武建霞，楊鵬森，沈 妤，孫 琳，周君珺，倪惠琴

(鹽城市第一人民醫(yī)院 江蘇鹽城224000)

糖尿病是臨床上常見的內(nèi)分泌疾病，患病率、發(fā)病率較高。有報(bào)道顯示，我國(guó)糖尿病患病率達(dá)11.2%，呈逐年上升趨勢(shì)[1]。糖尿病教育是臨床上預(yù)防糖尿病發(fā)展必不可少的措施，而護(hù)士則是對(duì)糖尿病患者實(shí)施健康教育的重要成員之一。糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士是指在專科護(hù)士的指導(dǎo)下掌握其疾病知識(shí)與技能的培訓(xùn)，從而管理患者。隨著互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模擬的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)模擬仍停留在灌輸知識(shí)與被動(dòng)吸收的教學(xué)模擬方式，因傳統(tǒng)教學(xué)方式效果有限，有待于進(jìn)一步提高[2-3]。云課堂是一種云計(jì)算技術(shù)高效實(shí)時(shí)、互動(dòng)便捷的遠(yuǎn)程教學(xué)課堂，通過(guò)虛擬課堂為用戶創(chuàng)造一種實(shí)時(shí)的網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)課程，通過(guò)遠(yuǎn)程視頻教學(xué)，不僅提高學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)效率，還能滿足用戶大規(guī)模的培訓(xùn)需求，全面提升培訓(xùn)效率[4-6]。反思性教學(xué)是指教師在教學(xué)實(shí)踐中將課堂教學(xué)實(shí)踐作為認(rèn)識(shí)事件進(jìn)行深入思考與做出總結(jié)，進(jìn)行批判性的自我觀察，通過(guò)觀察、回顧、自我監(jiān)督等方式或給予肯定、否定、強(qiáng)化、思索、改正等，將“學(xué)會(huì)教學(xué)”與“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)”相結(jié)合，提升實(shí)踐效率的過(guò)程。故本研究主要探討云課堂反思性教學(xué)法在糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年12月102名糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士開展常規(guī)教學(xué)培訓(xùn)作為開展前；將2020年4～8月102名糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士開展云課堂反思性教學(xué)法培訓(xùn)作為開展后。102名糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士中男2名、女100名，年齡26～38(28.26±2.03)歲；受教育程度：大專31名，本科71名。參與培訓(xùn)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士必須滿足醫(yī)院入選標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)師證；②在臨床一線工作，熱愛本職工作；③對(duì)糖尿病患者健康教育有興趣；④具有扎實(shí)的理論知識(shí)，溝通能力強(qiáng)，具有奉獻(xiàn)精神。開展前后一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 開展前教師利用課件、模型演示、板書進(jìn)行授課，課程結(jié)束后采用理論閉卷考試及技能考核來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果。開展后采用云課堂反思性教學(xué)法，具體方法如下。①嚴(yán)格把控教師資質(zhì)：選取省市級(jí)糖尿病專科護(hù)士5名，具備良好的專科理論知識(shí)；均為本科以上受教育程度，主管護(hù)師，工作年限>8年，均擔(dān)任授課老師，通過(guò)理論和實(shí)踐的培訓(xùn)考核，考核合格者方可上崗。②課前安排：教師課前進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)端上傳胰島素基礎(chǔ)理論知識(shí)與胰島素注射技能，并布置其學(xué)習(xí)任務(wù)、課堂小測(cè)試，提出相關(guān)引導(dǎo)性問(wèn)題。同時(shí)，發(fā)放護(hù)士在云課堂學(xué)習(xí)情況的調(diào)查問(wèn)卷，要求護(hù)士登錄互聯(lián)網(wǎng)云課堂平臺(tái)端完成關(guān)于胰島素應(yīng)用之基礎(chǔ)知識(shí)與注射技能的學(xué)習(xí)任務(wù)度和小測(cè)試，以及學(xué)習(xí)情況問(wèn)卷調(diào)查。以互聯(lián)網(wǎng)云課堂統(tǒng)計(jì)分析模塊進(jìn)行監(jiān)督護(hù)士學(xué)習(xí)進(jìn)度，并根據(jù)小小測(cè)試及回答問(wèn)題結(jié)果、問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行了解護(hù)士在學(xué)習(xí)過(guò)程中所掌握的胰島素應(yīng)用之基礎(chǔ)概念、胰島素應(yīng)用中關(guān)鍵操作技術(shù)及血糖監(jiān)測(cè)的方法與血糖異常的處理自學(xué)課程的難點(diǎn)與易點(diǎn)，并掌握胰島素使用的并發(fā)癥識(shí)別、預(yù)防方法及護(hù)理方式。此外，每次備課過(guò)程中不斷探索教學(xué)方法，并將“學(xué)會(huì)教學(xué)”“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)”相結(jié)合，以此提升教學(xué)實(shí)踐的合理性。分析總結(jié)護(hù)士存在疑惑的問(wèn)題，及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)士，同時(shí)將典型的問(wèn)題在課程中作為參考。