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        系列護(hù)理干預(yù)措施對(duì)降低耐藥肺結(jié)核患者傳染性的有效性研究

        2022-10-13 14:18:20孫艷麗胡萬(wàn)里
        黑龍江醫(yī)藥 2022年18期
        關(guān)鍵詞:抗結(jié)核耐藥性服藥

        孫艷麗,胡萬(wàn)里

        定西市人民醫(yī)院,甘肅 定西 743000

        肺結(jié)核是臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病,治療方法多選擇藥物治療和手術(shù)治療,這些患者中,由于各種原因造成病情反復(fù)、容易惡化,導(dǎo)致其對(duì)常用的抗肺結(jié)核藥(如利福平、異煙肼等)產(chǎn)生耐藥性[1],形成耐藥肺結(jié)核。耐藥肺結(jié)核是一種或多種耐藥的肺結(jié)核患者,按其有無(wú)使用過(guò)抗結(jié)核藥,可分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥,耐藥肺結(jié)核按耐藥種類可分為耐藥性肺結(jié)核、多藥耐藥性肺結(jié)核、廣泛耐藥性肺結(jié)核。原發(fā)性抗藥性肺結(jié)核是由于未使用抗結(jié)核藥物而產(chǎn)生的。獲得性耐藥肺結(jié)核是指當(dāng)接受一段時(shí)間的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生的耐藥(一個(gè)月以上),一般是對(duì)一種結(jié)核桿菌的耐藥性。耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)是患者對(duì)至少兩種主要抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性,它是結(jié)核病患者體內(nèi)的結(jié)核菌至少對(duì)兩種主要的結(jié)核藥,如異煙肼和利福平,都會(huì)產(chǎn)生耐藥性,因此,耐多藥結(jié)核病需要進(jìn)行結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)才能確診,是原發(fā)結(jié)核病的進(jìn)階版,治療難度更大。廣泛耐藥肺結(jié)核(XDR-TB)是一種特殊類型的耐藥肺結(jié)核,該疾病是由世界衛(wèi)生組織于2006年10月共同商定的,指對(duì)所有氟喹諾酮類藥物、三種二次注射(硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少一種有耐藥性,同時(shí)對(duì)兩種最強(qiáng)大的抗結(jié)核藥物—異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)前,廣泛耐藥性結(jié)核患者數(shù)量不斷增加,且發(fā)病率逐年上升,是肺結(jié)核病中治療難度最大的,治愈率低,治療期長(zhǎng),傳染性更強(qiáng)。

        除原發(fā)耐藥肺結(jié)核之外,相當(dāng)一部分患者在病情好轉(zhuǎn)、惡化反復(fù)交替、久治不愈的情況下,最后發(fā)展成MDR-TB或XDR-TB。也有部分患者在確診結(jié)核病后沒(méi)有去正規(guī)的結(jié)核專科機(jī)構(gòu)或正規(guī)醫(yī)院,而是到未接受過(guò)結(jié)核病健康教育的醫(yī)療單位進(jìn)行不合理的治療,如化療方案不合理等,使用的藥物數(shù)量以及藥物的使用方式會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病治療失敗。其次就是患者本身,有的患者在治療中遇到了藥物的副作用,或者遇到了一些問(wèn)題后不遵從醫(yī)生的囑咐,隨意中止治療或由于經(jīng)濟(jì)上的原因而中止治療,等到病情變得更嚴(yán)重時(shí)再來(lái)就醫(yī),這樣不連續(xù)的治療,導(dǎo)致產(chǎn)生抗藥性。最后,在護(hù)理上缺乏對(duì)患者的護(hù)理干預(yù),也是造成耐藥性肺結(jié)核發(fā)生的主要原因。由于不了解肺結(jié)核的相關(guān)知識(shí)、藥物使用方法、療程,尤其是早期、適量、聯(lián)合、全程、規(guī)范的治療原則的重要性,使一些患者誤以為肺結(jié)核已經(jīng)痊愈,并在出院后就停止服藥,未再就醫(yī)進(jìn)行后續(xù)治療,經(jīng)過(guò)再發(fā)病、再治療的惡性循環(huán),導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。另外,患者的心理因素、居住環(huán)境、衛(wèi)生健康意識(shí)、文化程度、家庭支持等方面也是影響患者中斷治療、導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生和病原菌擴(kuò)散的重要因素。住院期間病區(qū)管理不善,呼吸道隔離措施及陪護(hù)制度落實(shí)不好,也是導(dǎo)致耐藥肺結(jié)核菌株傳染的途徑,特別是肺結(jié)核非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),病區(qū)設(shè)置不合理,護(hù)理人員對(duì)耐藥結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足,呼吸道隔離意識(shí)差,將患者安置在普通病區(qū),變成傳染源導(dǎo)致耐藥肺結(jié)核菌擴(kuò)散,對(duì)患者家屬及其周圍患者造成極大危害。

