王路瑤 上海市普陀區(qū)人民法院

在后疫情時代，客觀存在的隔離風險使社會民眾產(chǎn)生了規(guī)避因隔離而產(chǎn)生經(jīng)濟損失的新型需求。于是，通過津貼等形式補償不幸被隔離之被保險人的隔離險應運而生。雖然受限于銀保監(jiān)會的政策，市面上銷售的隔離險是在疾病險或意外險等主險基礎上的附加險產(chǎn)品，但投保便捷、價格親民、定向保障等優(yōu)勢使之自2020年被推出起便成為互聯(lián)網(wǎng)保險市場上的網(wǎng)紅產(chǎn)品。

可是，伴隨著新冠肺炎疫情于我國多地的反復波動，隔離險理賠申請也急劇增多。為消減激增的賠付風險，諸多保險公司在實踐中采取了趨嚴認定理賠條件（如限縮中高風險區(qū)、密切接觸者等概念）的做法。一時間，美好的保障預期與嚴苛的賠付現(xiàn)實形成強烈反差，大量隔離險理賠糾紛涌入司法程序，消費者和保險公司兩方就保險人是否明確說明保險責任等條款、保險人對中高風險區(qū)等概念的解釋是否合理、保險公司需承擔的賠償責任為多少等問題存有諸多爭議。

對此，為定紛止爭，以較統(tǒng)一的裁判標準平衡好各方法律主體間的利益，法院系統(tǒng)內(nèi)部對涉新冠肺炎疫情隔離險的相關法律問題進行了多次研討。在此種背景下，本文希望結(jié)合《保險法》的相關規(guī)定，對隔離險案件的審理思路予以探究，以期為隔離險以及類似互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的理賠爭議的解決提供助益。

一、認定前提：爭議條款是否具有法律效力

在隔離險的理賠糾紛中，雖雙方的爭議焦點主要集中在對中高風險區(qū)等條款概念的界定上（李偉群，2022），但落實到具體案件，在評價爭議條款的合理含義之前，往往需要先行驗證這些爭議條款的效力。其原因在于，會有部分保險消費者主張保險人未盡到明確說明義務，抑或是相應格式條款的權利義務顯著失衡，繼而援引《保險法》第十七條或第十九條來否定爭議條款的法律效力。更為重要的是，意思自治、給付均衡、合理期待共同構(gòu)成指引保險合同法規(guī)則建構(gòu)的核心原理（馬寧，2015）：未經(jīng)明確說明，相應條款不能成為合同組成部分；若相應條款有不當情形，其效力會被國家強制力否定；若相應條款的理解存有爭議，需依照法律設定的方法來解釋。簡言之，對于格式條款，《保險法》第十七條、第十九條、第三十條的適用存在既定的順序。

（一）保險人是否履行了相應的說明義務

根據(jù)《保險法》第十七條，保險人對普通格式條款負有一般說明義務，而對于免除保險人責任的格式條款，保險人負有提示及明確說明的特別說明義務。若特別說明義務被違背，相應條款不產(chǎn)生效力，自然將無法約束保險消費者。所以，在爭議條款可否納入保險合同的問題上，其答案主要取決于法官對條款性質(zhì)和條款說明標準兩個問題的判定。

對于條款性質(zhì)，《保險法司法解釋二》將“免除保險人責任的格式條款”解釋為“責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款”。而在隔離險中，不論是責任免除條款（例如，規(guī)定保險人對被保險人在等待期之后主動前往中高風險地區(qū)的強制隔離不負保險責任），還是釋義條款（例如，對隔離原因、費用承擔方式等事項進行了縮小解釋），都是在顯性或隱性地免除或減輕保險人的責任，并不能因其具有潛在合理性而將之視為普通格式條款。因此，保險人有必要針對這些實質(zhì)免除或減輕自身責任的條款進行提示及明確說明。

對于條款說明標準，鑒于實質(zhì)標準在經(jīng)濟層面的不可實現(xiàn)性，《保險法司法解釋二》及各地司法實踐均傾向于采納形式標準：在保險憑證上以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，便應認定為提示義務已履行；投保人就明確說明義務的履行在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定明確說明義務已履行，除非有另外證據(jù)證明。雖說此套形式標準同樣存在投保人獲取信息意愿不足等非議，但在傳統(tǒng)保險場景下，線下的解釋與互動（主要是保險銷售人員的主動推介）使得簽字、蓋章等形式仍具有部分強制信息傳遞的效果，尚能在改善投保人弱勢地位和維護保險人正常營業(yè)基礎兩個目標間維持平衡?？墒牵魧⒋颂讟藴侍子迷谛柰侗Ｈ俗园l(fā)閱讀保險條款的線上銷售語境下，則矯正投保人弱勢地位的義務功效會被極度不合理地弱化。

