、佩戴口腔，離床邊2 m，保持好安全距離。（6）飲食護(hù)理。以患兒病情、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為依據(jù)，制定最適宜的飲食護(hù)理計(jì)劃，患兒的飲食方式是鼻飼。以富含蛋白、熱量且易消化的食品為主，每次鼻飼前，應(yīng)先行吸痰處理。鼻飼結(jié)束后，30 min內(nèi)不可進(jìn)行吸痰、翻身等動(dòng)作。此外，鼻飼前，應(yīng)檢查胃內(nèi)容物殘留量，若殘留量＞150 mL，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫緩，并予使用促胃動(dòng)力藥物，預(yù)防誤吸性肺炎、胃潴留的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）相關(guān)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)、記錄兩組患兒氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間，取平均值，對(duì)兩組患兒相關(guān)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。（2）咽喉部應(yīng)激狀況。實(shí)時(shí)觀察患兒咽喉水腫持續(xù)時(shí)間，包括聲嘶、喘鳴、吸氣性凹陷以及氣促等持續(xù)時(shí)間，取平均值，對(duì)兩組咽喉部應(yīng)激狀況進(jìn)行對(duì)比。（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。統(tǒng)計(jì)、記錄兩組患兒收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧濃度（SpO2）水平，取平均值，對(duì)兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行對(duì)比。（4）氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)、記錄兩組患兒VAP、譫妄、氣道損傷發(fā)生情況，三項(xiàng)和為總發(fā)生率，對(duì)兩組患兒總發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。（5）生活質(zhì)量評(píng)分。采用生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)定，包括社會(huì)生活、軀體活動(dòng)、睡眠情感、精力4個(gè)維度，分?jǐn)?shù)為0～100分，得分越高，表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)時(shí)間情況

觀察組患兒氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒相關(guān)時(shí)間情況（±s） d

表1 兩組患兒相關(guān)時(shí)間情況（±s） d

組別對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值氣管插管時(shí)間10.48±2.64 7.15±1.51 7.586 0 ICU住院時(shí)間14.63±1.69 10.37±1.88 11.675 0總住院時(shí)間22.69±2.34 17.35±2.56 10.667 0

2.2 兩組患兒咽喉部應(yīng)激狀況比較

觀察組患兒聲嘶、喘鳴、吸氣性凹陷、氣促持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒咽喉部應(yīng)激狀況比較（±s） h

表2 兩組患兒咽喉部應(yīng)激狀況比較（±s） h

組別對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值聲嘶37.56±2.36 30.29±2.97 13.278 0喘鳴39.78±2.59 28.64±2.64 20.869 0吸氣性凹陷36.12±3.46 28.64±2.39 12.324 0氣促42.67±2.83 32.52±2.54 18.492 0

2.3 兩組患兒護(hù)理前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性情況

護(hù)理前，兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯改善，且觀察組SBP、DBP、MAP、HR水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患兒SpO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒護(hù)理前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性情況（±s）

表3 兩組患兒護(hù)理前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性情況（±s）

a表示與護(hù)理前比較，P＜0.05。

時(shí)間護(hù)理前對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）t值P值136.98±5.79 137.23±5.62 0.215 0.831 85.61±5.59 84.56±5.96 0.890 0.376 100.67±5.18 101.56±5.22 0.838 0.404 74.35±5.49 74.46±5.63 0.097 0.923 103.67±5.08 103.12±5.19 0.525 0.601護(hù)理后對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值129.64±2.49a 122.36±2.42a 14.526 0 83.67±2.18a 79.53±2.45a 8.746 0 99.46±2.36a 90.42±2.49a 18.256 0 72.64±2.45a 65.58±2.39a 14.291 0 103.36±5.59a 102.64±5.17a 0.654 0.560

2.4 兩組患兒氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患兒氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.5 兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分情況

觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

表5 兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值社會(huì)生活76.16±5.32 84.75±5.45 7.814 0軀體活動(dòng)75.49±5.48 85.03±5.56 8.466 0睡眠情感74.34±5.62 86.47±5.59 10.602 0精力76.98±5.94 87.64±5.52 9.108 0

