耿昌芳，虞 嘉，黃 維

(溧陽市人民醫(yī)院 江蘇溧陽213300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，屬于引起呼吸困難的肺部疾病，是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率及病死率，以老年人患病率占首位，以持續(xù)性的氣流阻塞受限為主要表現(xiàn)，此外，還引起肺部、呼吸道、其他器官等損害，加上病期長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等因素，會(huì)嚴(yán)重影響老年COPD患者的肺功能，對(duì)其生命健康造成巨大影響[1]。因此，促進(jìn)老年COPD患者肺功能康復(fù)已成為現(xiàn)階段臨床研究的重點(diǎn),但以往常規(guī)康復(fù)護(hù)理路徑效果一般、臨床運(yùn)用針對(duì)性不強(qiáng)，已無法滿足患者生理及生活上的需求[2]。2018年10月1日～2019年10月1日，我們對(duì)50例老年COPD患者給予以專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期治療的92例老年COPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且年齡≥60歲者；②無精神、認(rèn)知、聽力等功能異常者；③患者及家屬對(duì)本研究均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②全身感染疾病者；③心、肝、腎等功能不全者；④重要臟器功能障礙者。將患者隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組42例。觀察組男28例、女22例，年齡61～88(76.45±10.33)歲；病程2～10(6.42±2.07)年，受教育年限10～15(12.54±2.05)年。對(duì)照組男22例、女20例，年齡60～89(75.46±10.12)歲；病程2～11(6.52±2.13)年；受教育年限10～15(12.63±2.13)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，具體操作如下：①健康教育。由2～3名醫(yī)護(hù)人員建立護(hù)理小組，通過視頻、圖片、幻燈片等形式向患者講解COPD相關(guān)知識(shí)，并根據(jù)患者實(shí)際情況制訂針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策。②生活護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者正確氧療，并監(jiān)督保持健康良好的飲食習(xí)慣，以高蛋白、高纖維素食物為主，禁煙酒及一切刺激性食物。③功能鍛煉。待患者病情穩(wěn)定后，定期進(jìn)行功能鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量，有助于促進(jìn)血液循環(huán)。④跟蹤隨訪。在患者出院后每個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，通過微信、電話、短信等形式，記錄患者各項(xiàng)體征及身體改善狀況，并告知定期復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式，具體操作如下。①成立多學(xué)科護(hù)理小組：包含臨床醫(yī)生1名、康復(fù)治療師1名、心理咨詢師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名和?？谱o(hù)士若干，根據(jù)患者實(shí)際情況制訂針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，由?？谱o(hù)士進(jìn)行慢阻肺健康教育，每日做好患者基本信息統(tǒng)計(jì)以便及時(shí)反饋病情及各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，帶領(lǐng)各學(xué)科醫(yī)生參與查房，組織協(xié)調(diào)其他醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)護(hù)理工作，提高護(hù)理效率。②臨床醫(yī)生：主要負(fù)責(zé)患者病情診斷與治療，通過綜合考察評(píng)估嚴(yán)重程度，并做好并發(fā)癥預(yù)防工作。③康復(fù)治療師：主要教會(huì)患者如何正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高生活自理能力。如縮唇呼吸訓(xùn)練能升高氣道內(nèi)壓，防止氣道塌陷；腹式呼吸訓(xùn)練能使橫膈活動(dòng)范圍變大，減少輔助呼吸肌活動(dòng)，重建生理性的呼吸模式；強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練能增加呼吸肌力量，改善通氣功能及運(yùn)動(dòng)能力；同時(shí)告知患者適量運(yùn)動(dòng)，不得超過機(jī)體耐受，才能改善肺部通氣功能，提高呼吸效率。④心理師：應(yīng)密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，當(dāng)患者有任何不良情緒時(shí)給予關(guān)愛照顧，建立良好的護(hù)患溝通橋梁，緩解其負(fù)性情緒，保持其心情舒暢，使其積極配合相關(guān)治療及康復(fù)鍛煉；同時(shí)還應(yīng)向患者及家屬講解護(hù)理工作的重要性，由家屬協(xié)助增加社會(huì)支持力。⑤營(yíng)養(yǎng)師：根據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂健康合理的飲食方案，以高營(yíng)養(yǎng)、高熱量食物為主，多食對(duì)呼吸及肺部有益的食物，如山藥、蓮子、貝母、梨、西瓜等，避免辣椒、煙酒等一切刺激性食物，隨著病情變化及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。⑥由多學(xué)科護(hù)理小組建立微信群：利用公眾號(hào)、短信、電話等形式，觀察并監(jiān)督患者出院情況，對(duì)疑問者給予延伸干預(yù)，并告知定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能指標(biāo)：在干預(yù)前、出院后1個(gè)月采用德國(guó)肺功能檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC。②呼吸困難程度：在干預(yù)前、出院后1個(gè)月采用改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)[4]評(píng)估兩組呼吸困難嚴(yán)重程度，總分0～4分，得分越高表示患者呼吸困難程度越嚴(yán)重；記錄干預(yù)前后兩組6分鐘步行距離。③不良情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估兩組不良情緒，各包括20道題，采用4級(jí)評(píng)分法，得分相加乘以1.25即為最終標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表示兩組焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[5]評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體功能、情感職能、精神健康、社會(huì)功能，各項(xiàng)指標(biāo)總分均為100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、出院后1個(gè)月肺功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前、出院后1個(gè)月肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前、出院后1個(gè)月 mMRC及6分鐘步行距離比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前、出院后1個(gè)月 mMRC及6分鐘步行距離比較

