韓孝洲 劉劍新 張 勇 田長海 劉 旺 胡華軍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，上海 200082)

輸尿管支架管(雙J管)廣泛用于腎、輸尿管乃至膀胱手術(shù)中[1]，輸尿管鏡碎石術(shù)后因輸尿管水腫、損傷和腎盂積水等原因往往需要留置雙J管用于支撐及引流[2]，留置的雙J管需在術(shù)后一定時間內(nèi)拔除。常規(guī)的雙J管取出術(shù)在膀胱鏡下進行，可能產(chǎn)生尿道損傷、膀胱刺激癥狀以及血尿等并發(fā)癥[3]。受兒童患者免膀胱鏡拔除雙J管方法的啟發(fā)[4,5]，我院從2020年7月開始采用免膀胱鏡的簡易方法拔除雙J管。本研究回顧性分析2020年9月～2022年2月輸尿管鏡碎石術(shù)后留置雙J管179例的資料，取雙J管采用簡易方法95例，膀胱鏡84例，對比如下，探討此簡易方法的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管鏡碎石術(shù)后留置單側(cè)雙J管，術(shù)后2周拔雙J管，拔管前攝KUB證實雙J管位置正常，拔管前1周無發(fā)熱、血尿及泌尿系感染癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)輸尿管留置2根及以上雙J管或留置雙側(cè)雙J管，碎石取石不完全,術(shù)后存在殘余結(jié)石，有膀胱過度活動癥病史，合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。

本組179例，男116例，女63例。年齡29～83歲，(59.3±11.2)歲。均因輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)，左側(cè)91例，右側(cè)88例；結(jié)石位于輸尿管上段19例，中段42例，下段118例。留置雙J管時間13～19 d，(15.2±1.3)d。拔管均為同一位高年資主治醫(yī)師，告知患者2種拔管方式并讓其自行選擇，簡易方法95例(男61例，女34例)，經(jīng)膀胱鏡84例(男55例，女29例)。男、女性單獨比較，2組年齡、雙J管側(cè)別、雙J管留置時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 男、女性簡易組和膀胱鏡組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

簡易組：初期在門診手術(shù)室，后期主要在門診治療室進行。男性采取仰臥位，女性取仰臥屈膝外展位，消毒尿道外口及外陰區(qū)，鋪洞巾。丁卡因膠漿5～10 ml行尿道黏膜表面麻醉。取F10一次性使用聚氯乙烯胃管，將帶彎針的0號聚丙烯滑線自“胃管”前端的側(cè)孔邊穿入“胃管”后剪去彎針，滑線尾端打結(jié)置于“胃管”腔內(nèi)以避免摩擦尿道(圖A、B)。將丁卡因膠漿潤滑后的“胃管”和滑線一同插入尿道(圖C)，見尿液流出證實進入膀胱。男性插入約50 cm，女性插入約30 cm后，沿同一方向旋轉(zhuǎn)“胃管”2周(圖D)，一手牽拉滑線至有阻力感時固定(圖E)，再用另一只手牽拉“胃管”至有阻力感時(圖F)，將滑線和“胃管”一同牽拉出尿道(圖G)，帶出雙J管(圖H)。如未能帶出雙J管，則將“胃管”和滑線再次插入膀胱，重復(fù)上述操作。

膀胱鏡組：于門診手術(shù)室進行。男女均采取仰臥截石位，消毒尿道外口及外陰區(qū)，鋪無菌巾，丁卡因膠漿5～10 ml行尿道黏膜表面麻醉。連接膀胱鏡、光源、攝像系統(tǒng)及灌注系統(tǒng)，直視下將膀胱鏡自尿道外口插入膀胱，排空尿液并灌注200～300 ml生理鹽水充盈膀胱，觀察膀胱并找到雙J管末端，經(jīng)膀胱鏡工作通道插入異物鉗，鉗取雙J管末端將其取出。

2組拔管后均觀察半小時，無異常后離院，1周后門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄拔管成功率，拔管時間(從“胃管”或膀胱鏡插入尿道開始至取出雙J管，術(shù)者讀取手術(shù)室電子鐘，記錄于門診手術(shù)記錄單，精確到分鐘)，治療費用(包括麻醉、膀胱鏡檢查及材料費用)，術(shù)后3天內(nèi)不適癥狀(包括膀胱刺激癥狀和肉眼血尿)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

簡易組男性61例中60例拔管成功，其中1次操作成功49例，2次操作成功9例，3次操作成功2例，1例不成功者為“胃管”插入后尿道時受阻，應(yīng)用軟性膀胱鏡檢查，顯示膜部尿道狹窄(既往有尿道狹窄及尿道擴張病史)，經(jīng)膀胱鏡應(yīng)用異物鉗拔管成功；女性34例均拔管成功，其中1次操作成功29例，2次操作成功4例，3次操作成功1例。膀胱鏡組男性、女性均拔管成功。2組拔管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