③教學(xué)內(nèi)容：教師在授課過(guò)程中采用案例分析、模型演示、模擬治療現(xiàn)場(chǎng)、知識(shí)競(jìng)賽等方式，以調(diào)動(dòng)護(hù)士的主動(dòng)性，活躍課堂氣氛，引發(fā)護(hù)士反思發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并處理問(wèn)題，從而培養(yǎng)護(hù)士的積極性，提升護(hù)士認(rèn)知度。在全國(guó)啟動(dòng)“優(yōu)護(hù)項(xiàng)目-注射篇”的背景下，結(jié)合臨床需求給予護(hù)士在線評(píng)價(jià)，推出胰島素注射版塊進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)與教學(xué)，推進(jìn)胰島素注射技術(shù)操作與教育規(guī)范化進(jìn)程的發(fā)展，確定本次云課堂教學(xué)內(nèi)容，圍繞“優(yōu)護(hù)”云課堂展開，圍繞胰島素注射知識(shí)、無(wú)菌注射裝置技術(shù)和獲得胰島素最佳效果所需具備技能等設(shè)定云課堂主題，內(nèi)容包括：胰島素應(yīng)用之基礎(chǔ)理論(糖尿病與胰島素注射、正確認(rèn)識(shí)胰島素、胰島素試用人群與應(yīng)用方案、患者試用胰島素的障礙與應(yīng)對(duì))、胰島素應(yīng)用之關(guān)鍵技術(shù)(胰島素注射技術(shù)、胰島素儲(chǔ)存技術(shù))、胰島素應(yīng)用后如何遵循飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃(生活方式與糖尿病生存質(zhì)量、糖尿病飲食計(jì)劃的原則與個(gè)體化應(yīng)對(duì)、胰島素應(yīng)用后的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃)、胰島素應(yīng)用后血糖監(jiān)測(cè)及處理(胰島素使用患者血糖控制目標(biāo)、血糖波動(dòng)模式與原因、血糖圖譜分析與胰島素應(yīng)用、酮體的監(jiān)測(cè)與應(yīng)用)、胰島素使用相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與預(yù)防(低血糖的識(shí)別與護(hù)理、脂肪萎縮與脂肪增生的預(yù)防與處理、注射相關(guān)硬結(jié)與感染的護(hù)理)。教師采用登錄云課堂進(jìn)行胰島素應(yīng)用與注射的實(shí)訓(xùn)教學(xué)：教師提出糖尿病胰島素注射案例進(jìn)行分析，設(shè)置問(wèn)題，如利用小測(cè)試來(lái)評(píng)估護(hù)士對(duì)胰島素注射理論知識(shí)及應(yīng)用中的關(guān)鍵技術(shù)(包括注射、存儲(chǔ))的掌握情況，及時(shí)進(jìn)行反饋，并依據(jù)反饋結(jié)果詳細(xì)講解存在的問(wèn)題。在模擬治療小組中護(hù)士提出問(wèn)題，教師應(yīng)給予巡回觀察及指導(dǎo)其解決方案。教師進(jìn)入云課堂根據(jù)護(hù)士完成進(jìn)度進(jìn)行在線評(píng)價(jià)，反思、討論課中拓展，進(jìn)一步練習(xí)。課后根據(jù)反復(fù)觀看教學(xué)過(guò)程中的表現(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)，并書寫實(shí)訓(xùn)報(bào)告。④課后總結(jié)：護(hù)士課后根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)完成教師發(fā)表的課后測(cè)試，教師采用平臺(tái)統(tǒng)計(jì)分析模塊中根據(jù)護(hù)士在課堂的一節(jié)課中學(xué)習(xí)表現(xiàn)，分析總結(jié)，有針對(duì)性地、有計(jì)劃地采取學(xué)習(xí)方法，以促進(jìn)護(hù)士的后續(xù)學(xué)習(xí)。要求護(hù)士在線提交反思日記，重點(diǎn)放在獲取知識(shí)的過(guò)程、學(xué)習(xí)方法。課程共21學(xué)時(shí)，每次培訓(xùn)3學(xué)時(shí)，每月1次，每次提前一周將學(xué)習(xí)計(jì)劃、任務(wù)發(fā)送至微信群，通知護(hù)士登錄云課堂學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①自主學(xué)習(xí)能力：采用護(hù)理自主學(xué)習(xí)能力量表(SDLI)[7]比較護(hù)士開展前后的自主學(xué)習(xí)能力，包含學(xué)習(xí)能力、自我管理能力、閱讀能力、信息能力4個(gè)維度、30個(gè)條目；采用4級(jí)評(píng)定法，總分范圍為31～120分，得分越高表示自我學(xué)習(xí)能力越好。②課程考核成績(jī)：根據(jù)胰島素應(yīng)用之基礎(chǔ)理論、胰島素應(yīng)用之關(guān)鍵技術(shù)及胰島素應(yīng)用之平均成績(jī)?yōu)闇?zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，分值越高表示課程考核成績(jī)?cè)胶?。③評(píng)判性思維能力測(cè)量表：開展前后采用評(píng)判性思維能力測(cè)量表中文版(CTDI-CV)[7]評(píng)估聯(lián)絡(luò)護(hù)士的評(píng)判性思維能力，包括判斷性思維自信、分析能力、求知欲、開放思想、系統(tǒng)化能力、尋求真相、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度、67個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，分值越高表示評(píng)判性思維能力越好。④教學(xué)質(zhì)量：采用教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷表，參考郭小燕等[8]研究，采取其中教學(xué)效果、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過(guò)程3個(gè)維度、12個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，分值越高表示教學(xué)質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 開展前后護(hù)士SDLI評(píng)分比較 見表1。