        數(shù)據(jù)顯示,全世界的耐藥性肺結(jié)核患者每年都在增加,對(duì)人體健康構(gòu)成了極大的威脅。有專家提出,在治療的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)耐藥肺結(jié)核患者的護(hù)理,可以有效地抑制耐藥肺結(jié)核菌的傳播[3]。本研究旨在探討系列護(hù)理措施在減少耐藥性肺結(jié)核患者中的感染率效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019年6月—2020年5月定西市人民醫(yī)院收治的92例耐藥性肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各46例。樣本醫(yī)院為收治肺結(jié)核的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。納入標(biāo)準(zhǔn):有完整的臨床數(shù)據(jù),在入院時(shí)均被確診為耐藥肺結(jié)核,對(duì)本次研究知情同意且簽署協(xié)議書(shū),意識(shí)清晰,可配合護(hù)理治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并患有其他肺部疾病患者和其他傳染性疾病。對(duì)照組男性25例,女性21例;年齡18~68歲,平均年齡(43.31±5.26);原發(fā)性耐藥肺結(jié)核為35例(合并糖尿病為4例,胃潰瘍?yōu)?例),獲得性抗性肺結(jié)核為11例(合并乙肝2例,合并糖尿病1例,合并胃潰瘍3例)。觀察組男性26例,女性20例;年齡19~69歲,平均年齡(43.65±5.33);原發(fā)性耐藥肺結(jié)核為36例(合并糖尿病為4例,胃潰瘍?yōu)?例),獲得性抗性肺結(jié)核為10例(合并乙肝2例,合并糖尿病1例,合并胃潰瘍3例)。兩組患者使用樣本醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷、評(píng)定量表、隨訪表。兩組患者的一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

