李 曄，石孝霞，尹彥紅，張艷英*

(1.魯中礦業(yè)有限公司醫(yī)院 山東濟南271113；2.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)

癌性疼痛是腫瘤患者常見的臨床癥狀，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，各期癌癥患者的疼痛發(fā)生率綜合起來約為25%，然而，晚期癌癥病例的疼痛發(fā)生率為60%～80%，其中約1/3的患者表現(xiàn)為難以忍受的疼痛[1]。癌性疼痛往往使患者感到極度不適，部分患者出現(xiàn)恐懼、抑郁、無助、睡眠障礙、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。因此，探討癌性疼痛有效的鎮(zhèn)痛療法具有重要的現(xiàn)實意義[2]。長期以來，患者及家屬的觀念認為癌癥就應該出現(xiàn)疼痛，對癌性疼痛能忍就忍，個別患者害怕應用嗎啡成癮、出現(xiàn)不良反應，這讓很多腫瘤患者在巨大的疼痛折磨中走完人生的最后一程。因此，醫(yī)務人員應該盡力用藥物、心理護理等方法控制患者的疼痛[3]。循證護理運用藥物、物理和心理療法減輕癌性疼痛，可以讓癌癥患者活的有尊嚴、有質(zhì)量。為提高癌痛護理管理水平，本文以國家衛(wèi)生健康委制訂的《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018版)》[4]、中華護理學會制訂的《癌痛患者護理指引專家共識(2017版)》[5]及《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)成人癌痛臨床實踐指南(2019)》[3]為循證護理標準，聯(lián)合抑癌鎮(zhèn)痛方進行癌性疼痛干預，取得初步成效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年1月31日收治的90例癌性疼痛患者為研究對象。納入標準：①收集病歷資料有序、完整者；②病理檢查確診，且出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀者；③對本研究內(nèi)容充分知曉且同意者。排除標準：①合并主要臟器(心、肝、腎)功能障礙者；②外傷等其他原因引起的疼痛者；③對研究涉及藥物過敏或存在禁忌證者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各45例。對照組男25例、女20例，年齡21～67(42.5±9.6)歲；病程1～3(2.6±0.3)年；腫瘤類型：胃腺癌15例，肺小細胞癌13例，乳腺癌8例，肝癌5例，結直腸癌4例；癌性疼痛程度：輕度6例，中度26例，重度13例。觀察組男24例、女21例，年齡20～67(41.9±9.5)歲；病程1～3(2.5±0.3)年；癌癥類型：胃癌14例，肺癌14例，乳腺癌7例，肝癌5例，結直腸癌5例；癌性疼痛程度：輕度7例，中度26例，重度14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組癌性疼痛均依據(jù)WHO三階梯止痛原則[6]，按照階梯給藥法實施、以口服給藥為主、做到按時、個體化給藥，關注疼痛細節(jié)。具體方法是第一階梯：口服布洛芬緩釋膠囊，每次0.3～0.6 g，2次/d；第二階梯：口服鹽酸曲馬朵緩釋片，每次100 mg，2次/d；第三階梯：口服鹽酸嗎啡緩釋片，日常30 mg，2次/d。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)疼痛護理。首先評估患者的癌性疼痛程度，根據(jù)評分結果遵醫(yī)囑給予三階梯藥物止痛，并記錄鎮(zhèn)痛效果和出現(xiàn)的藥物不良反應，鎮(zhèn)痛效果不佳或出現(xiàn)不良反應及時更換或停藥。①階梯給藥：選擇鎮(zhèn)痛藥遵從由低級向高級的順序進行，不同程度的疼痛應選擇對應等級的鎮(zhèn)痛藥物干預。②口服給藥：本組首選口服給藥途徑。其優(yōu)點在于使用簡單、安全方便、療效確切，易于控制劑量，避免長期注射帶來的不適，患者依從性高，有利于長期服藥。③按時給藥：預防疼痛的發(fā)生及加重。④個體化給藥：根據(jù)不同患者的鎮(zhèn)痛效果調(diào)整藥物劑量，直至疼痛控制。⑤心理暗示鎮(zhèn)痛法：結合癌癥治療方法，暗示患者如何進行自身調(diào)節(jié)，告知其積極配合治療可消除疼痛，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，如合理飲食并進行必要的日?？祻陀柧?，以充分調(diào)動自身免疫功能抑制癌細胞增殖，從而達到控制疼痛的目的。⑥身心放松止痛法：選擇環(huán)境優(yōu)雅的地方做全身放松訓練，可以阻斷疼痛反應、獲得輕快感。讓患者在幽靜環(huán)境里閉目、打哈欠等動作，隨后平臥、取屈髖屈膝、放松腹背肌肉、緩慢作腹式呼吸，使清新空氣進入肺部，也可以達到止痛目的。

