孫艷麗，胡萬(wàn)里

定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000

肺結(jié)核是臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，治療方法多選擇藥物治療和手術(shù)治療，這些患者中，由于各種原因造成病情反復(fù)、容易惡化，導(dǎo)致其對(duì)常用的抗肺結(jié)核藥（如利福平、異煙肼等）產(chǎn)生耐藥性［1］，形成耐藥肺結(jié)核。耐藥肺結(jié)核是一種或多種耐藥的肺結(jié)核患者，按其有無(wú)使用過(guò)抗結(jié)核藥，可分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥，耐藥肺結(jié)核按耐藥種類可分為耐藥性肺結(jié)核、多藥耐藥性肺結(jié)核、廣泛耐藥性肺結(jié)核。原發(fā)性抗藥性肺結(jié)核是由于未使用抗結(jié)核藥物而產(chǎn)生的。獲得性耐藥肺結(jié)核是指當(dāng)接受一段時(shí)間的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生的耐藥（一個(gè)月以上），一般是對(duì)一種結(jié)核桿菌的耐藥性。耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）是患者對(duì)至少兩種主要抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，它是結(jié)核病患者體內(nèi)的結(jié)核菌至少對(duì)兩種主要的結(jié)核藥，如異煙肼和利福平，都會(huì)產(chǎn)生耐藥性，因此，耐多藥結(jié)核病需要進(jìn)行結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)才能確診，是原發(fā)結(jié)核病的進(jìn)階版，治療難度更大。廣泛耐藥肺結(jié)核（XDR-TB）是一種特殊類型的耐藥肺結(jié)核，該疾病是由世界衛(wèi)生組織于2006年10月共同商定的，指對(duì)所有氟喹諾酮類藥物、三種二次注射（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一種有耐藥性，同時(shí)對(duì)兩種最強(qiáng)大的抗結(jié)核藥物—異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)前，廣泛耐藥性結(jié)核患者數(shù)量不斷增加，且發(fā)病率逐年上升，是肺結(jié)核病中治療難度最大的，治愈率低，治療期長(zhǎng)，傳染性更強(qiáng)。

除原發(fā)耐藥肺結(jié)核之外，相當(dāng)一部分患者在病情好轉(zhuǎn)、惡化反復(fù)交替、久治不愈的情況下，最后發(fā)展成MDR-TB或XDR-TB。也有部分患者在確診結(jié)核病后沒(méi)有去正規(guī)的結(jié)核專科機(jī)構(gòu)或正規(guī)醫(yī)院，而是到未接受過(guò)結(jié)核病健康教育的醫(yī)療單位進(jìn)行不合理的治療，如化療方案不合理等，使用的藥物數(shù)量以及藥物的使用方式會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病治療失敗。其次就是患者本身，有的患者在治療中遇到了藥物的副作用，或者遇到了一些問(wèn)題后不遵從醫(yī)生的囑咐，隨意中止治療或由于經(jīng)濟(jì)上的原因而中止治療，等到病情變得更嚴(yán)重時(shí)再來(lái)就醫(yī)，這樣不連續(xù)的治療，導(dǎo)致產(chǎn)生抗藥性。最后，在護(hù)理上缺乏對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)，也是造成耐藥性肺結(jié)核發(fā)生的主要原因。由于不了解肺結(jié)核的相關(guān)知識(shí)、藥物使用方法、療程，尤其是早期、適量、聯(lián)合、全程、規(guī)范的治療原則的重要性，使一些患者誤以為肺結(jié)核已經(jīng)痊愈，并在出院后就停止服藥，未再就醫(yī)進(jìn)行后續(xù)治療，經(jīng)過(guò)再發(fā)病、再治療的惡性循環(huán)，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。另外，患者的心理因素、居住環(huán)境、衛(wèi)生健康意識(shí)、文化程度、家庭支持等方面也是影響患者中斷治療、導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生和病原菌擴(kuò)散的重要因素。住院期間病區(qū)管理不善，呼吸道隔離措施及陪護(hù)制度落實(shí)不好，也是導(dǎo)致耐藥肺結(jié)核菌株傳染的途徑，特別是肺結(jié)核非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病區(qū)設(shè)置不合理，護(hù)理人員對(duì)耐藥結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足，呼吸道隔離意識(shí)差，將患者安置在普通病區(qū)，變成傳染源導(dǎo)致耐藥肺結(jié)核菌擴(kuò)散，對(duì)患者家屬及其周圍患者造成極大危害。