        1.2 護(hù)理方法

        (1)成立耐藥結(jié)核系列護(hù)理干預(yù)責(zé)任組,組長(zhǎng)1人,組員2人,護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)。(2)篩選護(hù)理對(duì)象,制定護(hù)理計(jì)劃。(3)實(shí)施護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,告知患者住院后應(yīng)注意的問(wèn)題,叮囑其應(yīng)遵照醫(yī)囑進(jìn)行用藥。觀察組給予系列護(hù)理干預(yù)措施,具體包括護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)理資歷較長(zhǎng)、有豐富的傳染病理論知識(shí)和扎實(shí)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任責(zé)任組組長(zhǎng),每位組長(zhǎng)、3位護(hù)士為一個(gè)護(hù)理責(zé)任組,每組分管患者15人,對(duì)每位新入院患者制定護(hù)理計(jì)劃,實(shí)施全方位的系列護(hù)理干預(yù)措施,有效管理傳染源,提高治療依存性,降低抗藥性的發(fā)生,切斷傳播途徑,對(duì)易感人群進(jìn)行保護(hù)。護(hù)士長(zhǎng)持續(xù)跟進(jìn),督導(dǎo)檢查,動(dòng)態(tài)掌握每個(gè)責(zé)任組進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果并進(jìn)行評(píng)價(jià)。①呼吸道隔離護(hù)理。把患者安排在一個(gè)單獨(dú)的單間里,這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的呼吸機(jī)隔離病房,門(mén)口明顯處放置一覽卡和呼吸道隔離藍(lán)色標(biāo)志,病室門(mén)常關(guān)閉,采用屋頂循環(huán)風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)換氣。指導(dǎo)患者堅(jiān)持戴口罩,咳嗽時(shí)用紙巾遮住口鼻,用后的紙巾丟棄于帶蓋垃圾桶內(nèi)集中消毒處理。嚴(yán)格執(zhí)行探視陪護(hù)制度,非必要不陪護(hù)不探視,因病情需要確需陪護(hù)探視者,陪護(hù)探視人員同樣需要執(zhí)行隔離操作。②消毒隔離護(hù)理。使用循環(huán)式空氣消毒器對(duì)病房?jī)?nèi)的空氣進(jìn)行消毒,一天2次,一次30 min,使用含有2 000 mg/L有效氯的消毒靈溶液拖地,并擦拭病房床頭、桌面等物體表面,每日2次,病房和走廊拖布單獨(dú)用,用過(guò)的拖布和抹布用1∶500的含氯消毒水浸泡,然后烘干。利用床鋪消毒器對(duì)被褥進(jìn)行消毒,患者的餐具要單獨(dú)使用,要用開(kāi)水或者用水浸泡。清潔之后再用。③患者痰液處理。禁止患者隨地吐痰,可將痰液吐在專用的加蓋痰杯里,在杯子里事先準(zhǔn)備好含有2 000 mg/L有效氯的消毒劑,用水消毒并浸泡24 h后倒入。此外痰杯每天需要進(jìn)行集中消毒,最好采用一次性帶蓋紙杯。④陪護(hù)家屬管理護(hù)理。有能力照顧自己的患者,不允許家屬陪同,病情嚴(yán)重的患者,不能自己照顧自己的患者,必須按照醫(yī)院的規(guī)定來(lái)陪伴。在與患者接觸的時(shí)候,必須要戴上口罩,并且要在第一時(shí)間使用異煙肼來(lái)防止感染。患者在離開(kāi)醫(yī)院之前進(jìn)行胸部X線檢查,以確定患者的家庭是否存在潛在的感染或者需要接受治療。⑤用藥護(hù)理??顾幮苑谓Y(jié)核的治療周期很長(zhǎng),一個(gè)普通的肺結(jié)核患者,平均需要6個(gè)月的時(shí)間。MDR-TB患者的治療周期為18~24個(gè)月,甚至36個(gè)月,是一般肺結(jié)核患者的3~6倍。目前臨床上最常用的二線藥物是卡那霉素、卷曲霉素等注射劑,可持續(xù)使用6個(gè)月以上??顾幮苑谓Y(jié)核的治療方法多、療程長(zhǎng)、副反應(yīng)高。一般肺結(jié)核患者使用4~5種一線藥物,副作用不大,但MDR-TB患者至少要用5~6種,而且都是二線抗結(jié)核藥物,比如卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺等。護(hù)理上要配合醫(yī)生選用敏感的抗結(jié)核藥物,并引導(dǎo)患者堅(jiān)持按量、按療程服藥,告知患者長(zhǎng)期規(guī)律服藥的重要性,提高服藥的依賴性,堅(jiān)持規(guī)律用藥,可以有效地降低抗藥性的發(fā)生。由于抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟和腎臟的傷害,會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法忍受而選擇不用藥,可以通過(guò)注射抗結(jié)核藥物,配合中藥進(jìn)行治療。具有改善肝臟、腎臟、提高人體免疫力的作用。防治肺結(jié)核的發(fā)生和復(fù)發(fā)十分重要。在指導(dǎo)規(guī)范用藥的同時(shí)也要特別注意加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè),指導(dǎo)患者多飲水以促進(jìn)毒素排泄。⑥心理護(hù)理??顾幮苑谓Y(jié)核具有病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、高耐藥率等特征。其并發(fā)癥多,治療效果差,預(yù)后不良。