1.2.2 觀察組 在對照組護理基礎上實施循證護理聯(lián)合抑癌鎮(zhèn)痛方，具體內(nèi)容如下。①組建循證護理團隊：組成以護士為主導的醫(yī)、護、藥一體化循證護理團隊，建立由腫瘤?？谱o士、責任護士、疼痛?？漆t(yī)生、藥師等組成的疼痛診療團隊，護士長任組長。②培訓循證護理團隊：組長負責組織制訂團隊培訓計劃，包括疼痛管理微課、疼痛治療護理進展專題講座、癌痛循證護理病例演講、癌痛規(guī)范化病房設置、護理專家疼痛管理指南及專家共識，解讀癌性疼痛發(fā)病機制及全程管理。通過相互學習、討論交流提升癌性疼痛循證護理干預效果。③循證支持及應用：查閱文獻尋找循證問題，然后共同查房、參與全程病例討論、確定個體化鎮(zhèn)痛方案，以團隊形式為腫瘤患者提供鎮(zhèn)痛、護理、出院指導及隨訪的流程式醫(yī)療服務。責任護士負責評估患者疼痛評分，及時與醫(yī)生溝通，臨床藥師積極參與患者鎮(zhèn)痛指導、用藥安全性評估，提高腫瘤患者用藥依從性，指導主管醫(yī)生及時調(diào)整藥物劑量，并藥物不良反應，對難治性疼痛(3 d內(nèi)疼痛評分未降至3分以下)[7]應用自控鎮(zhèn)痛泵，確保鎮(zhèn)痛效果。④循證護理應用原則：遵循《NCCN成人癌痛臨床實踐指南(2019.1版)》準則，實施疼痛管理5A原則：analgesia(麻醉)、activities(日常活動)、adverse effects(降低藥物不良反應)、aberrant drug taking(合理給藥)、affect(減少疼痛對患者影響)，加強癌痛的循證護理管理。⑤中藥的循證應用：觀察組加用自擬扶正鎮(zhèn)痛方治療，方藥組成：黃芪60 g、苡仁60 g、元胡30 g、丹參30 g、蚤休30 g、山慈菇30 g、臺烏15 g、黃藥子15 g、三七10 g。根據(jù)病情隨癥加減，一日一劑。上述藥物加水1000 ml浸泡30 min，文火煎至約500 ml濾出，分裝成2袋，每袋250 ml冷藏備用，每次服1袋，2次/d口服。做好護理記錄，包括鎮(zhèn)痛效果及用藥反應，適時調(diào)整劑量，效不更方。⑥循證輔助止痛：a.物理止痛法。可通過刺激癌痛周圍皮膚、穴位達到止痛目的。刺激方法包括按摩、涂抹止痛藥、溫度刺激(60 ℃熱水袋包裹濕毛巾作疼痛局部熱敷)。b.轉(zhuǎn)移注意力止痛法。讓患者靜坐閉目，回想自己童年趣事、成功樂事，也可根據(jù)患者的修養(yǎng)及愛好，選放一些愉悅的音樂，讓患者邊欣賞、邊隨節(jié)奏作打拍，還可看一些傳統(tǒng)相聲、幽默小說。護理實踐顯示，播放佛教音樂可以使患者安靜下來。

1.3 觀察指標 ①鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組護理前后疼痛程度，總分為0～10分，得分與疼痛嚴重程度呈正相關[8]。②舒適度：采用舒適度狀況量表(GCQ)評估兩組護理前后舒適度情況，包括患者生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會適應能力、環(huán)境適應能力，采用4級評分法，總分112分，得分與舒適度呈正相關[2]。③生活質(zhì)量：采用腫瘤患者卡氏評分表(KPS)評估兩組護理前后生活質(zhì)量，得分>80分為可以生活自理，50～70分為生活半自理，<50分為需他人幫助料理生活，評分與生活質(zhì)量呈正相關[9]。④不良反應：包括便秘、腹瀉、皮疹、嘔吐，計算總發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組護理前后VAS、GCQ、KPS評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后VAS、GCQ、KPS評分比較(分，

2.2 兩組后不良反應發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組后不良反應發(fā)生情況比較(例)

