陳世雄 陳勝家 陳 愷 周 建

(江西省九江市第一人民醫(yī)院胸心外科，九江 332000)

位于段支氣管及以上的肺癌稱為中央型肺癌，其外科治療方式是全肺切除術(shù)或支氣管袖式肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。全肺切除手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)患者術(shù)前的肺功能要求高，對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量影響大。支氣管袖式肺葉切除能最大限度地保留肺功能，但手術(shù)技術(shù)難度大，在胸腔鏡下行支氣管袖式肺葉切除較開(kāi)胸手術(shù)難度更大[1]。2018年10月～2022年2月，我科采用單孔胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除治療中央型肺癌11例，其中1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例資料見(jiàn)表1。男9例，女2例。年齡56～73歲，(63.5±5.2)歲?？人钥忍?例(伴痰中帶血3例)，胸悶1例，頭暈1例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位2例。除例8外，10例有長(zhǎng)期吸煙史，吸煙20～50年。胸部CT提示右上肺占位5例(圖1)，左上肺占位3例，左下肺占位3例，均為單發(fā)病灶，直徑2.5～7.2 cm，(4.2±2.1)cm；均為靠近肺門處實(shí)性腫塊。均行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查，鏡下均可見(jiàn)葉支氣管或段支氣管黏膜粗糙或可見(jiàn)新生物，刷檢找到癌細(xì)胞6例，組織學(xué)活檢明確診斷為肺癌5例(鱗癌3例，非小細(xì)胞肺癌2例)。術(shù)前完善胸部增強(qiáng)CT及頭部CT，腹部、腎上腺及鎖骨上淋巴結(jié)彩超，肺功能，心臟彩超，心電圖，骨掃描等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證。

表1 11例單孔胸腔鏡支氣管袖式肺切除臨床資料

單孔胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于肺段支氣管開(kāi)口累及葉支氣管開(kāi)口，或腫瘤位于葉支氣管開(kāi)口；②胸部增強(qiáng)CT未見(jiàn)明顯的肺動(dòng)脈侵犯；③縱隔及肺門無(wú)明顯“門釘”樣淋巴結(jié)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤累及氣管隆突；②胸部CT提示縱隔、肺門可見(jiàn)明顯鈣化腫大的“門釘”樣淋巴結(jié)；③既往患側(cè)有胸膜炎史，可見(jiàn)明顯胸膜增厚。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，術(shù)者及扶鏡助手均站于患者前側(cè)，一助手站于患者背側(cè)。于腋前線第4(或第5)肋間做長(zhǎng)3～4 cm切口進(jìn)胸，放入一次性切口保護(hù)牽開(kāi)器，一次性導(dǎo)尿管對(duì)折成“U”形將胸腔鏡固定于切口的上極(圖2)，切口余下的空間用于操作。游離肺動(dòng)脈各分支及肺靜脈，用Hem-o-lok或一次性腔鏡用直線切割吻合器切割，長(zhǎng)柄尖刀距離病變?nèi)~支氣管開(kāi)口上、下緣0.5～1 cm切開(kāi)一小口，腔鏡剪刀完整切斷主支氣管(圖3)及中間支氣管(或上、下葉支氣管)，用一次性橡膠手套取出標(biāo)本，標(biāo)識(shí)上、下切緣并送快速冰凍病理。等待冰凍病理結(jié)果的過(guò)程中松解下肺韌帶并清掃淋巴結(jié)，右側(cè)常規(guī)清掃第2、4、7、9組淋巴結(jié)，左側(cè)常規(guī)清掃第5、6、7、9組淋巴結(jié)。冰凍病理提示切緣陰性后，用3-0 Prolene線行主支氣管及葉支氣管端端連續(xù)縫合。為防止縫線纏繞，可將縫線的1/2長(zhǎng)度纏繞于小紗布卷上放于胸腔內(nèi)?？p合順序及方法是由遠(yuǎn)到近，先縫后壁，再縫前壁，內(nèi)進(jìn)外出，外進(jìn)內(nèi)出。以右上肺袖式切除為例，先從主支氣管管腔內(nèi)支氣管軟骨部與膜部交界處由內(nèi)向外進(jìn)針，在相對(duì)應(yīng)的中間支氣管由管腔外向內(nèi)進(jìn)針，再由主支氣管由內(nèi)向外進(jìn)針，依次由遠(yuǎn)至近連續(xù)縫合至約管徑一半長(zhǎng)度時(shí)，由主支氣管側(cè)由內(nèi)向外出針(圖4)，不拉緊縫線以便于暴露，取出另一頭縫線，并從中間支氣管由內(nèi)向外進(jìn)針，用電凝鉤代替神經(jīng)拉鉤逐針拉緊縫線對(duì)合支氣管兩端(圖5)，依次由遠(yuǎn)至近縫合支氣管前壁，在打結(jié)前同樣用電凝鉤拉緊前壁縫線，最后打結(jié)(10個(gè)結(jié)以上)(圖6)。胸腔內(nèi)注水，麻醉醫(yī)師吸痰、鼓肺試漏，氣道壓30 cm H2O左右，無(wú)漏氣后，放置胸管引流。