數(shù)據(jù)顯示，全世界的耐藥性肺結(jié)核患者每年都在增加，對(duì)人體健康構(gòu)成了極大的威脅。有專家提出，在治療的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)耐藥肺結(jié)核患者的護(hù)理，可以有效地抑制耐藥肺結(jié)核菌的傳播［3］。本研究旨在探討系列護(hù)理措施在減少耐藥性肺結(jié)核患者中的感染率效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年5月定西市人民醫(yī)院收治的92例耐藥性肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各46例。樣本醫(yī)院為收治肺結(jié)核的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整的臨床數(shù)據(jù)，在入院時(shí)均被確診為耐藥肺結(jié)核，對(duì)本次研究知情同意且簽署協(xié)議書(shū)，意識(shí)清晰，可配合護(hù)理治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有其他肺部疾病患者和其他傳染性疾病。對(duì)照組男性25例，女性21例；年齡18～68歲，平均年齡（43.31±5.26）；原發(fā)性耐藥肺結(jié)核為35例（合并糖尿病為4例，胃潰瘍?yōu)?例），獲得性抗性肺結(jié)核為11例（合并乙肝2例，合并糖尿病1例，合并胃潰瘍3例）。觀察組男性26例，女性20例；年齡19～69歲，平均年齡（43.65±5.33）；原發(fā)性耐藥肺結(jié)核為36例（合并糖尿病為4例，胃潰瘍?yōu)?例），獲得性抗性肺結(jié)核為10例（合并乙肝2例，合并糖尿病1例，合并胃潰瘍3例）。兩組患者使用樣本醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷、評(píng)定量表、隨訪表。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