詳細而言，市面上的隔離險銷售方通常會通過“加粗”“變大字號”“變換顏色字體”等方式來引起投保人注意，并且會再三單獨顯示溫馨提示彈窗和強制選項，以確保投保人知悉免責條款的內(nèi)容。然而此種舉措僅滿足了形式上的說明要求。大量的免責條款被折疊進保險條款及告知的鏈接中，僅當投保人主動點擊相應條款鏈接后，才能看到粗體標示的免責條款。在缺乏銷售主動告知的線上投保平臺中，快速點擊確認的投保人很有可能連免責條款的存在都不知道，遑論知悉免責條款的實質(zhì)含義。循此，若立足于設定明確說明義務的實質(zhì)意圖，則上述保險人的網(wǎng)上銷售方式并不完全合規(guī)。這也是為何部分法院會主張互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的保險人需要額外以書面或口頭形式向投保人作出解釋（田宇申，2022）。換言之，保險人若存在設置免責條款鏈接跳轉(zhuǎn)、主動勾選投保人聲明等行為，則很有可能會被部分法院認定成特別說明義務未履行，繼而導致免責條款不被視作該合同的組成部分。

（二）爭議條款是否會被法院認定無效

認可格式條款是保險合同的組成部分并不意味著該格式條款必然會產(chǎn)生法律效力。原因在于，即便通過強制信息披露而保障了保險人與投保人間的締約意思自治，但樂觀偏見、短視等認知局限在投保人身上是客觀存在的，這導致格式條款接受方過度注重格式條款中獲取當前利益的條款而嚴重忽略未來風險分配的條款。并且，不容忽視的事實是，保險人可自行將對其有利的規(guī)范吸收進合同，而舍棄對其不利的規(guī)范。如果不以國家強制力對這些“不公平”規(guī)范予以否定，將會造成權利義務配置的嚴重失衡，仍難以滿足投保人對獲取風險保障的合理期待。是故，大多法域會強化對不公平條款的內(nèi)容控制，從而保證給付均衡目標的實現(xiàn)。典例便是，我國《保險法》第十九條規(guī)定了兩類格式條款無效：其一，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；其二，排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。

但過度保護被保險人也存在問題：保險人需要利用免賠率、責任限額等技術，合理限制賠付范圍。維持保險營業(yè)的對價平衡是保險市場持續(xù)發(fā)展的根基。譬如，若依據(jù)《保險法》第十九條的字面含義，凡加重投保人、被保險人責任等條件達成，便認定該格式條款無效，則保險人的承保范圍將無限擴大，這些賠付支出又將以保費的形式均攤給每一位投保人，并最終傷及整個保險市場。故針對《保險法》第十九條的抽象表述，最高院曾嘗試在《保險法司法解釋二》（討論稿）第二十條中列舉4種常見的無效格式條款，只不過最終因爭議較大，而選擇將第十九條的具體含義留給司法實踐判定。

回歸隔離險問題，以除外責任條款和釋義條款為典型的爭議條款，雖是顯性或隱性地限縮了保險人所承擔的賠償義務，但保險格式條款的內(nèi)容控制規(guī)則顯然不應將這類爭議條款納入規(guī)制射程。原因在于，規(guī)定保險金給付事由，即保險人之給付義務具體化之偶然且一定之事實以及保險金給付標準的條款，均應當屬于保險合同的核心給付條款（王靜，2014）。更精準而言，此兩類條款屬于核心給付條款中的危險限制條款。這些條款系該隔離險合同成立所不可缺少的內(nèi)容。只要保險人說明義務履行到位，則不論是保險人，還是投保人，均會對其予以充分關注。例如，針對出行隔離險，各方均很難忽略交通工具的場景限制。又如，對于“新冠隔離津貼——強制集中隔離”等類型的隔離險產(chǎn)品，再不具備專業(yè)能力的投保人也應意識到該產(chǎn)品僅承保集中隔離。換言之，雙方通常會認可核心給付條款所暗含的權利義務配置，不宜再全盤否定該條款的效力。更何況，在國家與市場職責各有不同的語境下，核心給付條款屬于市場規(guī)律（優(yōu)勝劣汰）的調(diào)整范疇。市場競爭壓力會驅(qū)使保險公司不斷調(diào)整核心給付條款，以迎合市場競爭。如果徑直否定核心給付條款的效力，則不免存有國家過度干涉私人合意的嫌疑。換言之，在隔離險案件的審理中，不宜以《保險法》第十九條為由認定爭議條款無效。