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室患兒屬于醫(yī)院特殊患者，患兒病情危重，受病情影響，多數(shù)患兒需要接受氣管插管機(jī)械通氣輔助治療，有助于提高氧氣輸送量，保護(hù)肺組織，改善循證，對(duì)患兒病情改善具有明確作用［5-6］。但是氣管插管治療的原理是反射生理過程，治療期間容易損傷咽喉，降低咽喉部的自然防御能力，從而引發(fā)咽喉部應(yīng)激狀況，進(jìn)而提高氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。而且氣管插管治療期間患兒需留置胃管，加上機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性降低等因素的影響，患兒極易出現(xiàn)氣管插管相關(guān)并發(fā)癥［7］。有學(xué)者［8］指出，隨著氣管插管治療時(shí)間的延長(zhǎng)，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率隨之提高。其原因?yàn)槭罩斡谥匕Y監(jiān)護(hù)室病房的患兒，其體質(zhì)較差、免疫力低，機(jī)體抵抗外力能力低，若患兒接受較長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管治療，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，一定程度上能影響治療效果，延長(zhǎng)患兒的治療時(shí)間［9］。因此，在患兒接受氣管插管治療期間，需輔以相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以改善患兒咽喉部應(yīng)激狀況，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后是目前重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患兒臨床護(hù)理的重要內(nèi)容［10］。

集束化護(hù)理干預(yù)，屬于新型護(hù)理措施，是循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)和理論持證的護(hù)理措施，對(duì)患者病情恢復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用，護(hù)理效果遠(yuǎn)高于常規(guī)護(hù)理［11］。加強(qiáng)培訓(xùn)是對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)護(hù)理人員開展氣管插管相關(guān)培訓(xùn)，能提高其護(hù)理能力與工作積極性，有助于后續(xù)工作的順利進(jìn)行［12］。通過氣道護(hù)理，維系氣囊壓力適中，有效避免了呼吸道的病原菌大面積侵襲現(xiàn)象，有助于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。體位護(hù)理是對(duì)患兒體位的合理調(diào)整，床頭的適當(dāng)提高，能維持呼吸順暢，有助于患兒呼吸功能的提高。加強(qiáng)體位護(hù)理，還能降低誤吸、反流等不良事件的出現(xiàn)。通過口腔護(hù)理，保證口腔清潔衛(wèi)生，避免口腔細(xì)菌滋生，能夠降低VAP等并發(fā)癥發(fā)生概率［13］。集束化護(hù)理干預(yù)開展期間，要求護(hù)理人員全程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作與消毒隔離，同時(shí)限制探視人數(shù)和時(shí)間，保護(hù)好患兒，盡量使病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低［14］。飲食護(hù)理工作是患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的保證，加強(qiáng)飲食護(hù)理，還能提高患兒機(jī)體免疫力，對(duì)患兒病情的恢復(fù)具有促進(jìn)效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示集束化護(hù)理干預(yù)有助于患兒病情的恢復(fù)。本研究中觀察組患兒咽喉水腫持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，提示通過集束化護(hù)理干預(yù)，能預(yù)防咽喉水腫的癥狀的出現(xiàn)，還能提高護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組患兒SBP、DBP、MAP、HR水平低于對(duì)照組，說明予以患兒集束化護(hù)理干預(yù)，能夠明顯提高患兒的呼吸功能，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。觀察組患兒氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示實(shí)施集束化護(hù)理，能提高患兒的抵抗力，使患兒免疫力提高，故患兒的氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低［15］。觀察組患兒生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，提示開展集束化護(hù)理，能改善患兒咽喉部應(yīng)激狀況，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，改善預(yù)后，有助于患兒生活質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果與黃玘寧［16］的研究結(jié)果大致相同，進(jìn)一步證實(shí)集束化護(hù)理的實(shí)用性和有效性。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管患兒采用集束化護(hù)理干預(yù)，對(duì)患兒咽喉部應(yīng)激狀況、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性具有積極作用，且患兒恢復(fù)速度快，生活質(zhì)量明顯改善。