簡易組男、女性拔管時間、治療費用均低于同性別膀胱鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

簡易組男性術(shù)后膀胱刺激和總的不適癥狀發(fā)生率均低于同性別膀胱鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，男性肉眼血尿和女性各不適癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 男、女性簡易組和膀胱鏡組觀察指標(biāo)比較

3 討論

雙J管由于具有支撐和內(nèi)引流的雙重作用，廣泛用于上尿路手術(shù)中[6～8]。目前大多數(shù)醫(yī)院使用膀胱鏡取出雙J管，膀胱鏡的金屬鏡體質(zhì)地硬，直徑粗，操作時容易損傷尿道，刺激膀胱導(dǎo)致血尿和下尿路癥狀[9,10]。軟性膀胱鏡的損傷較小，患者的耐受性好于硬性膀胱鏡[11]，但軟鏡容易損耗，設(shè)備使用和維護費用高，目前未能取代硬性膀胱鏡。可降解輸尿管支架管雖已問世，但存在不安全因素，如降解無序、耗時長和降解不充分等[12～14]；帶線支架管因存在尿道不適感、意外拔除等并發(fā)癥，也未能獲得廣泛應(yīng)用[15,16]。曾兆慧等[17]在雙J管末端縫制一根絲線留置于膀胱內(nèi)，讓絲線在隨后幾周內(nèi)隨尿液排出尿道口，拔管時直接牽拉絲線即可拔出雙J管，這種方法簡化了拔管程序，可以避免膀胱鏡操作，但增加尿路感染和下尿路不適感，另外還有因絲線導(dǎo)致的置管困難、絲線排出時間不確定以及絲線意外脫落等不足。

我們將一根0號聚丙烯滑線穿入F10胃管前端，將“胃管”和滑線插入膀胱，通過牽拉滑線和“胃管”帶出雙J管(圖1)。張玉波[5]、劉冬[18]等報道運用類似的方式拔除小兒輸尿管支架管。拔管時，彎曲于膀胱內(nèi)的細(xì)軟“胃管”在旋轉(zhuǎn)時可自行或帶動滑線鉤住雙J管末端，而雙J管末端為具有韌性的豬尾狀，被鉤住時不易滑脫，這時只需先后緩慢牽引滑線和“胃管”便可將雙J管取出。本研究中簡易組男性成功率98.4%，女性100%，驗證了該方法的可行性。簡易組男性1例拔管失敗，該患者有尿道狹窄及尿道擴張病史，拔管時“胃管”不能插入，膀胱鏡檢查提示膜部尿道狹窄。對于尿道狹窄者，在“胃管”插入時有失敗的可能，應(yīng)用此簡易方法拔管需謹(jǐn)慎。因本方法屬于盲視操作，一次操作成功率的高低與術(shù)者的操作熟練程度有關(guān)，但不成功可以連續(xù)操作，因胃管相對比較細(xì)軟，多次操作對尿道也無明顯損傷，拔管前與患者充分溝通后患者均可接受。同期我們對3例留置雙側(cè)雙J管患者應(yīng)用簡易方法拔管，均成功拔除雙側(cè)雙J管，其中1例1次操作同時拔除，另2例2和3次操作先后拔除。該簡易方法取材方便，僅需一個導(dǎo)尿包、一根胃管和一根滑線，費用低，操作簡單，手術(shù)時間短，對尿道和膀胱的刺激較小，而且免除膀胱鏡檢查前繁瑣的調(diào)試準(zhǔn)備時間和檢查后設(shè)備整理、清潔和消毒滅菌的時間，在泌尿外科門診即可進行，也可在無膀胱鏡設(shè)備的基層醫(yī)院進行。

為保證拔管成功，在操作中需要注意以下幾點：①拔管前完善泌尿系KUB或B超檢查，排除雙J管尾端上縮異位；②拔管前囑患者排空膀胱，以免膀胱充盈狀態(tài)下“胃管”和滑線遠離雙J管而不能將其鉤?。虎蹖ⅰ拔腹堋毙D(zhuǎn)2周后拔管時，先牽拉滑線至有阻力感時固定，再牽拉“胃管”至有阻力感時，將滑線和“胃管”一同牽拉出尿道，這樣可以使滑線和“胃管”在膀胱內(nèi)分離并鉤住雙J管尾端，以提高一次操作拔管的成功率。

綜上，應(yīng)用簡易方法拔除雙J管，無需膀胱鏡，操作簡單，費用低廉，并可減少拔管后不適癥狀，具有良好的臨床效果，可以在泌尿外科門診特別是無膀胱鏡設(shè)備的基層醫(yī)院應(yīng)用。