（1）成立耐藥結(jié)核系列護(hù)理干預(yù)責(zé)任組，組長(zhǎng)1人，組員2人，護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)。（2）篩選護(hù)理對(duì)象，制定護(hù)理計(jì)劃。（3）實(shí)施護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，告知患者住院后應(yīng)注意的問(wèn)題，叮囑其應(yīng)遵照醫(yī)囑進(jìn)行用藥。觀察組給予系列護(hù)理干預(yù)措施，具體包括護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)理資歷較長(zhǎng)、有豐富的傳染病理論知識(shí)和扎實(shí)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任責(zé)任組組長(zhǎng)，每位組長(zhǎng)、3位護(hù)士為一個(gè)護(hù)理責(zé)任組，每組分管患者15人，對(duì)每位新入院患者制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施全方位的系列護(hù)理干預(yù)措施，有效管理傳染源，提高治療依存性，降低抗藥性的發(fā)生，切斷傳播途徑，對(duì)易感人群進(jìn)行保護(hù)。護(hù)士長(zhǎng)持續(xù)跟進(jìn)，督導(dǎo)檢查，動(dòng)態(tài)掌握每個(gè)責(zé)任組進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果并進(jìn)行評(píng)價(jià)。①呼吸道隔離護(hù)理。把患者安排在一個(gè)單獨(dú)的單間里，這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的呼吸機(jī)隔離病房，門(mén)口明顯處放置一覽卡和呼吸道隔離藍(lán)色標(biāo)志，病室門(mén)常關(guān)閉，采用屋頂循環(huán)風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)換氣。指導(dǎo)患者堅(jiān)持戴口罩，咳嗽時(shí)用紙巾遮住口鼻，用后的紙巾丟棄于帶蓋垃圾桶內(nèi)集中消毒處理。嚴(yán)格執(zhí)行探視陪護(hù)制度，非必要不陪護(hù)不探視，因病情需要確需陪護(hù)探視者，陪護(hù)探視人員同樣需要執(zhí)行隔離操作。②消毒隔離護(hù)理。使用循環(huán)式空氣消毒器對(duì)病房?jī)?nèi)的空氣進(jìn)行消毒，一天2次，一次30 min，使用含有2 000 mg/L有效氯的消毒靈溶液拖地，并擦拭病房床頭、桌面等物體表面，每日2次，病房和走廊拖布單獨(dú)用，用過(guò)的拖布和抹布用1∶500的含氯消毒水浸泡，然后烘干。利用床鋪消毒器對(duì)被褥進(jìn)行消毒，患者的餐具要單獨(dú)使用，要用開(kāi)水或者用水浸泡。清潔之后再用。③患者痰液處理。禁止患者隨地吐痰，可將痰液吐在專用的加蓋痰杯里，在杯子里事先準(zhǔn)備好含有2 000 mg/L有效氯的消毒劑，用水消毒并浸泡24 h后倒入。此外痰杯每天需要進(jìn)行集中消毒，最好采用一次性帶蓋紙杯。④陪護(hù)家屬管理護(hù)理。有能力照顧自己的患者，不允許家屬陪同，病情嚴(yán)重的患者，不能自己照顧自己的患者，必須按照醫(yī)院的規(guī)定來(lái)陪伴。在與患者接觸的時(shí)候，必須要戴上口罩，并且要在第一時(shí)間使用異煙肼來(lái)防止感染。患者在離開(kāi)醫(yī)院之前進(jìn)行胸部X線檢查，以確定患者的家庭是否存在潛在的感染或者需要接受治療。⑤用藥護(hù)理?？顾幮苑谓Y(jié)核的治療周期很長(zhǎng)，一個(gè)普通的肺結(jié)核患者，平均需要6個(gè)月的時(shí)間。MDR-TB患者的治療周期為18～24個(gè)月，甚至36個(gè)月，是一般肺結(jié)核患者的3～6倍。目前臨床上最常用的二線藥物是卡那霉素、卷曲霉素等注射劑，可持續(xù)使用6個(gè)月以上?？顾幮苑谓Y(jié)核的治療方法多、療程長(zhǎng)、副反應(yīng)高。一般肺結(jié)核患者使用4～5種一線藥物，副作用不大，但MDR-TB患者至少要用5～6種，而且都是二線抗結(jié)核藥物，比如卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺等。護(hù)理上要配合醫(yī)生選用敏感的抗結(jié)核藥物，并引導(dǎo)患者堅(jiān)持按量、按療程服藥，告知患者長(zhǎng)期規(guī)律服藥的重要性，提高服藥的依賴性，堅(jiān)持規(guī)律用藥，可以有效地降低抗藥性的發(fā)生。由于抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟和腎臟的傷害，會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法忍受而選擇不用藥，可以通過(guò)注射抗結(jié)核藥物，配合中藥進(jìn)行治療。具有改善肝臟、腎臟、提高人體免疫力的作用。防治肺結(jié)核的發(fā)生和復(fù)發(fā)十分重要。在指導(dǎo)規(guī)范用藥的同時(shí)也要特別注意加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者多飲水以促進(jìn)毒素排泄。⑥心理護(hù)理?？顾幮苑谓Y(jié)核具有病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、高耐藥率等特征。其并發(fā)癥多，治療效果差，預(yù)后不良。藥物價(jià)格高昂，一位普通肺結(jié)核患者6個(gè)月的用藥費(fèi)用約為150元。