孫艷麗，胡萬里

定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000

肺結(jié)核是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，治療方法多選擇藥物治療和手術(shù)治療，這些患者中，由于各種原因造成病情反復(fù)、容易惡化，導(dǎo)致其對常用的抗肺結(jié)核藥（如利福平、異煙肼等）產(chǎn)生耐藥性［1］，形成耐藥肺結(jié)核。耐藥肺結(jié)核是一種或多種耐藥的肺結(jié)核患者，按其有無使用過抗結(jié)核藥，可分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥，耐藥肺結(jié)核按耐藥種類可分為耐藥性肺結(jié)核、多藥耐藥性肺結(jié)核、廣泛耐藥性肺結(jié)核。原發(fā)性抗藥性肺結(jié)核是由于未使用抗結(jié)核藥物而產(chǎn)生的。獲得性耐藥肺結(jié)核是指當(dāng)接受一段時間的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生的耐藥（一個月以上），一般是對一種結(jié)核桿菌的耐藥性。耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）是患者對至少兩種主要抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，它是結(jié)核病患者體內(nèi)的結(jié)核菌至少對兩種主要的結(jié)核藥，如異煙肼和利福平，都會產(chǎn)生耐藥性，因此，耐多藥結(jié)核病需要進(jìn)行結(jié)核菌藥敏試驗才能確診，是原發(fā)結(jié)核病的進(jìn)階版，治療難度更大。廣泛耐藥肺結(jié)核（XDR-TB）是一種特殊類型的耐藥肺結(jié)核，該疾病是由世界衛(wèi)生組織于2006年10月共同商定的，指對所有氟喹諾酮類藥物、三種二次注射（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一種有耐藥性，同時對兩種最強(qiáng)大的抗結(jié)核藥物—異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)前，廣泛耐藥性結(jié)核患者數(shù)量不斷增加，且發(fā)病率逐年上升，是肺結(jié)核病中治療難度最大的，治愈率低，治療期長，傳染性更強(qiáng)。

除原發(fā)耐藥肺結(jié)核之外，相當(dāng)一部分患者在病情好轉(zhuǎn)、惡化反復(fù)交替、久治不愈的情況下，最后發(fā)展成MDR-TB或XDR-TB。也有部分患者在確診結(jié)核病后沒有去正規(guī)的結(jié)核?？茩C(jī)構(gòu)或正規(guī)醫(yī)院，而是到未接受過結(jié)核病健康教育的醫(yī)療單位進(jìn)行不合理的治療，如化療方案不合理等，使用的藥物數(shù)量以及藥物的使用方式會導(dǎo)致結(jié)核病治療失敗。其次就是患者本身，有的患者在治療中遇到了藥物的副作用，或者遇到了一些問題后不遵從醫(yī)生的囑咐，隨意中止治療或由于經(jīng)濟(jì)上的原因而中止治療，等到病情變得更嚴(yán)重時再來就醫(yī)，這樣不連續(xù)的治療，導(dǎo)致產(chǎn)生抗藥性。最后，在護(hù)理上缺乏對患者的護(hù)理干預(yù)，也是造成耐藥性肺結(jié)核發(fā)生的主要原因。由于不了解肺結(jié)核的相關(guān)知識、藥物使用方法、療程，尤其是早期、適量、聯(lián)合、全程、規(guī)范的治療原則的重要性，使一些患者誤以為肺結(jié)核已經(jīng)痊愈，并在出院后就停止服藥，未再就醫(yī)進(jìn)行后續(xù)治療，經(jīng)過再發(fā)病、再治療的惡性循環(huán)，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。另外，患者的心理因素、居住環(huán)境、衛(wèi)生健康意識、文化程度、家庭支持等方面也是影響患者中斷治療、導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生和病原菌擴(kuò)散的重要因素。住院期間病區(qū)管理不善，呼吸道隔離措施及陪護(hù)制度落實不好，也是導(dǎo)致耐藥肺結(jié)核菌株傳染的途徑，特別是肺結(jié)核非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病區(qū)設(shè)置不合理，護(hù)理人員對耐藥結(jié)核的認(rèn)識不足，呼吸道隔離意識差，將患者安置在普通病區(qū)，變成傳染源導(dǎo)致耐藥肺結(jié)核菌擴(kuò)散，對患者家屬及其周圍患者造成極大危害。