2.3 兩組干預(yù)前、出院后1個(gè)月SAS、SDS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前、出院后1個(gè)月SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前、出院后1個(gè)月SF-36評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前、出院后1個(gè)月SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

老年COPD具有發(fā)病率高、危害大、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，主要呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展且早期臨床癥狀隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)明顯癥狀時(shí)可能已發(fā)展至晚期，加上老年COPD患者年齡較大、機(jī)體免疫力較差，待確診時(shí)脾、腎、心臟等功能已經(jīng)發(fā)生損害，對(duì)生活質(zhì)量造成較大的影響，因此，針對(duì)該疾病不僅需要常規(guī)治療，還應(yīng)給予有效的康復(fù)護(hù)理，從而提高膈肌活動(dòng)度，改善肺功能損傷，減少呼吸耗氧量，延緩或抑制病情，提高生活質(zhì)量[6]。本研究采用以專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式，是在常規(guī)康復(fù)護(hù)理路徑上加以多學(xué)科協(xié)作，通過?？谱o(hù)士統(tǒng)計(jì)、反饋、組織等一系列工作，使醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況給予相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，一方面能協(xié)調(diào)臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師等專家與患者進(jìn)行良好互動(dòng)；另一方面延續(xù)護(hù)理進(jìn)程，提高護(hù)理質(zhì)量[7]。

本研究結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC、mMRC、6分鐘步行距離均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；出院后1個(gè)月，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，表明以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式，不僅能改善患者FEV1、FVC及FEV1/FVC水平，還能緩解負(fù)性情緒，對(duì)提高身體機(jī)能具有顯著作用，可能原因是專科護(hù)士比普通護(hù)士更專業(yè)、更具有臨床經(jīng)驗(yàn)，不僅能提高護(hù)理質(zhì)量，還能建立患者與其他學(xué)科醫(yī)生的溝通橋梁，第一時(shí)間反饋患者護(hù)理需求及臨床病情，有助于其他醫(yī)生給予針對(duì)性措施[8]；然后給予多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式，將臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師等巧妙結(jié)合并進(jìn)行分組管理，以確保各學(xué)科獲得更明確的信息，首先能幫助臨床醫(yī)師根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論及時(shí)了解患者病情，做好評(píng)估與并發(fā)癥預(yù)防；然后通過康復(fù)治療師教會(huì)患者進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，改善其肺部功能，提高呼吸效率，增強(qiáng)生活自理能力；同時(shí)心理咨詢師在患者出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)給予心理疏導(dǎo)，不僅能建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加信任度，還能緩解患者負(fù)性情緒，提高治療依從性及戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于控制病情發(fā)展；而營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)患者飲食習(xí)慣進(jìn)行均衡調(diào)理，提供合理膳食計(jì)劃，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)，提高患者機(jī)體免疫力，進(jìn)而顯著提升護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月，兩組SF-36評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)，表明以專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式在改善老年COPD生活水平上具有重要作用，分析原因可能是以全方位的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式給患者提供個(gè)性化護(hù)理對(duì)策，不僅整合各專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，還能使患者獲得規(guī)范、專業(yè)的延續(xù)性照護(hù)，再通過專科護(hù)士引導(dǎo)全程監(jiān)控患者護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)反饋信息，提高患者自我管理能力及生活水平。但此研究模式一般在疾病恢復(fù)期及慢性病管理中常見，在功能康復(fù)管理中較少見，因此，可加大樣本量進(jìn)行深究，以期提供更科學(xué)全面的護(hù)理路徑。

綜上所述，將?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式應(yīng)用于老年COPD患者康復(fù)護(hù)理中，不僅能有效改善患者肺功能及呼吸困難程度，還能緩解負(fù)性情緒對(duì)護(hù)理效果產(chǎn)生的影響，從而提高生活質(zhì)量。