而一個(gè)MDR-TB患者，在24個(gè)月的時(shí)候，花費(fèi)將近20 000元，比一般的肺結(jié)核患者高130倍，如果算上其他的檢查和其他費(fèi)用，會(huì)使患者及其家庭承受很大的心理和財(cái)政壓力。大部分患者在長(zhǎng)時(shí)間的治療下，會(huì)出現(xiàn)消極、失望、抑郁等負(fù)面情緒，再加上不能與別人溝通，更會(huì)加重他們的抑郁和自卑。護(hù)士應(yīng)及時(shí)掌握患者的精神狀況，并針對(duì)患者的特點(diǎn)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使患者對(duì)自己的病情有合理的了解，減少他們的精神壓力，引導(dǎo)他們通過(guò)紙條、微信等方式與別人交流，積極尋求家人和朋友的支持，幫助他們消除消極情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦飲食護(hù)理。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，增加食物的色香味，以增進(jìn)食欲，既增強(qiáng)患者體質(zhì)，又能緩解口服抗結(jié)核藥物的胃腸道不適癥狀，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。指導(dǎo)患者多飲水，一方面能夠促進(jìn)藥物吸收，減輕胃腸不適，另一方面能夠促進(jìn)代謝毒素的排泄，減輕不適。對(duì)于因服藥引起的胃腸道反應(yīng)惡心嘔吐不愿進(jìn)食的患者，護(hù)理人員積極鼓勵(lì)患者進(jìn)食，可給與營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，囑患者少量多餐，以保證全天的攝入量，改善機(jī)體機(jī)能。⑧體位。采取舒適臥位，呼吸氣短時(shí)可抬高床頭，如有咯血時(shí)，指導(dǎo)患者采取患側(cè)臥位，輕輕將血塊咯出，保持呼吸道通暢，正確消毒處理痰液。⑨休息與活動(dòng)。病情嚴(yán)重的患者可以在床上靜養(yǎng)，等身體狀況好轉(zhuǎn)，可以適當(dāng)鍛煉，比如慢跑、深呼吸、打太極拳等，以提高身體的抵抗力。⑩重點(diǎn)人群監(jiān)控。對(duì)易產(chǎn)生抗性結(jié)核的肺結(jié)核患者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，例如糖尿病、肝病、癲癇、消化性潰瘍等，在懷孕、哺乳期肺結(jié)核患者中應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，肺結(jié)核患者有咯血、氣胸、呼氣胸、心臟衰竭等并發(fā)癥，老年肺結(jié)核患者，免疫力低下的患者，對(duì)肺結(jié)核患者缺乏足夠的了解和治療，個(gè)別肺結(jié)核患者有免疫缺陷或使用了免疫抑制劑。以上的患者要在專業(yè)的結(jié)核病護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的治療，這樣可以有效防止出現(xiàn)抗藥性的肺結(jié)核，以便盡快恢復(fù)。出院護(hù)理。尚未痊愈的患者出院時(shí)還帶有病菌，出院后仍然得做好自我管理，叮囑其堅(jiān)持戴好口罩，不要去人員集中的地方，不要隨地吐痰，吐痰時(shí)應(yīng)捂嘴將痰液吐在紙巾上，放置到塑料袋中焚燒處理。日常生活中與家人分食、分睡，房間經(jīng)常通風(fēng)，保持清潔，堅(jiān)持按規(guī)律按量服藥，積極克服藥物不良反應(yīng)，尋求經(jīng)濟(jì)幫助，堅(jiān)持按療程治療，不要自行停藥，告知家人做好服藥監(jiān)督，保證治療效果，減少耐藥菌株產(chǎn)生，保持良好的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。完成隨訪。責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每位出院患者的隨訪并如實(shí)填寫(xiě)隨訪表，護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察分析患者的護(hù)理效果，采用樣本醫(yī)院自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)出院患者進(jìn)行調(diào)查［4］，內(nèi)容包括患者對(duì)耐藥肺結(jié)核傳染性知識(shí)的了解掌握情況、消毒隔離處置方法、與患者接觸者受到感染情況、是否規(guī)范服藥的情況等，分值在90分以上為顯效，在70～90分之間為有效，分值在70分以下為無(wú)效，護(hù)理有效率=（有效+顯效）/總例數(shù)×100%。（2）統(tǒng)計(jì)分析兩組患者對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意度，由患者對(duì)本次護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評(píng)估［5］，滿分10分，9分以上為滿意，6～8分為基本滿意，5分以下為不滿意?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（3）統(tǒng)計(jì)分析兩組患者服藥依存性，內(nèi)容包括因耐受不了自行停藥、因經(jīng)濟(jì)原因停藥、對(duì)堅(jiān)持按規(guī)律服藥的重要性不了解，中途隨意停藥、減量或不規(guī)范服藥，對(duì)兩組患者服藥依存率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的護(hù)理效果情況