數(shù)據(jù)顯示，全世界的耐藥性肺結(jié)核患者每年都在增加，對人體健康構(gòu)成了極大的威脅。有專家提出，在治療的同時加強(qiáng)對耐藥肺結(jié)核患者的護(hù)理，可以有效地抑制耐藥肺結(jié)核菌的傳播［3］。本研究旨在探討系列護(hù)理措施在減少耐藥性肺結(jié)核患者中的感染率效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年5月定西市人民醫(yī)院收治的92例耐藥性肺結(jié)核患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各46例。樣本醫(yī)院為收治肺結(jié)核的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整的臨床數(shù)據(jù)，在入院時均被確診為耐藥肺結(jié)核，對本次研究知情同意且簽署協(xié)議書，意識清晰，可配合護(hù)理治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有其他肺部疾病患者和其他傳染性疾病。對照組男性25例，女性21例；年齡18～68歲，平均年齡（43.31±5.26）；原發(fā)性耐藥肺結(jié)核為35例（合并糖尿病為4例，胃潰瘍?yōu)?例），獲得性抗性肺結(jié)核為11例（合并乙肝2例，合并糖尿病1例，合并胃潰瘍3例）。觀察組男性26例，女性20例；年齡19～69歲，平均年齡（43.65±5.33）；原發(fā)性耐藥肺結(jié)核為36例（合并糖尿病為4例，胃潰瘍?yōu)?例），獲得性抗性肺結(jié)核為10例（合并乙肝2例，合并糖尿病1例，合并胃潰瘍3例）。兩組患者使用樣本醫(yī)院自行設(shè)計的問卷、評定量表、隨訪表。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