2 結(jié)果

10例完成單孔胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中右上肺袖式切除5例，左上肺袖式切除1例，左上肺袖式切除+左下肺部分切除+左肺動(dòng)脈成形1例，左下肺袖式切除3例，其中6例合并胸腔粘連行胸腔粘連松解術(shù)；1例(例3)左上肺袖式切除術(shù)中因游離尖后段動(dòng)脈時(shí)其根部出血，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，行肺動(dòng)脈成形術(shù)。11例術(shù)中支氣管上、下切緣冰凍病理均為陰性。清掃淋巴結(jié)9～20枚，(13.4±3.2)枚。術(shù)中出血30～500 ml，(168.2±10.5)ml；手術(shù)時(shí)間2.8～4.5 h，(3.3±1.1)h；胸管引流時(shí)間4～7 d,(5.1±1.2)d(胸管拔管指征：復(fù)查胸片提示患側(cè)肺復(fù)張良好，24 h胸管內(nèi)無(wú)漏氣，引流量≤100 ml/d)；術(shù)后住院時(shí)間7～19 d，(12.1±5.2)d。

術(shù)后石蠟病理診斷：鱗狀細(xì)胞癌10例，腺癌1例；病理分期[按國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)(IASLC)第8版TNM分期[1]]Ⅰb期5例(均為pT2aN0M0)，Ⅱb期3例(2例pT3N0M0，1例pT1cN1M0)，Ⅲa期3例(分別為pT4N0M0、pT2aN2M0、pT4N1M0各1例)。

6例Ⅱb期及以上患者中，2例給予4次吉西他濱+卡鉑方案化療；1例拒絕化療，給予輔助放療；1例腺癌患者基因檢測(cè)有突變基因，術(shù)后口服靶向藥吉非替尼；1例術(shù)后1個(gè)月，還未開(kāi)始化療；1例拒絕化療、放療。1例術(shù)后1個(gè)月因肺炎再次入院，抗感染治愈。術(shù)后前2年每6個(gè)月復(fù)查一次，3年后每年復(fù)查一次，包括胸部CT、腹部CT或B超。11例門診或電話隨訪1個(gè)月～3年，中位數(shù)23個(gè)月，無(wú)失訪，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。1例術(shù)后18個(gè)月腦出血死亡。

3 討論

中央型肺癌指位于段支氣管及以上的肺癌，以鱗狀細(xì)胞和小細(xì)胞癌多見(jiàn)；周圍型肺癌指位于段支氣管以遠(yuǎn)的肺癌，以腺癌多見(jiàn)。吸煙是肺癌的高危因素，本組11例中央型肺癌中10例為鱗狀細(xì)胞癌，10例有長(zhǎng)期吸煙史。按IASLC第8版TNM分期[1]及2020年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)原發(fā)性肺癌診療指南[2]，對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，如果無(wú)手術(shù)禁忌證，主張以手術(shù)為主的綜合治療。對(duì)于中央型肺癌，傳統(tǒng)的外科治療方式是開(kāi)胸行全肺切除或袖式肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。全肺切除手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)患者的身體狀況及肺功能的要求較高，術(shù)后生活質(zhì)量下降，一旦出現(xiàn)肺部感染，往往是致命性的。支氣管袖式肺葉切除是將病變肺葉袖式切除后將主支氣管與殘余肺葉支氣管進(jìn)行吻合，能最大程度地保留肺功能，但對(duì)操作技術(shù)要求高。隨著高清腔鏡設(shè)備、微創(chuàng)手術(shù)器械、一次性腔鏡用吻合器及能量器械的問(wèn)世和改進(jìn)，胸腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肺部手術(shù)中，效果并不比開(kāi)放手術(shù)差[3,4]。胸腔鏡手術(shù)多采用三孔、兩孔操作，單孔胸腔鏡手術(shù)因?yàn)橹挥幸粋€(gè)切口，腔鏡和操作器械均由此切口進(jìn)入，空間狹小，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)及多孔胸腔鏡手術(shù)，技術(shù)難度更高，合理的病例選擇及術(shù)前規(guī)劃相當(dāng)重要[5]。