藥物價(jià)格高昂,一位普通肺結(jié)核患者6個(gè)月的用藥費(fèi)用約為150元。而一個(gè)MDR-TB患者,在24個(gè)月的時(shí)候,花費(fèi)將近20 000元,比一般的肺結(jié)核患者高130倍,如果算上其他的檢查和其他費(fèi)用,會(huì)使患者及其家庭承受很大的心理和財(cái)政壓力。大部分患者在長(zhǎng)時(shí)間的治療下,會(huì)出現(xiàn)消極、失望、抑郁等負(fù)面情緒,再加上不能與別人溝通,更會(huì)加重他們的抑郁和自卑。護(hù)士應(yīng)及時(shí)掌握患者的精神狀況,并針對(duì)患者的特點(diǎn)進(jìn)行心理輔導(dǎo),使患者對(duì)自己的病情有合理的了解,減少他們的精神壓力,引導(dǎo)他們通過(guò)紙條、微信等方式與別人交流,積極尋求家人和朋友的支持,幫助他們消除消極情緒,建立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦飲食護(hù)理。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食,增加食物的色香味,以增進(jìn)食欲,既增強(qiáng)患者體質(zhì),又能緩解口服抗結(jié)核藥物的胃腸道不適癥狀,增強(qiáng)患者治療疾病的信心。指導(dǎo)患者多飲水,一方面能夠促進(jìn)藥物吸收,減輕胃腸不適,另一方面能夠促進(jìn)代謝毒素的排泄,減輕不適。對(duì)于因服藥引起的胃腸道反應(yīng)惡心嘔吐不愿進(jìn)食的患者,護(hù)理人員積極鼓勵(lì)患者進(jìn)食,可給與營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,囑患者少量多餐,以保證全天的攝入量,改善機(jī)體機(jī)能。⑧體位。采取舒適臥位,呼吸氣短時(shí)可抬高床頭,如有咯血時(shí),指導(dǎo)患者采取患側(cè)臥位,輕輕將血塊咯出,保持呼吸道通暢,正確消毒處理痰液。⑨休息與活動(dòng)。病情嚴(yán)重的患者可以在床上靜養(yǎng),等身體狀況好轉(zhuǎn),可以適當(dāng)鍛煉,比如慢跑、深呼吸、打太極拳等,以提高身體的抵抗力。⑩重點(diǎn)人群監(jiān)控。對(duì)易產(chǎn)生抗性結(jié)核的肺結(jié)核患者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù),例如糖尿病、肝病、癲癇、消化性潰瘍等,在懷孕、哺乳期肺結(jié)核患者中應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,肺結(jié)核患者有咯血、氣胸、呼氣胸、心臟衰竭等并發(fā)癥,老年肺結(jié)核患者,免疫力低下的患者,對(duì)肺結(jié)核患者缺乏足夠的了解和治療,個(gè)別肺結(jié)核患者有免疫缺陷或使用了免疫抑制劑。以上的患者要在專業(yè)的結(jié)核病護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的治療,這樣可以有效防止出現(xiàn)抗藥性的肺結(jié)核,以便盡快恢復(fù)。出院護(hù)理。尚未痊愈的患者出院時(shí)還帶有病菌,出院后仍然得做好自我管理,叮囑其堅(jiān)持戴好口罩,不要去人員集中的地方,不要隨地吐痰,吐痰時(shí)應(yīng)捂嘴將痰液吐在紙巾上,放置到塑料袋中焚燒處理。日常生活中與家人分食、分睡,房間經(jīng)常通風(fēng),保持清潔,堅(jiān)持按規(guī)律按量服藥,積極克服藥物不良反應(yīng),尋求經(jīng)濟(jì)幫助,堅(jiān)持按療程治療,不要自行停藥,告知家人做好服藥監(jiān)督,保證治療效果,減少耐藥菌株產(chǎn)生,保持良好的情緒,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。完成隨訪。責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每位出院患者的隨訪并如實(shí)填寫(xiě)隨訪表,護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)觀察分析患者的護(hù)理效果,采用樣本醫(yī)院自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)出院患者進(jìn)行調(diào)查[4],內(nèi)容包括患者對(duì)耐藥肺結(jié)核傳染性知識(shí)的了解掌握情況、消毒隔離處置方法、與患者接觸者受到感染情況、是否規(guī)范服藥的情況等,分值在90分以上為顯效,在70~90分之間為有效,分值在70分以下為無(wú)效,護(hù)理有效率=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意度,由患者對(duì)本次護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評(píng)估[5],滿分10分,9分以上為滿意,6~8分為基本滿意,5分以下為不滿意?;颊叱鲈汉筮M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(3)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者服藥依存性,內(nèi)容包括因耐受不了自行停藥、因經(jīng)濟(jì)原因停藥、對(duì)堅(jiān)持按規(guī)律服藥的重要性不了解,中途隨意停藥、減量或不規(guī)范服藥,對(duì)兩組患者服藥依存率進(jìn)行比較。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者的護(hù)理效果情況