二、爭議焦點：相應格式條款應當作何種理解

在爭議條款的法律效力得以驗證之后，審理的重心便應轉(zhuǎn)至該如何理解爭議條款。這也是本次隔離險糾紛的焦點之所在：保險人以被保險人非在官方認定的中高風險地區(qū)、次密接非密接、無癥狀感染者非確診病例、居家管控或居家健康監(jiān)測不等同于居家隔離等理由拒絕賠付，而投保人或被保險人對此存在不同理解。面對各方對格式條款理解存有的爭議，裁判者可通過適用《保險法》第三十條予以消減。唯需解釋在前的是，《保險法》第三十條雖被冠以不利解釋規(guī)范之名，但其內(nèi)部具有更為豐富的適用內(nèi)涵：應先按照通常理解解釋爭議條款；只有在對合同條款存在兩種以上解釋的，法院或仲裁機構(gòu)才應作出有利于被保險人及受益人的解釋。

（一）對“確診病例”“密接”“”“中高風險地區(qū)”的理解

隔離險產(chǎn)品通常將被實行集中隔離或居家隔離的原因限制為“被保險人在保險期間及保險期間結(jié)束后21天內(nèi)，與罹患新型冠狀病毒肺炎的患者密切接觸”，或“處于中高風險地區(qū)”（采自銷售較廣的“附加特定傳染病擴展隔離津貼險”）兩類情形。

對于前類原因，若被保險人是因密切接觸（狹義）確診病例（狹義）而導致的隔離情形，保險人與被保險人較少發(fā)生爭議。但若是被保險人系次密接或其密切接觸了疑似病例、無癥狀感染者等原因所導致的隔離，則保險人與被保險人或會因二者對部分關鍵詞的理解不同而產(chǎn)生賠付爭議。為合理處置這類爭議，裁判者需審慎適用《保險法》第三十條。具體而言，第一，密切接觸的內(nèi)涵一般較為清晰。即便是普通的投保人，也理應清楚地認識到“密切接觸者”與“密切接觸者的接觸者”兩概念的差異，除非保單設計者在條文設計中模糊了兩者界限（如“暴露于特定傳染病病原體污染的環(huán)境”）。并且，由于次密接和密接的總和數(shù)量會遠大于密接數(shù)量，為確保給付均衡，保險人通常會額外設計覆蓋次密接隔離風險的保險產(chǎn)品。所以，不區(qū)分語境地將次密接涵攝入密接含義的做法雖有利于在個案中保護被保險人的權益，但其違背了不利解釋的適用前提，并不可取。

第二，確診病例的內(nèi)涵存有異議。誠然，確診病例和疑似病例以及無癥狀感染者在醫(yī)學層面的定義具有差異，但基于一般第三人的立場，三者所導致的隔離后果差異較小。擴大解釋“確診病例”內(nèi)涵更為符合投保人的內(nèi)心期待。并且，確診病例、疑似病例、無癥狀感染者的主要區(qū)分并非其是否感染了新冠病毒，而是該個體是否具有相關臨床表現(xiàn)。此點在官方文件中也可獲得一定驗證：《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》在對“密切接觸者”的定義及相應管理要求中并未區(qū)別對待確診病例、疑似病例與無癥狀感染者。若將不特定他人之體質(zhì)差異作為標準來決定投保人可否獲得理賠，則不僅在公平正義層面有違一般認知，也在保險精算層面欠缺科學性基礎。所以，在面對各方對“確診病例”的不同解釋時，基于有利于被保險人的立場，擴大“確診病例”內(nèi)涵更為妥當。

對于后類原因，保險人通常會要求“中高風險地區(qū)”的認定需嚴格按照國務院公布的“疫情風險查詢”，而被保險人會以當?shù)貙嶋H疫情封控政策為依據(jù)來主張理賠。前一認定標準主要是以本土確診病例人數(shù)為基準。例如，《關于調(diào)整新冠肺炎疫情分區(qū)分級標準實施精準管控措施的通知》（國電發(fā)〔2020〕11號）規(guī)定，“以長期停留地區(qū)（如其居住的居民小區(qū)、自然村等）為最小劃定單位，14天內(nèi)累計發(fā)生不超過10例本土確診病例，該地區(qū)劃定為中風險地區(qū)；若出現(xiàn)10例及以上本土確診病例則會被劃定為高風險地區(qū)”。其中，后一認定標準則會因各地防控需求不同而與國家政策稍有不同。