（1）成立耐藥結(jié)核系列護(hù)理干預(yù)責(zé)任組，組長1人，組員2人，護(hù)士長總負(fù)責(zé)。（2）篩選護(hù)理對象，制定護(hù)理計劃。（3）實施護(hù)理干預(yù)。對照組采用常規(guī)護(hù)理，告知患者住院后應(yīng)注意的問題，叮囑其應(yīng)遵照醫(yī)囑進(jìn)行用藥。觀察組給予系列護(hù)理干預(yù)措施，具體包括護(hù)士長安排護(hù)理資歷較長、有豐富的傳染病理論知識和扎實護(hù)理實踐經(jīng)驗的護(hù)理人員擔(dān)任責(zé)任組組長，每位組長、3位護(hù)士為一個護(hù)理責(zé)任組，每組分管患者15人，對每位新入院患者制定護(hù)理計劃，實施全方位的系列護(hù)理干預(yù)措施，有效管理傳染源，提高治療依存性，降低抗藥性的發(fā)生，切斷傳播途徑，對易感人群進(jìn)行保護(hù)。護(hù)士長持續(xù)跟進(jìn)，督導(dǎo)檢查，動態(tài)掌握每個責(zé)任組進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果并進(jìn)行評價。①呼吸道隔離護(hù)理。把患者安排在一個單獨(dú)的單間里，這是一個標(biāo)準(zhǔn)的呼吸機(jī)隔離病房，門口明顯處放置一覽卡和呼吸道隔離藍(lán)色標(biāo)志，病室門常關(guān)閉，采用屋頂循環(huán)風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)換氣。指導(dǎo)患者堅持戴口罩，咳嗽時用紙巾遮住口鼻，用后的紙巾丟棄于帶蓋垃圾桶內(nèi)集中消毒處理。嚴(yán)格執(zhí)行探視陪護(hù)制度，非必要不陪護(hù)不探視，因病情需要確需陪護(hù)探視者，陪護(hù)探視人員同樣需要執(zhí)行隔離操作。②消毒隔離護(hù)理。使用循環(huán)式空氣消毒器對病房內(nèi)的空氣進(jìn)行消毒，一天2次，一次30 min，使用含有2 000 mg/L有效氯的消毒靈溶液拖地，并擦拭病房床頭、桌面等物體表面，每日2次，病房和走廊拖布單獨(dú)用，用過的拖布和抹布用1∶500的含氯消毒水浸泡，然后烘干。利用床鋪消毒器對被褥進(jìn)行消毒，患者的餐具要單獨(dú)使用，要用開水或者用水浸泡。清潔之后再用。③患者痰液處理。禁止患者隨地吐痰，可將痰液吐在專用的加蓋痰杯里，在杯子里事先準(zhǔn)備好含有2 000 mg/L有效氯的消毒劑，用水消毒并浸泡24 h后倒入。此外痰杯每天需要進(jìn)行集中消毒，最好采用一次性帶蓋紙杯。④陪護(hù)家屬管理護(hù)理。有能力照顧自己的患者，不允許家屬陪同，病情嚴(yán)重的患者，不能自己照顧自己的患者，必須按照醫(yī)院的規(guī)定來陪伴。在與患者接觸的時候，必須要戴上口罩，并且要在第一時間使用異煙肼來防止感染?；颊咴陔x開醫(yī)院之前進(jìn)行胸部X線檢查，以確定患者的家庭是否存在潛在的感染或者需要接受治療。⑤用藥護(hù)理?？顾幮苑谓Y(jié)核的治療周期很長，一個普通的肺結(jié)核患者，平均需要6個月的時間。MDR-TB患者的治療周期為18～24個月，甚至36個月，是一般肺結(jié)核患者的3～6倍。目前臨床上最常用的二線藥物是卡那霉素、卷曲霉素等注射劑，可持續(xù)使用6個月以上?？顾幮苑谓Y(jié)核的治療方法多、療程長、副反應(yīng)高。一般肺結(jié)核患者使用4～5種一線藥物，副作用不大，但MDR-TB患者至少要用5～6種，而且都是二線抗結(jié)核藥物，比如卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺等。護(hù)理上要配合醫(yī)生選用敏感的抗結(jié)核藥物，并引導(dǎo)患者堅持按量、按療程服藥，告知患者長期規(guī)律服藥的重要性，提高服藥的依賴性，堅持規(guī)律用藥，可以有效地降低抗藥性的發(fā)生。由于抗結(jié)核藥物對肝臟和腎臟的傷害，會導(dǎo)致患者無法忍受而選擇不用藥，可以通過注射抗結(jié)核藥物，配合中藥進(jìn)行治療。具有改善肝臟、腎臟、提高人體免疫力的作用。防治肺結(jié)核的發(fā)生和復(fù)發(fā)十分重要。在指導(dǎo)規(guī)范用藥的同時也要特別注意加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，指導(dǎo)患者多飲水以促進(jìn)毒素排泄。⑥心理護(hù)理?？顾幮苑谓Y(jié)核具有病程長、病情嚴(yán)重、高耐藥率等特征。其并發(fā)癥多，治療效果差，預(yù)后不良。藥物價格高昂，一位普通肺結(jié)核患者6個月的用藥費(fèi)用約為150元。而一個MDR-TB患者，在24個月的時候，花費(fèi)將近20 000元，比一般的肺結(jié)核患者高130倍，如果算上其他的檢查和其他費(fèi)用，會使患者及其家庭承受很大的心理和財政壓力。大部分患者在長時間的治療下，會出現(xiàn)消極、失望、抑郁等負(fù)面情緒，再加上不能與別人溝通，更會加重他們的抑郁和自卑。