鄭曉琳

理財產(chǎn)品

某保險公司護身符定期壽險附加護身符重大痰病保險

案例：現(xiàn)年36歲的張先生兩年前給自己投保了某保險公司護身符定期壽險保險計劃，同時附加該保險計劃對應(yīng)的附加護身符重大疾病保險，每年繳納保費3500元，繳費20年，保險期限20年。

律師點評

該款壽險計劃的投保單在“投保人與被保險人聲明與授權(quán)”中規(guī)定：“本投保單以及與其相關(guān)的各份問卷及文件的陳述和聲明確實無誤。若不屬實，本臺同無效。”該項聲明和授權(quán)盡管放在投保人簽名位置的左側(cè)，但由于其字體不僅小，而且排列又十分密集，如果不是刻意提醒，一般投保人是不會注意的，更不會想到在這個小小的密密麻麻的文字方框內(nèi)，居然悄悄埋藏著保險理賠糾紛的“種子”。據(jù)統(tǒng)計，在人身保險案件中。有80％以上的拒絕賠付案件是因為投保人沒有履行“如實告知”的義務(wù)。因為，根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，投保人故意或過失未履行如實告知義務(wù)，將有可能導致保險合同無效或保險公司單方面解除合同。因此，我們在填寫投保單時，非常有必要對“健康告知書”或“聲明”等問卷或文件予以特別關(guān)注。

首先，關(guān)于如實告知內(nèi)容的范圍僅限于保險人的詢問。也就是說，投保人僅僅對保險人在投保單所附帶的告知書或健康問卷負有如實告知的義務(wù)，對于告知書或問卷未涉及的內(nèi)容，投保人并不負有主動報告的義務(wù)。因為，相對于保險人的專業(yè)優(yōu)勢地位，投保人對醫(yī)學和保險知識相對缺乏，對自己身體狀況難以準確判斷，根本無法判斷哪些事實需要告知，也無法判斷其與保障內(nèi)容之間有多大的聯(lián)系。所以投保人如實告知義務(wù)只能在保險人詢問的范圍內(nèi)，不能苛求投保人在投保時知無不言，言無不盡。

其次，對于保險人的詢問，只有當投保人未履行如實告知義務(wù)足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率時，保險人才有權(quán)解除合同。譬如該款人壽保險計劃的附加重大疾病險，如果投保人隱瞞的病情與出險發(fā)病有直接關(guān)系，并且投保時隱瞞的情況影響到保費計算或承保與否，保險公司才可因投保人未履行如實告知義務(wù)拒賠或解約。如果未告知內(nèi)容與出險事故之間沒有明顯聯(lián)系，就不該對理賠產(chǎn)生太多影響。

其三，投保人未履行如實告知義務(wù)時的主觀意愿不同，所導致的保險合同效力也不盡相同。在因為投保人沒有履行如實告知義務(wù)而被保險公司拒絕賠付的人身保險案件中，除少數(shù)投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)外，大多數(shù)投保人事實上并沒有將投保時需要填寫的告知書當回事，也并不清楚到底哪些項目需要如實告知，屬于過失未履行如實告知義務(wù)。根據(jù)法律規(guī)定，對于過失未履行如實告知義務(wù)的投保人，保險公司對保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠付保險金的責任，但可以退還保費；而對于故意不履行如實告知義務(wù)的投保人，保險公司不僅不承擔賠付保險金的責任，而且不退還保費。很顯然，對于投保人過失未履行如實告知義務(wù)的則相當于保險合同歸于無效，投保人損失的是可期待的合同利益；而對于投保人故意不履行如實告知義務(wù)的法律后果，相當于保險公司單方面行使保險合同的解除權(quán)，投保人不僅損失了可期待的合同利益，還損失了已繳納的保費。

最后，醫(yī)院是履行“如實告知”的重要一方。無論是壽險還是健康險，在出險后的核賠過程中，醫(yī)院提供的病歷、治療方案等資料都是非常重要的證據(jù)。由于病人求診心切，同時對與疾病有關(guān)的醫(yī)學專業(yè)知識也并不了解，根本不會在意醫(yī)生關(guān)于病歷、手術(shù)方案等的記錄和表述。但實際中，因為病歷書寫失誤導致與投保單有出入或手術(shù)方案的表述不符合保險合同約定而造成投保人無法正常理賠的案例卻不在少數(shù)。這種情況下，投保人只能啞巴吃黃連。因此，投保人在醫(yī)院診治過程中，仔細留心檢查病歷和治療方案等醫(yī)療記錄資料，將有助于減少日后理賠時出現(xiàn)不必要的麻煩。