譬如，上海從今年3月底開始實施“三區(qū)劃分政策”，據(jù)上海市第140場新冠肺炎疫情防控新聞發(fā)布會所闡述的內(nèi)容，該政策主要是以時間（7天、14天）為認定基準。實踐中，兩種評價標準的沖突使得部分實際被封控、隔離的隔離險被保險人遭遇拒賠。由此可見，僵化限定“中高風險地區(qū)”內(nèi)涵的做法有損被保險人的合法權益。其一，考慮到實際防控需求，《關于科學防治精準施策分區(qū)分級做好新冠肺炎疫情防控工作的指導意見》等國務院文件也指出，“中高風險地區(qū)”的劃分應以縣（市、區(qū)、旗）為單位，依據(jù)人口、發(fā)病情況綜合研判，亦即地方所執(zhí)行的具體防控政策方宜作為“中高風險地區(qū)”的通常理解的依據(jù)。其二，以“一般第三人”的立場觀之，限定賠付條件的原因在于要確保被保險人處于被隔離狀態(tài)。而顯然，諸如上海市內(nèi)的很多封控區(qū)、管控區(qū)的居民都是非自愿地被隔離在小區(qū)或房間，此種情形下隔離險賠付的實質(zhì)條件已達到。被保險人依據(jù)地方防控政策來認定“中高風險地區(qū)”之主張具有正當基礎。即便保險人在產(chǎn)品條款中或會對“中高風險地區(qū)”予以明確釋義，但在多種解釋并存的場景下，也宜按照不利解釋的標準，對“中高風險地區(qū)”概念本地化。

（二）對“居家隔離”的理解

實踐中，保險人與被保險人還會圍繞“居家隔離”產(chǎn)生賠付爭議。第一個爭議點是，保險人是否應將居家管控、居家健康監(jiān)測視作居家隔離而予以賠付？從定義上來看，“居家隔離”同“集中隔離”類似，其區(qū)別主要在于強制隔離地點的不同。譬如，各地防疫政策在落實“居家隔離”時同樣強調(diào)單人單戶、門磁報警、監(jiān)控系統(tǒng)等措施的運用。而所謂的“居家管控”或“居家健康監(jiān)測”則是指在家進行日常的自我測溫、健康監(jiān)測，非完全禁止外出。二者具有顯著的差異。因此，如果保險人明確將賠付條件限制在“居家隔離”，則再將“居家管控”或“居家健康監(jiān)測”解釋至“居家隔離”的做法并不妥當。畢竟在無多種合理解釋的情況下，也無不利解釋的適用空間。

第二個爭議點是，被保險人應提供怎樣的證據(jù)才能證明其被“居家隔離”。保險人或會以被保險人提供的“居家健康監(jiān)測證明”等證據(jù)無法證明其居家隔離情況為由來拒絕賠付。而被保險人常受限于依靠自身舉證能力難以提交由官方印章確認的包含了被隔離人、隔離原因、起止時間、隔離地點等信息的證明材料。對此，上海市高院在今年4月發(fā)布的《關于涉新冠肺炎疫情案件法律適用問題的系列問答之四（2022年修訂版）》中指出：“被保險人提交的加蓋衛(wèi)生行政部門、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居（村）委會、醫(yī)院或疫情防控部門等機構(gòu)印章的隔離證明、集中隔離醫(yī)學觀察解除單，或通過‘隨申辦’等相關政府機關指定網(wǎng)絡平臺自助開具的居家健康監(jiān)測證明等，可以作為證明其被隔離的證據(jù)。保險人如認為保險事故的發(fā)生或起止時間存在虛假的，應提供相應證據(jù)?！逼涮峁┝艘粋€較為清晰的裁判立場：居家健康監(jiān)測證明等證明材料的效力通常會獲得認可，以避免給被保險人增加過多的舉證負擔。

但坦白來說，這種傾向性保護立場是對保險人與被保險人間舉證能力不匹配現(xiàn)實的遷就，也可能會因過度保護被保險人而損害保險人的利益。譬如，在上海疫情管控的部分期間，市民可自行在“隨申辦”開具《居家健康監(jiān)測證明》或《隔離點醫(yī)學觀察證明》，并自助填寫管控地址、開始日期和結(jié)束日期。對這類情形，保險公司難以進行現(xiàn)場公估，亦面臨佐證難題（許閑，2022）。若一味否定保險人的抗辯證據(jù)，則會構(gòu)成對保險人的不公正。因而，裁判者在個案審理中，除需堅持上述裁判立場外，還應秉持一個相對公允的態(tài)度，審慎核查好雙方證據(jù)的真實性，繼而合理地消減掉雙方的矛盾。