表1 開展前后護(hù)士SDLI評(píng)分比較(分，

2.2 開展前后護(hù)士課程考核成績(jī)比較 見表2。

表2 開展前后護(hù)士課程考核成績(jī)比較(分，

2.3 開展前后護(hù)士CTDI-CV評(píng)分比較 見表3。

表3 開展前后護(hù)士CTDI-CV評(píng)分比較(分，

2.4 開展前后護(hù)士教學(xué)質(zhì)量比較 見表4。

表4 開展前后護(hù)士教學(xué)質(zhì)量比較(分，

3 討論

目前，護(hù)士學(xué)習(xí)時(shí)間較短，工作中任務(wù)重，在傳統(tǒng)的教學(xué)方式下，部分護(hù)士缺乏明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)與計(jì)劃，其學(xué)習(xí)能力、自我管理、自我監(jiān)控較差[9]。多數(shù)護(hù)士學(xué)習(xí)效率低，掌握和應(yīng)用知識(shí)能力較差[10]。因此，需重視此類護(hù)士的培訓(xùn)及教育方式的改良。云課堂是以互聯(lián)網(wǎng)為主的課程教育形式，借助云平臺(tái)隨時(shí)學(xué)習(xí)，完成作業(yè)，還可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)獲得更多的學(xué)習(xí)資源。且云課堂反思性教學(xué)培訓(xùn)可引導(dǎo)護(hù)士形成反思維學(xué)習(xí)意識(shí)，保持反思維性學(xué)習(xí)習(xí)慣[11]。利用云課堂教學(xué)資源護(hù)士可以進(jìn)行自主性學(xué)習(xí)，從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)接受知識(shí)的建構(gòu)者，從而提高學(xué)習(xí)能力。