        在實(shí)施一系列的護(hù)理干預(yù)后,觀察組的護(hù)理有效率為95.65%,明顯高于對(duì)照組的73.91%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者的護(hù)理效果情況

        2.2 兩組患者護(hù)理滿意度情況

        觀察組的護(hù)理滿意度為97.83%,明顯高于對(duì)照組的71.74%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者的護(hù)理滿意度情況

        2.3 兩組患者藥物依存率情況

        觀察組的藥物依存率為76.09%,顯著高于對(duì)照組的41.30%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

        表3 兩組患者藥物依存情況

        3 討論

        肺結(jié)核是一種常見(jiàn)的傳染病,它的發(fā)病率和傳染性都很強(qiáng),對(duì)人體的健康和安全構(gòu)成了巨大的威脅[6]。許多肺結(jié)核患者在沒(méi)有及時(shí)有效的治療下,因使用不當(dāng)或中斷藥物而加重了結(jié)核病的耐藥性。同時(shí),肺結(jié)核的致病力、形態(tài)和藥物敏感性也會(huì)發(fā)生變化,從而產(chǎn)生耐藥型結(jié)核?。?]??顾幮苑谓Y(jié)核還會(huì)通過(guò)患者咳嗽、打噴嚏等方式排出,被其他人經(jīng)呼吸道吸入造成傳染,尤其是痰菌陽(yáng)性的患者危害性更大,如果這類患者自我管理不好,極易傳染給其他人,會(huì)導(dǎo)致其他患者感染耐藥菌株也產(chǎn)生耐藥性。耐藥肺結(jié)核治療難度大,療程長(zhǎng),治愈率明顯低于初治肺結(jié)核,目前全球耐藥肺結(jié)核治愈率為50%左右。而耐藥性肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中往往由于個(gè)人知識(shí)缺乏,不戴口罩、隨地吐痰等不良習(xí)慣,以及突發(fā)咳血后對(duì)血液未能正確處理,令其成為耐藥性結(jié)核菌的重要傳染源[8]。相對(duì)于非耐藥性肺結(jié)核來(lái)說(shuō),耐藥性肺結(jié)核患者的危害性更高,治療難度更大。耐藥肺結(jié)核經(jīng)呼吸道傳播是感染的主要途徑,其次是飛沫傳播和塵埃傳播,經(jīng)消化道也可以進(jìn)行傳播,因此,應(yīng)當(dāng)從耐藥性肺結(jié)核患者入手[9],管理傳染源,切斷傳播途徑,保護(hù)易感人群,做好護(hù)理干預(yù)預(yù)防措施。由護(hù)理人員向患者講解耐藥肺結(jié)核產(chǎn)生的原因及危害,告知其不隨地吐痰,咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻,用后的紙巾收集后焚燒處理,外出時(shí)堅(jiān)持戴口罩,使其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣;指導(dǎo)患者正確消毒痰液,教會(huì)咯血時(shí)的處理措施[10],做好空氣、地面物表消毒處理,使用床單位消毒機(jī)做好被褥消毒,做好家庭成員之間的防護(hù),與家人分床或分頭睡,餐具分開(kāi)使用,餐具采用煮沸消毒,或使用消毒液浸泡消毒,清洗后再使用;選擇敏感的抗結(jié)核藥物,加強(qiáng)用藥指導(dǎo)健康教育,增強(qiáng)患者服藥依存性,堅(jiān)持“早期、適量、聯(lián)合、全程、規(guī)范”的治療原則,減少耐藥菌株的產(chǎn)生,加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng),適當(dāng)鍛煉身體,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,增強(qiáng)治療效果,積極促進(jìn)康復(fù)。通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施和有效的心理護(hù)理干預(yù),從而提高患者對(duì)耐藥肺結(jié)核傳染性的認(rèn)識(shí),對(duì)自身行為自覺(jué)約束,有利于降低傳染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí),增進(jìn)了護(hù)士與患者之間的有效交流,積極促進(jìn)了患者康復(fù),護(hù)理滿意度明顯提高。

        綜上所述,系列護(hù)理干預(yù)措施能夠有效降低耐藥肺結(jié)核患者傳染性,提高護(hù)理滿意度,有效提高服藥依存率,效果顯著。

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