在實(shí)施一系列的護(hù)理干預(yù)后，觀察組的護(hù)理有效率為95.65%，明顯高于對(duì)照組的73.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的護(hù)理效果情況

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度情況

觀察組的護(hù)理滿意度為97.83%，明顯高于對(duì)照組的71.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度情況

2.3 兩組患者藥物依存率情況

觀察組的藥物依存率為76.09%，顯著高于對(duì)照組的41.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者藥物依存情況

3 討論

肺結(jié)核是一種常見(jiàn)的傳染病，它的發(fā)病率和傳染性都很強(qiáng)，對(duì)人體的健康和安全構(gòu)成了巨大的威脅［6］。許多肺結(jié)核患者在沒(méi)有及時(shí)有效的治療下，因使用不當(dāng)或中斷藥物而加重了結(jié)核病的耐藥性。同時(shí)，肺結(jié)核的致病力、形態(tài)和藥物敏感性也會(huì)發(fā)生變化，從而產(chǎn)生耐藥型結(jié)核?。?］?？顾幮苑谓Y(jié)核還會(huì)通過(guò)患者咳嗽、打噴嚏等方式排出，被其他人經(jīng)呼吸道吸入造成傳染，尤其是痰菌陽(yáng)性的患者危害性更大，如果這類患者自我管理不好，極易傳染給其他人，會(huì)導(dǎo)致其他患者感染耐藥菌株也產(chǎn)生耐藥性。耐藥肺結(jié)核治療難度大，療程長(zhǎng)，治愈率明顯低于初治肺結(jié)核，目前全球耐藥肺結(jié)核治愈率為50%左右。而耐藥性肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中往往由于個(gè)人知識(shí)缺乏，不戴口罩、隨地吐痰等不良習(xí)慣，以及突發(fā)咳血后對(duì)血液未能正確處理，令其成為耐藥性結(jié)核菌的重要傳染源［8］。相對(duì)于非耐藥性肺結(jié)核來(lái)說(shuō)，耐藥性肺結(jié)核患者的危害性更高，治療難度更大。耐藥肺結(jié)核經(jīng)呼吸道傳播是感染的主要途徑，其次是飛沫傳播和塵埃傳播，經(jīng)消化道也可以進(jìn)行傳播，因此，應(yīng)當(dāng)從耐藥性肺結(jié)核患者入手［9］，管理傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，做好護(hù)理干預(yù)預(yù)防措施。由護(hù)理人員向患者講解耐藥肺結(jié)核產(chǎn)生的原因及危害，告知其不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，用后的紙巾收集后焚燒處理，外出時(shí)堅(jiān)持戴口罩，使其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；指導(dǎo)患者正確消毒痰液，教會(huì)咯血時(shí)的處理措施［10］，做好空氣、地面物表消毒處理，使用床單位消毒機(jī)做好被褥消毒，做好家庭成員之間的防護(hù)，與家人分床或分頭睡，餐具分開(kāi)使用，餐具采用煮沸消毒，或使用消毒液浸泡消毒，清洗后再使用；選擇敏感的抗結(jié)核藥物，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)健康教育，增強(qiáng)患者服藥依存性，堅(jiān)持“早期、適量、聯(lián)合、全程、規(guī)范”的治療原則，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)治療效果，積極促進(jìn)康復(fù)。通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施和有效的心理護(hù)理干預(yù)，從而提高患者對(duì)耐藥肺結(jié)核傳染性的認(rèn)識(shí)，對(duì)自身行為自覺(jué)約束，有利于降低傳染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。同時(shí)，增進(jìn)了護(hù)士與患者之間的有效交流，積極促進(jìn)了患者康復(fù)，護(hù)理滿意度明顯提高。

綜上所述，系列護(hù)理干預(yù)措施能夠有效降低耐藥肺結(jié)核患者傳染性，提高護(hù)理滿意度，有效提高服藥依存率，效果顯著。