三、法律效果：被保險人可獲支持的損害賠償內(nèi)容

在雙方過錯得以論證清楚之后，審理的重心便轉(zhuǎn)換至法律效果的判定。如果保險人拒賠的理由合理，其無需給付被保險人所請求的隔離津貼保險金，此自不待言。但問題是，如果保險人拒賠的理由不合理，則被保險人可獲支持的損害賠償包括哪些內(nèi)容？

對于該子問題，越來越多的學者提出應借鑒美國惡意理賠機制，將被保險人可請求的損害賠償范圍確定為履行利益、固有利益及相應的懲罰性賠償金（黃麗娟，2020）。其中，履行利益是指違約一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違約可能造成的損失，包括保險金附加遲延利息。固有利益是指當事人于損害發(fā)生之前的既有利益，包括由保險人惡意理賠行為所造成的間接財產(chǎn)權益損失以及精神損害等。該主張的立論基礎在于，以保險金為唯一的責任規(guī)范存在補償不夠和懲罰不足的雙重弊端，既不利于保障被保險人在理賠中的經(jīng)濟預期和內(nèi)心安寧之權益，也無法威懾保險人在理賠過程中的機會主義行為。所以，需以超出保險金額的賠償責任來充分救濟被保險人的合法權益，并懲罰保險人的惡意理賠行為。

誠然，該主張具有一定正當性，其或會在后續(xù)保險合同法制的完善中獲得落實，但著眼于現(xiàn)階段的司法審理，精神損害、懲罰性賠償金等主張尚難獲得支持。以隔離險糾紛為例，假定保險人的拒賠理由不合理，被保險人尋求救濟的法律依據(jù)主要系《保險法》第二十三條，即“保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”。首先，懲罰性賠償不可被歸納至“因此受到的損失”范疇。而若引用《中華人民共和國消費者權益保護法》第五十五條，則被保險人如何證明經(jīng)營者構(gòu)成欺詐又是難題。況且，在疫情突發(fā)的背景下，對有過錯的“善意”保險人施予惡意懲罰會過于苛刻。其次，“因此受到的損失”受到可預見標準（法律因果關系）的轄制。以理性第三人為基準，隔離險保險人于訂立合同時將很難預見其未給付隔離津貼的行為會給被保險人造成精神損害等其他損失。所以，被保險人可獲支持的損害賠償內(nèi)容通常為保險金及相應遲延利息。當然，若被保險人可就其他合理損失進行舉證，且法院認定這些損失符合可預見標準，則這些損失的賠償也可獲得支持。

四、余論：隔離險等互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品市場的發(fā)展亟需多方合力

在隔離險等互聯(lián)網(wǎng)保險理賠糾紛的案件審理中，裁判者扮演的是一個協(xié)調(diào)保險人與保險消費者兩方利益的角色。過度偏袒保險人或保險消費者均會對互聯(lián)網(wǎng)保險市場的健康生態(tài)造成消極影響。為市場健康發(fā)展保駕護航的重要職責使得法官需要秉持一個系統(tǒng)、成熟的審理思路，從而能夠在個案中作出相對統(tǒng)一、具備公信力的司法裁判。但必須承認的是，裁判者的介入節(jié)點通常是信任危機已然顯現(xiàn)的事后階段，個案審理所釋放的權益救濟功效亦受到司法資源、起訴意愿等現(xiàn)實因素的制約。若期許互聯(lián)網(wǎng)保險理賠糾紛得以在源頭上消減，還有賴于保險人、監(jiān)管機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、公眾等多方主體的共同努力。對于保險人而言，在積極進行產(chǎn)品創(chuàng)新的同時，需恪守“保險姓保”的底線，于設計階段精準預估潛在風險，于銷售階段避免片面宣傳，于理賠階段做到誠實守信。對于監(jiān)管機構(gòu)和行業(yè)協(xié)會等主體而言，需在鼓勵創(chuàng)新與防范風險兩個目標間取得平衡，引導保險人有序地向社會提供精細化保障。對于公眾而言，應當審慎、客觀地看待保險產(chǎn)品，既不因市場追捧而盲目投保，也不因部分輿論而惡意詆毀。