總結(jié)本組11例單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)資料，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①病例選擇，要求術(shù)前胸部平掃及增強(qiáng)CT提示腫瘤位于葉支氣管以內(nèi)且肺動(dòng)脈未見(jiàn)明顯侵犯，縱隔及肺門無(wú)明顯“門釘”樣淋巴結(jié)[6]。②術(shù)前可以在專業(yè)的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站找出類似的手術(shù)視頻進(jìn)行觀摩和借鑒。單孔胸腔鏡手術(shù)視角與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相同[7]，但由于切口小，所有器械及腔鏡均由此切口進(jìn)出，容易出現(xiàn)器械“打架”現(xiàn)象，所以合理布局相當(dāng)重要。我們一般將胸腔鏡放置于切口的上極，并用一次性導(dǎo)尿管對(duì)折成“U”形進(jìn)行固定，其他操作器械在切口下方進(jìn)出。③手術(shù)器械我們一般選擇前方呈弧形的吸引器及雙關(guān)節(jié)的腔鏡用血管鉗、卵圓鉗，能量器械一般選擇超聲刀，既能用于分離、切割，又能用于止血。④針對(duì)右上肺或左上肺的袖式切除，為了便于暴露主支氣管，便于縫合，可以將奇靜脈或肺動(dòng)脈套線牽拉后固定于胸壁(圖5)[8]。⑤與常規(guī)肺癌手術(shù)順序不同，單孔胸腔鏡袖式肺葉切除在行支氣管吻合之前先松解下肺韌帶并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，以避免支氣管吻合好后再清掃淋巴結(jié)時(shí)對(duì)吻合口的牽拉[9]。⑥在進(jìn)行支氣管吻合之前，對(duì)周圍的手術(shù)創(chuàng)面止血應(yīng)徹底，防止進(jìn)行支氣管吻合時(shí)從支氣管斷端流入同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)，并于手術(shù)結(jié)束后氣管插管拔管前督促麻醉醫(yī)師吸痰，以防止術(shù)后肺不張、肺實(shí)變[10]。⑦支氣管端端吻合是單孔胸腔鏡下袖式肺葉切除的最核心的部分，縫線纏繞打結(jié)一直困擾著術(shù)者。為防止縫線纏繞，我們先將縫線一端的1/2長(zhǎng)度纏繞于小紗布卷上并放于胸腔內(nèi)[11]，用電凝鉤代替神經(jīng)拉鉤拉緊縫線[12]。⑧如需要吻合的兩斷端支氣管管徑不一致，可采用“縮縫法”以使兩端均勻?qū)蟍13]。⑨腔鏡下打結(jié)也是關(guān)鍵的一步。結(jié)沒(méi)打緊導(dǎo)致吻合口漏氣，以致前面的手術(shù)操作都前功盡棄。我們的體會(huì)是，打結(jié)時(shí)最前面的3個(gè)結(jié)是同方向的結(jié)，后面再打方結(jié)，要求打10個(gè)結(jié)以上。⑩文獻(xiàn)報(bào)道用同側(cè)帶蒂心包脂防墊、帶蒂胸膜、大網(wǎng)膜包繞吻合口，以防止吻合口漏[14,15]。本組11例吻合口未用自體組織包繞，術(shù)后未出現(xiàn)吻合漏。翟春波等[16]報(bào)道術(shù)后使用甲潑尼龍有助于減少吻合口水腫。但術(shù)后使用激素有影響吻合口愈合并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組術(shù)后未常規(guī)使用激素。如果術(shù)中操作困難，吻合不確切，淋巴結(jié)清掃不徹底，或出現(xiàn)大出血，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。本組1例左上肺袖式切除在游離左上肺尖后段動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)大出血，胸腔鏡下止血困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸并在肺動(dòng)脈阻斷下行肺動(dòng)脈成形術(shù)。

綜上所述，單孔胸腔鏡下行袖式肺葉切除是可行且安全的，近期效果良好，但本組病例數(shù)少，遠(yuǎn)期效果還有待于增加病例并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。