3 討論

癌性疼痛是一種慢性疼痛，嚴重干擾患者的生活質(zhì)量。晚期癌性疼痛是由腫瘤病灶直接侵犯臨近神經(jīng)引起的疼痛，包括軀體因素、心理、社會、經(jīng)濟等。軀體因素多由腫瘤直接侵犯引起的疼痛，占癌性疼痛的70%～80%，與癌癥相關的疼痛占10%左右，治療和體檢引起的疼痛占10%～20%，如放化療引起的黏膜炎、皮炎、肌肉骨骼疼痛、手術切口疼痛等[10]。此外，化療藥物如紫杉醇、長春新堿、阿霉素等可引起周圍神經(jīng)病變，芳香化酶抑制劑則誘發(fā)彌漫性關節(jié)疼[11]。與腫瘤及治療無關的其他疼痛約10%。社會、經(jīng)濟及心理障礙包括抑郁、焦慮、恐懼、無助及孤獨等。有報道顯示，全世界每年癌癥患者病例達1000萬例，死亡人數(shù)在600萬以上。據(jù)WHO的最新報道顯示，全球每年有>500萬癌癥患者遭受癌性疼痛折磨[12]。新發(fā)癌癥患者約25%的病例出現(xiàn)癌性疼痛，治療中的患者約50%出現(xiàn)癌性疼痛，而70%的晚期癌癥患者訴說癌性疼痛是其主要癥狀，約30%的患者訴說難以忍受的劇烈癌性疼痛，這對患者及家屬都是一種折磨。如果癌性疼痛得不到有效控制，將引起患者睡眠障礙、食欲消失、免疫功能下降等，進而加速腫瘤的進程，也是導致治療患者不堪忍受痛苦而自殺的重要因素。為此，國際疾病分類組委會第11次修訂書(ICD-11)將慢性癌性疼痛定為獨立的病種。我國也于2019年3月1日修訂ICD-11中文版，號召各級、各類醫(yī)療機構執(zhí)行這一標準。近期，WHO重新編訂《成人和青少年癌痛藥物治療和放射治療管理指南》，其中強調(diào)“疼痛緩解和姑息治療是覆蓋全民健康的必要條件；癌癥患者可能在其病程中的任何階段需要醫(yī)生進行疼痛緩解，而不僅局限于癌癥終末期；癌性疼痛治療的目標是將疼痛緩解至可以獲得正常人生活的水平”。由此可見，癌性疼痛已經(jīng)受到醫(yī)學界高度重視。WHO于1986年首次提出癌性疼痛三階梯治療方案，它描述了一個逐步增加鎮(zhèn)痛劑檔次的過程，直到達到滿意的疼痛控制。近年來，中藥治療癌性疼痛逐漸受到重視，中醫(yī)學把癌癥歸屬“癥瘕”“積聚”范疇，多因臟腑經(jīng)絡、氣血運行不暢而導致的氣血瘀滯、經(jīng)脈阻塞引起，誘發(fā)局部或全身的疼痛不適。中醫(yī)學講究“不通則痛”，使用中藥活血祛瘀治療癌性疼痛具有見效快、不良反應小、患者樂于接受的優(yōu)點。為此，本研究采用自擬扶正鎮(zhèn)痛方進行疼痛干預，取得滿意效果。

關于疼痛的護理治療，Lou等[13]報道顯示，西方國家在癌性疼痛干預方面經(jīng)歷過2次觀念轉(zhuǎn)變：初次從控制疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾砟Ｊ?，?次是參與疼痛管理的醫(yī)護人員從初期以麻醉師為主的干預模式向以護士為主體的疼痛管理模式轉(zhuǎn)變。國內(nèi)護理界表示，護士不僅應該是癌性疼痛的主要評估者和鎮(zhèn)痛的實施者，更應該是主要的傳媒教育和倡導者[14]。癌性疼痛發(fā)病機制復雜多樣，臨床表現(xiàn)隨時變化，治療效果難以確定，所以組建多學科疼痛管理團隊已經(jīng)形成廣泛共識[15]。目前，多數(shù)學者主張全方位、整體的癌癥疼痛治療方法是一種標準的治療方法，其中包括藥物治療以及非藥物干預方式[11]。為準確評估疼痛程度，提升癌性疼痛循證護理質(zhì)量，必須開展給予循證護理實踐的護理模式，將腫瘤患者的疼痛資料與近期科學研究結果相結合，制訂干預方案。本研究結果表明，開展疼痛循證護理能有效緩解患者癌性疼痛，降低患者對癌性疼痛的恐懼，提高癌癥患者對疼痛治療的滿意度[16]。國外關于癌性疼痛評估及循證護理實踐的研究較多、開展較早，而我國相關癌性疼痛評估、循證護理實踐的研究報道滯后[17]。近年來，循證護理的臨床研究報道逐漸增多，并獲得良好的護理質(zhì)量[18]。本研究結果顯示，護理后，觀察組VAS低于對照組(P<0.01)，KPS、GCQ評分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)；觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示循證護理聯(lián)合中抑癌鎮(zhèn)痛方治療癌性疼痛臨床效果確切，可減輕患者疼痛，提高癌癥患者住院治療期間的舒適度與生活質(zhì)量，減少藥物不良反應，具有良好的安全性，值得臨床進一步研究并推廣。