本研究結(jié)果顯示，開展后護(hù)士SDLI評(píng)分高于開展前(P<0.01)，表明云課堂反思性教學(xué)法可提高糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力。分析原因：在云課堂上學(xué)習(xí)，教師可充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，采用花樣教學(xué)方法幫助護(hù)士掌握更多關(guān)于糖尿病與胰島素應(yīng)用的知識(shí)[12]。教師在互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)資源中著重補(bǔ)充關(guān)于胰島素使用的相關(guān)并發(fā)癥識(shí)別、預(yù)防護(hù)理方式的理論與臨床新技術(shù)，有助于拓寬護(hù)士的知識(shí)面，培養(yǎng)護(hù)士以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理理念，提升信息化素養(yǎng)。同時(shí)，護(hù)士通過(guò)反思可提高其分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，更全面地觀察、思考、理解問(wèn)題，在遇到問(wèn)題時(shí)可提出更好的解決方案，提高其自主學(xué)習(xí)能力。教師課前將教學(xué)內(nèi)容上傳，護(hù)士自主選擇時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行在線學(xué)習(xí)，教師隨時(shí)隨地監(jiān)督其學(xué)習(xí)進(jìn)度，師生之間交流互動(dòng)好[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，開展后護(hù)士胰島素應(yīng)用之基礎(chǔ)理論、胰島素應(yīng)用之關(guān)鍵技術(shù)及胰島素應(yīng)用之平均成績(jī)均高于開展前(P<0.01)，說(shuō)明通過(guò)云課堂反思性教學(xué)法可提高糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的課程考核成績(jī)。分析原因：云課堂反思性教學(xué)法在糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)中布置學(xué)習(xí)任務(wù)，對(duì)疑難問(wèn)題進(jìn)行思考，利用課堂的小測(cè)試明確護(hù)士對(duì)云課堂內(nèi)容相關(guān)知識(shí)，如胰島素的應(yīng)用、注射技術(shù)的掌握情況，使護(hù)士明確自己的學(xué)習(xí)需求，引導(dǎo)護(hù)士自覺(jué)獲取知識(shí)[14]。課中，通過(guò)視頻、查資料等有效預(yù)習(xí)后，帶著問(wèn)題聽課。課后，護(hù)士通過(guò)自錄無(wú)針注射胰島素的操作技術(shù)視頻與之標(biāo)準(zhǔn)操作視頻進(jìn)行比較，在標(biāo)準(zhǔn)視頻中分析總結(jié)出不足，并及時(shí)改正，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效率，教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容應(yīng)用不同的教學(xué)方法，如案例教學(xué)法、討論法、角色扮演等，激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)參與度。

本研究又發(fā)現(xiàn)，開展后護(hù)士CTDI-CV評(píng)分高于開展前(P<0.01)，說(shuō)明云課堂反思性教學(xué)法可有目的地引導(dǎo)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士在課堂討論教師課前遺留的問(wèn)題，使護(hù)士從不同角度思考問(wèn)題。分析原因：課后，教師通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)統(tǒng)計(jì)分析，了解護(hù)士對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的掌握情況，有針對(duì)性地推送學(xué)習(xí)方式[15]。護(hù)士通過(guò)反思記錄，能夠?qū)W(xué)習(xí)情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，及時(shí)反思學(xué)習(xí)方法。充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)資源的云課堂的反思性教學(xué)，合理運(yùn)用教學(xué)環(huán)節(jié)和要素，使護(hù)士更好地運(yùn)用反思性學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、自我反思、自我實(shí)踐，使思維滲入理性認(rèn)識(shí)階段，陳述評(píng)判性思維的推理結(jié)論，鑒別陳述、提出個(gè)問(wèn)題等的推論性關(guān)系，并評(píng)定相關(guān)信息的可信程度，評(píng)判推論性關(guān)系之間的邏輯強(qiáng)度。根據(jù)相關(guān)信息推測(cè)出合理的結(jié)論，解釋表達(dá)事件、數(shù)據(jù)的意義及重要性，有意識(shí)地監(jiān)控自我認(rèn)知行為，及時(shí)進(jìn)行調(diào)理養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，加強(qiáng)學(xué)習(xí)成為探究性的活動(dòng)[16]。

本研究結(jié)果顯示，開展后，護(hù)士教學(xué)質(zhì)量高于開展前(P<0.01)，說(shuō)明云課堂反思性教學(xué)法可提高教學(xué)質(zhì)量。分析原因：可能是云課堂課程的教學(xué)方式較新穎，打破了師生間的時(shí)空界限，在直播間與教師暢所欲言。避免“注入式，滿灌式”的教學(xué)，使護(hù)士有更多的思考空間，激發(fā)興趣，提高參與度，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，最終作出臨床決策[17]。故逐步提高護(hù)士的學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提升教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，將云課堂反思性教學(xué)法應(yīng)用于糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)中，可提高護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力和課程考核平均成績(jī)，優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量。