護(hù)士應(yīng)及時掌握患者的精神狀況，并針對患者的特點(diǎn)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使患者對自己的病情有合理的了解，減少他們的精神壓力，引導(dǎo)他們通過紙條、微信等方式與別人交流，積極尋求家人和朋友的支持，幫助他們消除消極情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦飲食護(hù)理。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，增加食物的色香味，以增進(jìn)食欲，既增強(qiáng)患者體質(zhì)，又能緩解口服抗結(jié)核藥物的胃腸道不適癥狀，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。指導(dǎo)患者多飲水，一方面能夠促進(jìn)藥物吸收，減輕胃腸不適，另一方面能夠促進(jìn)代謝毒素的排泄，減輕不適。對于因服藥引起的胃腸道反應(yīng)惡心嘔吐不愿進(jìn)食的患者，護(hù)理人員積極鼓勵患者進(jìn)食，可給與營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，囑患者少量多餐，以保證全天的攝入量，改善機(jī)體機(jī)能。⑧體位。采取舒適臥位，呼吸氣短時可抬高床頭，如有咯血時，指導(dǎo)患者采取患側(cè)臥位，輕輕將血塊咯出，保持呼吸道通暢，正確消毒處理痰液。⑨休息與活動。病情嚴(yán)重的患者可以在床上靜養(yǎng)，等身體狀況好轉(zhuǎn)，可以適當(dāng)鍛煉，比如慢跑、深呼吸、打太極拳等，以提高身體的抵抗力。⑩重點(diǎn)人群監(jiān)控。對易產(chǎn)生抗性結(jié)核的肺結(jié)核患者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，例如糖尿病、肝病、癲癇、消化性潰瘍等，在懷孕、哺乳期肺結(jié)核患者中應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，肺結(jié)核患者有咯血、氣胸、呼氣胸、心臟衰竭等并發(fā)癥，老年肺結(jié)核患者，免疫力低下的患者，對肺結(jié)核患者缺乏足夠的了解和治療，個別肺結(jié)核患者有免疫缺陷或使用了免疫抑制劑。以上的患者要在專業(yè)的結(jié)核病護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的治療，這樣可以有效防止出現(xiàn)抗藥性的肺結(jié)核，以便盡快恢復(fù)。出院護(hù)理。尚未痊愈的患者出院時還帶有病菌，出院后仍然得做好自我管理，叮囑其堅持戴好口罩，不要去人員集中的地方，不要隨地吐痰，吐痰時應(yīng)捂嘴將痰液吐在紙巾上，放置到塑料袋中焚燒處理。日常生活中與家人分食、分睡，房間經(jīng)常通風(fēng)，保持清潔，堅持按規(guī)律按量服藥，積極克服藥物不良反應(yīng)，尋求經(jīng)濟(jì)幫助，堅持按療程治療，不要自行停藥，告知家人做好服藥監(jiān)督，保證治療效果，減少耐藥菌株產(chǎn)生，保持良好的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。完成隨訪。責(zé)任組長負(fù)責(zé)每位出院患者的隨訪并如實填寫隨訪表，護(hù)士長與責(zé)任組長進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察分析患者的護(hù)理效果，采用樣本醫(yī)院自制的調(diào)查問卷對出院患者進(jìn)行調(diào)查［4］，內(nèi)容包括患者對耐藥肺結(jié)核傳染性知識的了解掌握情況、消毒隔離處置方法、與患者接觸者受到感染情況、是否規(guī)范服藥的情況等，分值在90分以上為顯效，在70～90分之間為有效，分值在70分以下為無效，護(hù)理有效率=（有效+顯效）/總例數(shù)×100%。（2）統(tǒng)計分析兩組患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度，由患者對本次護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評估［5］，滿分10分，9分以上為滿意，6～8分為基本滿意，5分以下為不滿意?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行統(tǒng)計分析。（3）統(tǒng)計分析兩組患者服藥依存性，內(nèi)容包括因耐受不了自行停藥、因經(jīng)濟(jì)原因停藥、對堅持按規(guī)律服藥的重要性不了解，中途隨意停藥、減量或不規(guī)范服藥，對兩組患者服藥依存率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的護(hù)理效果情況

在實施一系列的護(hù)理干預(yù)后，觀察組的護(hù)理有效率為95.65%，明顯高于對照組的73.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的護(hù)理效果情況

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度情況

觀察組的護(hù)理滿意度為97.83%，明顯高于對照組的71.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度情況

2.3 兩組患者藥物依存率情況

觀察組的藥物依存率為76.09%，顯著高于對照組的41.30%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者藥物依存情況

3 討論

肺結(jié)核是一種常見的傳染病，它的發(fā)病率和傳染性都很強(qiáng)，對人體的健康和安全構(gòu)成了巨大的威脅［6］。許多肺結(jié)核患者在沒有及時有效的治療下，因使用不當(dāng)或中斷藥物而加重了結(jié)核病的耐藥性。同時，肺結(jié)核的致病力、形態(tài)和藥物敏感性也會發(fā)生變化，從而產(chǎn)生耐藥型結(jié)核?。?］?？顾幮苑谓Y(jié)核還會通過患者咳嗽、打噴嚏等方式排出，被其他人經(jīng)呼吸道吸入造成傳染，尤其是痰菌陽性的患者危害性更大，如果這類患者自我管理不好，極易傳染給其他人，會導(dǎo)致其他患者感染耐藥菌株也產(chǎn)生耐藥性。耐藥肺結(jié)核治療難度大，療程長，治愈率明顯低于初治肺結(jié)核，目前全球耐藥肺結(jié)核治愈率為50%左右。而耐藥性肺結(jié)核患者在治療過程中往往由于個人知識缺乏，不戴口罩、隨地吐痰等不良習(xí)慣，以及突發(fā)咳血后對血液未能正確處理，令其成為耐藥性結(jié)核菌的重要傳染源［8］。相對于非耐藥性肺結(jié)核來說，耐藥性肺結(jié)核患者的危害性更高，治療難度更大。耐藥肺結(jié)核經(jīng)呼吸道傳播是感染的主要途徑，其次是飛沫傳播和塵埃傳播，經(jīng)消化道也可以進(jìn)行傳播，因此，應(yīng)當(dāng)從耐藥性肺結(jié)核患者入手［9］，管理傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，做好護(hù)理干預(yù)預(yù)防措施。由護(hù)理人員向患者講解耐藥肺結(jié)核產(chǎn)生的原因及危害，告知其不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，用后的紙巾收集后焚燒處理，外出時堅持戴口罩，使其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；指導(dǎo)患者正確消毒痰液，教會咯血時的處理措施［10］，做好空氣、地面物表消毒處理，使用床單位消毒機(jī)做好被褥消毒，做好家庭成員之間的防護(hù)，與家人分床或分頭睡，餐具分開使用，餐具采用煮沸消毒，或使用消毒液浸泡消毒，清洗后再使用；選擇敏感的抗結(jié)核藥物，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)健康教育，增強(qiáng)患者服藥依存性，堅持“早期、適量、聯(lián)合、全程、規(guī)范”的治療原則，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)治療效果，積極促進(jìn)康復(fù)。通過實施上述護(hù)理措施和有效的心理護(hù)理干預(yù)，從而提高患者對耐藥肺結(jié)核傳染性的認(rèn)識，對自身行為自覺約束，有利于降低傳染發(fā)生風(fēng)險［7］。同時，增進(jìn)了護(hù)士與患者之間的有效交流，積極促進(jìn)了患者康復(fù)，護(hù)理滿意度明顯提高。

綜上所述，系列護(hù)理干預(yù)措施能夠有效降低耐藥肺結(jié)核患者傳染性，提高護(hù)理滿意度，有效提高服藥依存率，效果顯著。